吳爾珍 王帥 張娟 肖衛(wèi)東 楊樺 邱遠

醫(yī)學是一門終生學習的課程，而醫(yī)學進修作為繼續(xù)教育的重要組成部分，為醫(yī)學生提供新知識，開闊其視野，獲得新技能，提高其綜合素質(zhì)[1]。同時，醫(yī)學進修也提高進修生基層衛(wèi)生服務的能力，有效緩解基層衛(wèi)生服務的薄弱問題。醫(yī)學進修作為醫(yī)學人才成長的重要的途徑，是推動我國醫(yī)學發(fā)展的重要組成力量[2]。筆者所在單位每年承擔近300人的進修生培訓任務，為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)了大量的專業(yè)人才。目前大多數(shù)進修生所在醫(yī)院的普通外科患者術后康復較慢，住院時間較長，加重了患者的經(jīng)濟負擔。快速康復外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是將圍手術期有循證醫(yī)學證據(jù)的措施整合在一起，為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施[3]。筆者所在單位已率先將該理念運用于臨床多年，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效。在全國醫(yī)改的大趨勢下，將該理念灌輸?shù)綇V大進修生中可以惠及更多的患者。筆者在此文中，著重討論將快速康復外科理念運用于醫(yī)學進修生實踐經(jīng)驗及體會思考。

1 FTS的概念及其臨床應用實踐

FTS是在20世紀90年代末由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet首次提出的現(xiàn)代外科理念[4]，是指在循證醫(yī)學基礎上利用現(xiàn)有的手段將圍手術期各種常規(guī)措施加以優(yōu)化和組合而形成的一系列治療措施，可有效緩解手術應激反應和并發(fā)癥，促進手術康復，縮短住院時間，減少患者的住院費用，明顯減輕患者的心理和生理負擔。近年來大量臨床研究表明，F(xiàn)TS的目的主要是以患者為中心，運用外科學、麻醉學、營養(yǎng)學、護理學、康復學及心理學等多學科合作的醫(yī)療模式，最大幅度的降低患者并發(fā)癥率和死亡率，促進患者器官功能的恢復，改善患者的預后，增加患者的滿意度。我國FTS的先驅——黎介壽院士等人甚至提出，F(xiàn)TS就是一種優(yōu)化的臨床路徑，得到了廣泛認可和運用[5]。

2005年，由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會提出了統(tǒng)一規(guī)范的ERAS方案。FTS引入我國最早可追溯到2007年。在FTS提出后的這十余年中，國內(nèi)外圍繞這一概念進行了大量實踐，在許多外科中已成功運用，其中以FTS在結直腸切除患者中的運用最為成功和經(jīng)典。由于近年來我國大腸癌發(fā)病率逐年升高，且已成為教學醫(yī)院普通外科的一大病種，將該理念成熟運用也就顯得更加有意義[6]。我科在全國范圍內(nèi)率先將該理念運用于臨床實踐，從2016年初開始，已有2個醫(yī)療組先后運用FTS路徑完成結直腸患者診治150余例，并開辦了FTS培訓班，將FTS指導臨床實踐積累了豐富的經(jīng)驗。

2 FTS理念應用于普通外科的具體措施

大量研究表明，術后康復不僅僅取決于外科醫(yī)生的手術過程，更重要在于對圍手術期生理病理變化引起應激反應和延遲術后康復危險因素的控制，多數(shù)術后器官功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生均與圍手術期導致的應激或內(nèi)環(huán)境紊亂有關。FTS主要內(nèi)容是術前、術中、術后所采取的一種綜合措施，通過多模式控制圍手術期患者的病理生理變化，減少患者的應激反應，改善患者的預后，總體上提高臨床療效[7]。FTS臨床措施包括[4，8]：（1）術前教育：研究表明約80.7%患者圍手術期出現(xiàn)焦慮，68%的患者出現(xiàn)抑郁，而有效的患者術前教育包括熟悉病區(qū)環(huán)境、了解手術方式、積極配合術前、術中、術后的各項準備，可有效緩解患者緊張的情緒和心理壓力，以最好的狀態(tài)接受手術，從而加速患者康復；（2）術前準備：FTS不再實行機械灌腸或口服瀉劑腸道準備，也不再提倡術前長時間禁食、禁飲，可術前2小時口服碳水化合物飲品，避免電解質(zhì)紊亂，減少胰島素的抵抗，抑制術后的分解代謝，降低術后腸道吻合口瘺發(fā)生率；（3）優(yōu)化手術麻醉：多采用硬膜外麻醉，可有效控制術后腸麻痹的發(fā)生，減少惡心嘔吐的發(fā)生，加快腸道功能恢復；（4）術中、術后保溫，可減少術中出血、術后感染的幾率；（5）FTS提倡多種微創(chuàng)手段相結合，包括腔鏡技術、微小手術切口等，可減輕炎性反應，加速患者術后康復；（6）術后充分止痛：是FTS的重要環(huán)節(jié)，同時也是早期下床活動和恢復腸功能的基礎；（7）合理選擇使用鼻導管、引流管、導尿管等導管，可降低患者的心理障礙，增加患者的舒適度；（8）術后早期鼓勵患者盡早恢復正常飲食和下床活動，減少雙下肢靜脈血栓形成及肺炎等并發(fā)癥地發(fā)生；（9）限制術后補液量，避免降低血漿晶體滲透壓，可促進胃功能恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量；（10）出院標準：患者術后疼痛控制良好，體溫正常，胃腸功能恢復，可自由活動，同意出院，此外定期隨訪患者，可使患者早期出院，減輕患者的經(jīng)濟負擔?？v觀上述措施，F(xiàn)TS各項措施除微創(chuàng)技術與手術直接相關外，并無任何新術式、新儀器、新技術。顯然，F(xiàn)TS的良好效果得益于這種全新的圍手術期管理理念，這有別于以往任何一項新技術。綜合現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，踐行FTS理念可加快患者康復速度、縮短住院日、降低治療費用。

3 普通外科進修生引入FTS理念的必要性

FTS運用于結直腸外科在國內(nèi)外已基本達成共識。FTS的“快速”指的是快速康復的最終結局，這種快速康復應該是生理、心理及社會適應能力多方面的快速“康復”[9]。這與近年來興起的“損傷控制”理念和“微創(chuàng)外科”理念不謀而合。因此，F(xiàn)TS減輕手術創(chuàng)傷應激、最大限度降低對患者內(nèi)環(huán)境擾動、促進快速康復的理念體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學模式宗旨，符合我國醫(yī)療資源相對緊缺的國情，順應了外科發(fā)展的方向和潮流。由于FTS策略的許多要點與傳統(tǒng)教科書推薦意見并不完全相同，比如術前不常規(guī)做機械性腸道準備，術前禁食時間從12 h 縮短到6 h，術后早期進食和下床活動等這些圍手術期的改進措施教科書上沒有推薦。進修生來自各地區(qū)不同級別的基層醫(yī)院，進修前各自從事的專科不同，且多數(shù)進修生進修前已工作一段時間，掌握了部分傳統(tǒng)的治療觀念。這種傳統(tǒng)的教科書觀念無法達到縮短住院時間、降低醫(yī)療費用的目的，因此醫(yī)院患者周轉較慢，無法提高患者的就醫(yī)效率。為造福更多的患者，向進修生引入FTS理念勢在必行。此外，我們還需注意的是，這些進修生多數(shù)較年輕，接受新生事物的能力較強，多數(shù)能夠與時俱進、終身學習，通過展示FTS治療的優(yōu)勢，將FTS理念帶給具有一定臨床經(jīng)驗的進修生，不但可以使進修生接受新知識，更好的服務臨床，同時，也使進修生提升崗位適應能力和社會競爭力，從切實提高進修生的醫(yī)療水平，更好地為基層醫(yī)院服務，總體上提高國家的醫(yī)療水平[10]。

4 快速康復外科理念運用于進修生的措施

隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務有了更高的要求，各級醫(yī)院對專業(yè)人才的培養(yǎng)力度和需求明顯增大，而醫(yī)學進修作為醫(yī)務人員獲取新知識、新技能的學習模式，為各級醫(yī)院提高自身水平提供一種路徑。在大量臨床實踐觀察中，利用FTS技術可減輕普通外科患者術后疼痛、提高患者術后滿意度、縮短患者康復時間，極大滿足患者實際需求[11]。進修生在我科學習并掌握FTS理念后，既是順應了國家的號召，能夠為基層提供新知識、新技能，擴展新業(yè)務提供基礎，更好的帶領醫(yī)院發(fā)展，也增加患者對自己的信任，得到患者的認同，更好的開展醫(yī)療工作，在臨床工作中，不斷提高自身能力。但我院進修生由于來自的區(qū)域不同，水平層次不齊，自身思想的根深蒂固，各自的學習目的不同，以及FTS新理念自身的特點，為了更好的在進修人員中普及FTS理念，提出以下措施[12]：（1）問題式探討FTS理念：FTS目前在我國處于起步階段，諸多方面需要進一步完善，進修生在我科進修過程中，在發(fā)現(xiàn)FTS實施中問題后，利用三級查房制度，進行小組內(nèi)討論，進一步完善FTS的實施；（2）綜合學科會診模式：FTS的實現(xiàn)依賴多學科合作，進修生在臨床工作中，可在患者術前與相關科室進行會診討論圍手術期FTS實施方案，進一步讓進修人員體會FTS與以往手術的差異，更深刻掌握FTS的核心；（3）加強進修生對FTS的重視：臨床實踐是進修生獲得新知識的重要途徑，進修人員在我科成立的專項FTS組內(nèi)，通過利用FTS技術管理患者，明顯縮短患者的住院時間，體會FTS技術帶來的經(jīng)濟效益，F(xiàn)TS技術帶來的實際臨床意義；（4）培養(yǎng)進修生FTS的臨床思維：大多進修人員來我院目的在于提高自身知識水平，學習新技術。FTS的實施沒有固定模式，一切減輕手術應激的措施都可運用于FTS中，進修生結合理論知識，科室每周FTS的學術交流，加強對FTS的認識，建立FTS技術實施的框架，在臨床實踐過程，針對不同的患者，形成一套自己行之有效的FTS實施措施；（5）拓展進修生的知識面：如腹腔鏡在普通外科成熟的運用，F(xiàn)TS在胃腸道的成功運用，兩者結合，可不斷完善和發(fā)展FTS，同時進修人員可在FTS的實施過程中，創(chuàng)新發(fā)展FTS，更好的引領普通外科的發(fā)展；上述措施不僅可以使FTS逐漸得到普及，同時也可以充分調(diào)動進修生的工作和學習的積極性，增強進修生多學科合作意識，提高進修人員的臨床實踐技能和理論知識水平、自主學習能力，活躍進修生的思維，回到基層醫(yī)院，能提供更好的醫(yī)療服務，實現(xiàn)自身價值[13]。

5 結語

當今醫(yī)學模式由單純的醫(yī)學模式轉向生理-心理-社會模式，F(xiàn)TS遵循“以患者為中心、以循征為依據(jù)、以微創(chuàng)為方向”的外科理念，目前成為外科發(fā)展的方向，尤以普通外科最為成熟，可減少患者并發(fā)癥、縮短住院時間、減少再住院率[9-10]。進修生在我科進修過程中，運用上述措施掌握FTS，更好的利用社會醫(yī)療資源，這順應醫(yī)學發(fā)展趨勢，滿足社會需求，使FTS具有了更大的現(xiàn)實意義。同時，進修生在日益競爭激烈的醫(yī)療行業(yè)更具自身獨特的優(yōu)勢。