廖柳鳳 吳瓊 李艷

我院是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，一直承擔(dān)著高校實(shí)習(xí)生的教學(xué)任務(wù)。校院合作培養(yǎng)藥學(xué)本科生是一種創(chuàng)新型的藥學(xué)教學(xué)模式，通過(guò)高校與醫(yī)院合作，讓醫(yī)院參與到臨床藥學(xué)教學(xué)中，充分發(fā)揮醫(yī)院在實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，與高等醫(yī)藥院校理論教學(xué)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)院藥學(xué)人才[1]。臨床藥學(xué)是目前醫(yī)院藥學(xué)重點(diǎn)發(fā)展方向[2]。從2007年開(kāi)始，衛(wèi)生部推行醫(yī)院開(kāi)展臨床藥師制的試點(diǎn)工作，近年來(lái)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)是藥師走進(jìn)臨床，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù),臨床藥學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)和帶教顯得越來(lái)越重要[3]。臨床藥師作為教師，跟高校教師相比，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)明顯不足[4]，且日常工作繁重，能夠在實(shí)際工作中順利完成高質(zhì)量的教學(xué)工作也是帶教藥師迫切需要解決的問(wèn)題。目前臨床藥學(xué)會(huì)診是臨床藥學(xué)的核心工作，也是我們臨床藥師專業(yè)價(jià)值體現(xiàn)之一。現(xiàn)根據(jù)實(shí)際工作模式，以日常的臨床會(huì)診為帶教的切入點(diǎn)，以鍛煉藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生的藥物治療臨床思維和解決實(shí)際用藥問(wèn)題能力為目標(biāo)，探討臨床藥師在臨床藥學(xué)實(shí)踐的帶教方法和模式。

1 教學(xué)前準(zhǔn)備

1.1 組建臨床藥學(xué)帶教小組

按照臨床治療小組的組成模式以及科室人員情況，組建臨床藥學(xué)帶教小組。小組成員由1名副主任，1名主管，以及2～3名實(shí)習(xí)生組成；目前組建了4個(gè)臨床藥師小組，每組4～5人。

1.2 教學(xué)大綱的擬定

系統(tǒng)詳細(xì)的培訓(xùn)方案是保證高質(zhì)量完成培訓(xùn)任務(wù)的前提，能使臨床教學(xué)更加規(guī)范化，同時(shí)也更具操作性[5]。全面的培訓(xùn)方案及相關(guān)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由教學(xué)秘書(shū)及臨床藥學(xué)帶教小組中的主管藥師共同擬定，具體會(huì)診帶教的教學(xué)大綱由副主任藥師指導(dǎo)，主管藥師擬定，會(huì)診前分發(fā)給實(shí)習(xí)生，讓他們提前熟悉相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。如“1例心肌梗死、肺部感染伴鼻飼飲食的老年患者，伴發(fā)疾病冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)、2型糖尿病。會(huì)診目的：用藥指導(dǎo)，抗感染方案以及營(yíng)養(yǎng)支持方案設(shè)定”。教學(xué)提綱：教學(xué)內(nèi)容：藥學(xué)問(wèn)診，跟主管醫(yī)生溝通病情，跟護(hù)理人員了解患者服藥情況以及飲食、大小便情況；拓展內(nèi)容：通過(guò)查找文獻(xiàn)證實(shí)藥物相互作用，鼻飼藥物的要求等。教學(xué)方式：案例教學(xué)，講解式、啟發(fā)式、討論式相結(jié)合。

2 教學(xué)的開(kāi)展

2.1 臨床前教學(xué)

首先是會(huì)診案例的篩選，每天需要會(huì)診的案例很多，由于會(huì)診有時(shí)限性，急會(huì)診不能超過(guò)半小時(shí)回復(fù)，因此一般選擇普通會(huì)診，且比較有本專業(yè)代表意義的，一般存在1～2個(gè)討論點(diǎn)，一天最多安排2例會(huì)診案例。然后讓實(shí)習(xí)生根據(jù)選擇好的案例，通過(guò)查詢醫(yī)院信息系統(tǒng)，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培訓(xùn)學(xué)生對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)的操作能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)提取有用的病例信息。學(xué)生完成后，可以通過(guò)簡(jiǎn)要復(fù)述病史的方式進(jìn)行考核、評(píng)估學(xué)生對(duì)病情的掌握情況。最后，通過(guò)查閱一些工具書(shū)或者指南對(duì)患者目前使用的一些藥物和治療方式進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備。

2.2 臨床教學(xué)

這是教學(xué)中的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。先由實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，包括現(xiàn)病史、既往史、伴發(fā)疾病及用藥具體情況，藥物、食物過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史等。以上面案例為例，重點(diǎn)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史以及伴發(fā)疾病（冠狀動(dòng)脈支架植入后、Ⅱ型糖尿?。┑挠盟幰约翱刂魄闆r。對(duì)于實(shí)習(xí)生問(wèn)診過(guò)程可能存在的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或者信息挖掘不夠、收集不全情況，帶教老師采取引導(dǎo)式和啟發(fā)式教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生順利完成。問(wèn)診完成后，由副主任藥師針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行分析以及藥物治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解，如患者入院后診斷為肺部感染，誘因、發(fā)病場(chǎng)所、患者自身狀態(tài)、可能的病原菌、細(xì)菌耐藥情況，進(jìn)食困難，有無(wú)存在嗆咳，相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及檢測(cè)要關(guān)注哪些；患者目前是管飼狀態(tài)，每天喂養(yǎng)量是多少，需要關(guān)注患者哪些主訴和體征；目前患者服用阿司匹林腸溶片、雷貝拉唑腸溶片，這些用藥目的是什么，吞咽困難，如何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管醫(yī)生溝通，主要由帶教臨床藥師進(jìn)行溝通，了解醫(yī)生會(huì)診主要目的，需要哪些藥學(xué)支持；對(duì)于目前的治療方案考慮的初衷以及用藥期間患者的病情變化等等。讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握與醫(yī)生溝通的基本禮儀和技巧，讓學(xué)生感受到臨床藥師是臨床診療中的一員，對(duì)自己的專業(yè)充滿自信。此外，部分會(huì)診病例還需要跟管床護(hù)士溝通，如上面案例，患者管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP），出現(xiàn)腹瀉，需要跟護(hù)士人員了解管飼具體方式，每次用量，腹瀉次數(shù)及性質(zhì)，再次確認(rèn)口服藥的給藥方式等。

2.3 臨床后教學(xué)

按照臨床藥師的會(huì)診流程，最后是綜合以上獲取的信息，擬出會(huì)診的意見(jiàn)和建議。對(duì)于教學(xué)環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)，就是考核的環(huán)節(jié)。要求每個(gè)實(shí)習(xí)生根據(jù)自己獲取的信息及自己的專業(yè)知識(shí)，寫(xiě)出自己的會(huì)診單，并說(shuō)明所給方案的理由和依據(jù)，再由帶教主管藥師點(diǎn)評(píng)，最后由帶教副主任藥師對(duì)本次會(huì)診過(guò)程知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題、存在不足需要改進(jìn)的地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。當(dāng)然，每次會(huì)診案例教學(xué)應(yīng)有知識(shí)拓展和延伸作業(yè)，作業(yè)范疇是對(duì)所會(huì)診的案例相關(guān)的臨床或者藥學(xué)知識(shí)的研究進(jìn)展或者藥物相互作用，潛在的不良反應(yīng)等進(jìn)行最新指南或者文獻(xiàn)查閱。主要采用問(wèn)題教學(xué)法（problem based learning，PBL），PBL是目前臨床帶教教學(xué)中采用較多的一種方法[6-7]，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及創(chuàng)新能力。如以上案例，提出的問(wèn)題：（1）患者住院期間聯(lián)合使用亞胺培南西司他丁鈉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑（SP）、阿司匹林腸溶片（鼻飼）、雷貝拉唑腸溶片（鼻飼），出現(xiàn)腹瀉，腹瀉原因？是否跟用藥相關(guān)？關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的是哪種藥物？該采取怎樣應(yīng)對(duì)措施等。（2）患者吞咽困難，對(duì)于腸溶劑型藥物是否可以鼻飼給藥？研碎后對(duì)藥物的療效及不良反應(yīng)有何影響？（3）對(duì)于這類患者，使用營(yíng)養(yǎng)支持之間該如何進(jìn)行血糖管理等等。由主管藥師擬定相應(yīng)的問(wèn)題，讓學(xué)生基于所提出的問(wèn)題，通過(guò)查找相關(guān)資料，最后得出一個(gè)比較確切的結(jié)論，最后在科室學(xué)習(xí)會(huì)議上進(jìn)行簡(jiǎn)要學(xué)習(xí)匯報(bào)。

對(duì)于每一例會(huì)診的案例，帶教的主管藥師和實(shí)習(xí)生必須進(jìn)行隨訪，進(jìn)行重點(diǎn)用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)跟蹤患者治療的轉(zhuǎn)歸。對(duì)于新出現(xiàn)的用藥問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)藥師匯報(bào)，并給臨床提供藥學(xué)支持，給患者及其家屬進(jìn)行合理用藥教育等。對(duì)于比較有啟發(fā)意義和符合教學(xué)目的的案例，由學(xué)生寫(xiě)出教學(xué)藥歷。

對(duì)于會(huì)診過(guò)程的每一個(gè)項(xiàng)目，都設(shè)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如臨床藥學(xué)問(wèn)診考核規(guī)范、會(huì)診書(shū)寫(xiě)規(guī)范、文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)規(guī)范、隨訪記錄規(guī)范等，通過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)生在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)形成自己規(guī)范的工作作風(fēng)，同時(shí)有完整的實(shí)習(xí)記錄。

3 教學(xué)難點(diǎn)

對(duì)于會(huì)診案例教學(xué)初期，帶教老師需要花費(fèi)大量的時(shí)間去給學(xué)生指導(dǎo)和講解。對(duì)于工作繁重，或者日會(huì)診量較多的臨床藥師確實(shí)增加了很多負(fù)擔(dān)，需要帶教老師有高度責(zé)任心和對(duì)教學(xué)工作有高度熱情。此外，對(duì)帶教藥師專業(yè)素養(yǎng)要求高，需要選擇綜合能力較強(qiáng)的副主任及以上的臨床藥師擔(dān)任教學(xué)小組的組長(zhǎng)。對(duì)于實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，前期壓力較大，缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)可能導(dǎo)致他們的不自信和過(guò)渡焦慮。此時(shí)，帶教老師要以鼓勵(lì)教學(xué)為主，由淺入深。主管藥師，多與學(xué)生溝通，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的可能存在的困難及疑惑，及時(shí)疏導(dǎo)。

4 教學(xué)小結(jié)

以會(huì)診為基點(diǎn)的臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教模式，是案例教學(xué)法的集中體現(xiàn)。案例教學(xué)法[8]是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選用典型案例，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，運(yùn)用多種方式啟發(fā)學(xué)生。此種帶教模式正是結(jié)合臨床藥師工作中的實(shí)際典型案例，以實(shí)習(xí)生為主體，運(yùn)用多種方式啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床藥學(xué)帶教，每一次會(huì)診案例的教學(xué)過(guò)程，基本囊括了藥學(xué)問(wèn)診、醫(yī)護(hù)溝通、個(gè)體化用藥方案設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)資料搜集、總結(jié)匯報(bào)、患者隨訪、用藥監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)以及藥歷書(shū)寫(xiě)等內(nèi)容。在臨床后教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的拓展和延伸，主要采用了PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生主觀學(xué)習(xí)為主，帶教老師引導(dǎo)為輔的教學(xué)模式[9]，此種模式的核心是以問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)為射線的一種學(xué)習(xí)方法，具有開(kāi)放性、廣泛性、系統(tǒng)性和探索性，十分適合在臨床藥學(xué)實(shí)踐中使用[10]。

在教學(xué)方法中，以案例教學(xué)為主線，綜合運(yùn)用了傳統(tǒng)的講解式、新穎的PBL教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)等。在教學(xué)氛圍中以鼓勵(lì)和引導(dǎo)為主，讓實(shí)習(xí)生在輕松、愉悅的環(huán)境中學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)。

通過(guò)半年的會(huì)診案例教學(xué)，實(shí)習(xí)生熟練地掌握了臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)的相關(guān)內(nèi)容，能夠著手處理一些簡(jiǎn)單的相應(yīng)專業(yè)的藥學(xué)會(huì)診，更好地參與到患者的臨床治療中；后期的隨訪、用藥監(jiān)護(hù)，用藥教育等，實(shí)習(xí)生能夠很好地將自己在學(xué)校所學(xué)的專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，到達(dá)學(xué)以致用的目的；通過(guò)查閱相關(guān)資料加深了對(duì)藥物知識(shí)的理解和知識(shí)的拓展，讓實(shí)習(xí)生意識(shí)到知識(shí)的日新月異，學(xué)習(xí)的永無(wú)止境，同時(shí)也讓學(xué)生掌握了依托高度發(fā)達(dá)的信息系統(tǒng)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。我國(guó)開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)的高等院校以及能提供繼續(xù)教育的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)基地普遍存在地域分布不均衡，臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式不統(tǒng)一[11]，對(duì)于我國(guó)西部地區(qū)來(lái)說(shuō)臨床藥學(xué)生的臨床藥學(xué)實(shí)踐培養(yǎng)任務(wù)還很艱巨。很多教學(xué)單位，積極探索臨床藥學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生帶教工作模式，如王勝峰等[12]根據(jù)自己教學(xué)基地的情況提出了LBL-PBL- CBL多元化教學(xué)模式。而我院采用的以會(huì)診為基點(diǎn)的帶教模式，通過(guò)2年實(shí)踐，已培養(yǎng)了2批五年制的臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生9名，4批四年制的藥學(xué)本科生20多名。對(duì)于參加過(guò)培訓(xùn)的實(shí)習(xí)生，到新的工作崗位，基本能快速適應(yīng)臨床藥師的工作。在教學(xué)過(guò)程中，臨床藥師對(duì)教學(xué)大綱的設(shè)置，會(huì)診案例的挑選，多種教學(xué)方法的學(xué)習(xí)和實(shí)踐、以及各階段考核規(guī)范的設(shè)計(jì)，大大提高了臨床藥師的教學(xué)水平，積累了寶貴的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也促進(jìn)了藥學(xué)部教學(xué)體系的完善。