李維卿 陳軍 朱青子 何金 劉惠敏 馬小梅 王良哲 李一明

病理學是通過研究患病機體體內器官、組織、細胞超微結構乃至生物化學和分子結構變化[1]，揭示疾病本質的醫(yī)學橋梁課程[2]，也是一門形態(tài)學，實習課在其教學中占有重要的地位。利用好病理實習課可以使學生由理論聯(lián)系實踐，既能加深對理論的理解又能提高臨床判斷力[3]。然而，病理學知識涵蓋廣，內容抽象，學習難度較大，傳統(tǒng)方式的教學方法難以使學生對病理學產(chǎn)生學習興趣，產(chǎn)生厭學的情緒。八年制醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有較強的自學能力、獨立分析和解決問題的能力，較強的醫(yī)療實踐能力和獨立從事與醫(yī)學科學相關的研究能力的具有臨床醫(yī)學博士水平的高層次復合型人才[4]。根據(jù)上述培養(yǎng)目標，依據(jù)病理學教學的特點，我院病理教研室通過不斷嘗試和改革，將團隊為基礎的學習（team-based learning）、 案例為基礎的學習（case-based learning）和以問題為中心的學習（prblem-based learning）教學法三者融合應用到實踐性很強的病理實習課中，有效提升了八年制醫(yī)學學員的基礎理論知識，技能和終身學習能力，激發(fā)學生的學習興趣、臨床思維能力和科研興趣，提高學生的綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)，取得了良好的教學效果。

1 TBL、CBL與PBL各自的特點

以團隊為基礎的學習（team-based learning，TBL）的教學模式是由美國Oklahoma大學Michaelsen教授于70年代創(chuàng)立[5]，與傳統(tǒng)以授課為基礎的學習有著明顯的不同，TBL不再以教學為主體，而是以學生為中心，是一種以團隊為基礎，提倡學生自主學習，著重提高學生分析和解決問題的能力，更好地激發(fā)學生的學習潛能，將學生培養(yǎng)成終身學習者為目標的新型教學模式，這種教學模式，尤其適合進行分組的病理實習課。

以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）是一種通過模擬或者重現(xiàn)現(xiàn)實生活中的一些場景，讓學生把自己納入案例場景，通過討論和研究進行的一種教學方法[6]。這種方法主要是通過分析、比較使學生拓寬自己的視野，從而豐富自己的知識，以案例中的人和事，認真的分析各種數(shù)據(jù)和各種錯綜復雜的因素，讓學生利用所學的知識進行診斷和決策，提出解決問題的方法，從而提高學生分析問題和解決問題的能力。

以問題為中心的學習（prblem-based learning，PBL） 是1969年由美國神經(jīng)病學教授（Howard Barvows）以信息加工心理學和認識心理學為基礎，根據(jù)建構主義的“情境”“協(xié)作”“會話”和“意義建構”學習環(huán)境的四大要素創(chuàng)立的教學模式[7]。通過學習與合作，解決真實性問題，來學習隱含問題背后的科學問題，激發(fā)學生對未知事物的探究心理，培養(yǎng)自主學習的能力，提高解決問題的技能。

TBL、CBL與PBL在傳統(tǒng)教學中各有優(yōu)缺點，例如TBL強調團隊合作，但是如果團隊中的某些成員能力較強，則不能保證所有成員均能參與，則有可能變?yōu)楸粍拥膱?zhí)行者，這和傳統(tǒng)意義上的被動接收式授課相比差別不大；而CBL強調案例教學，但是病理課授課一般安排在整個臨床學習的基礎課階段，該階段限于學生的知識有限，則臨床聯(lián)系意識不強；PBL偏重于問題解決。因此，基于三種教學法的利弊，融合三種教學法的學習模式則更為有效，有利于提升學生的主觀能動性和全面理解能力。

2 TBL、CBL與PBL聯(lián)合教學法在臨床八年制學生病理實習課中的探索

2.1 病理學實習課中的特點

病理學主要是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化及過程，是以形態(tài)學為基礎，通過病變大體標本和細微結構的觀察認識，掌握疾病的本質及發(fā)生規(guī)模對許多疾病的病理特點的觀察、掌握，要從宏觀和微觀的角度同時的觀察大體標本和顯微境下的特點，因此，病理學是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的紐帶[2]。

病理學實習課是對病理理論課的有益補充，對幫助學生掌握病理學知識，培養(yǎng)他們學習主動性和實踐能力起著重要作用，在病理實習課中大量的引入相關臨床醫(yī)學知識，比理論課更適合激發(fā)學生求知欲和臨床思維能力。

病理學實習課具有很強的實踐性，我校病理實驗室配備Lecia多頭顯微鏡以及多媒體顯微鏡互動系統(tǒng)，設置8～10人學習小組，通過實驗的精心布局和學生人數(shù)的安排，并采取靈活多樣的教學方式，使學生不僅可以很直觀形象觀察切片和標本，還可以觀察數(shù)字切片，更好的掌握學習內容。

2.2 TBL、CBL與PBL融合教學法在病理實習課中的探索

如何有效地利用融合教學法，更好地激發(fā)學生的學習潛能，我們將TBL、CBL、PBL應用到實踐性很強的病理實習課中。目的是通過TBL、CBL與PBL融合教學方法，提高學生自主學習，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，注重引導學生靈活運用病理學知識去觀察臨床現(xiàn)象，培養(yǎng)學生科學的邏輯分析能力。適時的引入相關臨床知識，使枯燥無味的形態(tài)學，變得生動有趣。TBL CBL 與PBL融合教學法應用病理實習課，可以充分發(fā)揮三種教學法的優(yōu)勢。

準備階段：首先老師要精心策劃、安排和設計，充分展現(xiàn)課堂的趣味性和藝術性，并依學生的學習能力和特點，保證每一課都有思維活躍、業(yè)務知識扎實的同學發(fā)揮領隊的作用，精心的選擇病例，并對病例分析中的關鍵環(huán)節(jié)設置問題，提前提供給學生，布置學生查閱相關的學習資料，以及臨床病理的現(xiàn)象，使學生提前預習，盡早的進入角色，而老師更應查閱有關領域的文獻及新展，掌握其最前沿的動態(tài)，以便把控補課的方向。

實施階段：教師在實習課教學開始階段，要通過適時的引導，啟發(fā)學生充分開動腦筋，正確的進行思考，激發(fā)學生的興趣和求知欲，調動學生的積極性，主要分為七個步驟[2]：（1）明確（Clarify）；（2）定義（Define）；（3）分析（Analyse）；（4）復習（Review）；（5）確定學習目標（Identify learning objectives）；（6）自主學習（Self study）；（7）報告與綜合（Report and synthesise）。學生可以互相交流其結果，教師進行檢查和判斷是否達到預期的教學目標，這里特別要注意兩個關鍵的環(huán)節(jié)，首先是要調動學生的中心角色，每個團隊的活力，激發(fā)學生的興趣和學習主動性，充分的尊重每個學生，鼓勵他們大膽的發(fā)表不同的意見，發(fā)揮每位學生的學習風格和特長，使學生真正感到他們是課堂的主體，是學習的主人。其次是教師對整個課堂的把握，要讓學生積極的參與討論，積極的參與交流，使學生能夠充分分享來源的信息，提高學生自主學習的能力和探究醫(yī)學知識的濃厚興趣。

總結階段：最為關鍵的環(huán)節(jié)是病例分析結束后，團隊再次進行認真的總結和反思，討論此次病例的特性，分析其收獲。并對學生在課堂上提出的問題進行分析和總結，讓學生能夠從中找出差距和不足，教師則根據(jù)學生討論的問題及學習的情況補充哪些規(guī)律是普遍適用，何時用逆推法，何時用順推法，發(fā)散性思維方式和集中性思維方式的運用方法，以及為何不能忽略提供的陰性結果等。目的就是要讓學生學會舉一反三，知道如何運用各種方法來剖析一個新病例。這對于八年制臨床醫(yī)學生上好病理實習課，培養(yǎng)學生分析和解決臨床的能力具有重要的鋪墊，同時也提升教師的知識儲備和教學水平。

3 TBL、CBL、PBL融合教學法在八年制學生病理實習課中的優(yōu)勢

采用TBL、CBL、PBL融合教學法在病理實習課中能夠很好調動八年制醫(yī)學生對病理實習課的熱情，克服病理形態(tài)學教學固有弊端，加強了學生對臨床病理知識的理解，提高了學生學習的主動性，使課堂的氣氛變得活躍起來，激發(fā)對未知事物的探索心理，培養(yǎng)了學生的科研興趣[8]，這也是在傳統(tǒng)病理學基礎上的一種改革創(chuàng)新，對培養(yǎng)學生臨床思維能力和良好的職業(yè)素養(yǎng)，終身學習的綜合能力，提供了有力支撐，同時也為尋求病理學實習課及教師實施新的教學方法展現(xiàn)其教學的科學性和藝術性搭建了良好的平臺。

3.1 融合教學法調動了學生的熱情，有利于綜合能力的提升

老師精心設計，靈活運用TBL、CBL、PBL三種教學法，策劃和安排了以問題為中心，案例為基礎的學習呈現(xiàn)在枯燥、僵化了的病理實習課中，并以學生為中心，而教師則退居其次的輔助作用。這種教學模式，增強了學生在教學過程中的主動參與性，更好地激發(fā)和調動學生們的潛能，對病例的討論產(chǎn)生濃厚的興趣和學生們的學習主動性增強，不僅將學習變成一種樂趣，而且經(jīng)過查閱相關的資料與對應于所學的臨床知識經(jīng)過討論，學生們拓寬了視野，加強了理解和掌握，進而去分析臨床的病理現(xiàn)象，培養(yǎng)科學嚴謹?shù)奶剿鲉栴}和解決問題的能力，深刻的理解病理學科的橋梁作用和重要性。融合教學法，充分營造了師生互動的氛圍，學生在研討的過程中不僅獲取大量相關醫(yī)學知識，還提高了臨床思維、分析問題和解決問題的綜合能力，同時也培養(yǎng)了學生敢于擔當和密切合作的團隊精神。

3.2 融合教學法培養(yǎng)了學生臨床思維能力，激發(fā)學生的科研興趣

運用融合教學法在病理實習課中一定要注重引導學生提高案例的分析，引導學生多設置一些問題，引導學生注意觀察、討論疾病的發(fā)生、變化、發(fā)展規(guī)律，并引導學生靈活運用所學的知識分析病理診斷和病變發(fā)生、發(fā)展過程及主要病變間的相互關系[9]。促使學生查閱資料，主動思考，研究和討論，利用所學的知識對臨床案例進行分析，判斷推理，整合直至得到正確的結論，因而融合教學法在病理實習課中比理論課教學更能夠培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

每個病理學知識點的發(fā)現(xiàn)到證實躍為理論，都伴隨著曲折有趣的科研歷程，折射出醫(yī)學前輩的科學智慧，融合教學法在病理實習課中，大膽實施以問題為中心，以學生為主人的教學方式，注重培養(yǎng)學生主支、獨立、探索、多渠道的獲取知識，這本身就激發(fā)學生對醫(yī)學知識無限的探索欲望，使學生科研增加，而融合教學法，培養(yǎng)學生創(chuàng)新的思維模式有肋于挑戰(zhàn)舊觀念，提出新問題，從而激發(fā)學生們的科研興趣[10]。

3.3 融合教學法是病理實習課的科學教學方法

病理學教學目的是使學生掌握疾病變化的基礎上認識疾病病理的抽象性和多樣性，由于時間緊、課時重，使學生難以理解和掌握，很容易讓學生的學習熱情受到挫傷。融合教學法很好的解決了病理實習課形態(tài)學固有的弊端，學生是主人，帶著問題學習思考，并且能夠聯(lián)系疾病病理變化，全方位的進行研究和討論，極大的提高學生的興趣和自主學習的能力，學生在學前、課后閱讀大量的醫(yī)學知識，多渠道的獲取信息，也拓寬了學生視野，學生主動參與，營造了良好的教學氛圍[11]。

誠然，融合教學法對教師綜合素質要求也相應的提高了，首先教師不斷提高專業(yè)理論水平，經(jīng)常查閱相關資料，掌握最前沿的科研理論動態(tài)，在知識的深度和廣度上不斷地充實自己[12]。其次，在臨床病理和病理解剖方面也積累了豐富的實踐經(jīng)驗。再者更要精心策劃和設計教學中設置的問題，研究引導學生自主學習的方法及如何提高學生分析問題和解決問題綜合能力和學習熱情。

綜上所述，經(jīng)過TBL、CBL、PBL融合教學法在八年制臨床醫(yī)學生病理實習課中實踐提高臨床思維綜合能力，為打造較強分析問題和解決問題的醫(yī)學專門人才奠定基礎，對提升學生的主動學習和終身學習能力取得了良好的教學效果。