孔粼 何瑩 吳青

腸外營養(yǎng)指無法經(jīng)胃腸道攝入營養(yǎng)或攝入不足時，經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)素的方法[1]，其合理性、安全性至關(guān)重要，遠高于腸內(nèi)營養(yǎng)的要求。然而，由于缺乏臨床營養(yǎng)專業(yè)師資質(zhì)，醫(yī)學(xué)高校開設(shè)腸外營養(yǎng)課程少。醫(yī)院雖然開展腸外營養(yǎng)治療，但學(xué)生接受培訓(xùn)時間、程度參差不齊，也缺少營養(yǎng)師和藥劑師的參與，造成腸外營養(yǎng)知識和技能不足。調(diào)查表明，80%以上本科生及碩士未接受規(guī)范化的臨床營養(yǎng)教學(xué)[2]。因此，探討多學(xué)科聯(lián)合培養(yǎng)的教學(xué)模式具有必要性。我院臨床營養(yǎng)科、藥學(xué)部、臨床各科通過危害分析關(guān)鍵控制點（Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP）模式合作，已提高了腸外營養(yǎng)治療水平，減少了患者并發(fā)癥并節(jié)約了相關(guān)治療費用[3]，累積了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)提出把該模式運用到醫(yī)學(xué)教育中，以提高醫(yī)學(xué)生腸外營養(yǎng)技能。

1 多學(xué)科參與腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)課程的建設(shè)

相較于發(fā)達國家，我國的臨床營養(yǎng)學(xué)教育重視程度不足，現(xiàn)有醫(yī)護人員缺乏臨床營養(yǎng)知識和技能的情況較普遍[4]。調(diào)研顯示全國90多所醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)臨床營養(yǎng)學(xué)專業(yè)的不足10%，且未設(shè)置臨床營養(yǎng)學(xué)的必修課程[5]，大多數(shù)營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)課程由公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室承擔(dān)。由于缺乏臨床工作經(jīng)歷，公衛(wèi)師資只能以公共營養(yǎng)課程教育為主，一旦涉及臨床營養(yǎng)尤其是腸外營養(yǎng)相關(guān)課程便難以勝任。此外，大多數(shù)醫(yī)院仍然缺乏規(guī)范的營養(yǎng)管理制度和流程，大部分醫(yī)學(xué)生也并未關(guān)注營養(yǎng)知識和操作技能[6]。因此，有必要把富有腸外營養(yǎng)經(jīng)驗的臨床醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)師、藥劑師等多學(xué)科人員納入到臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)教育中，把他們的實踐經(jīng)驗融入到課程設(shè)計和教學(xué)實踐中，參與教材編寫和授課。同時，應(yīng)該把腸外營養(yǎng)的課程設(shè)置為臨床、營養(yǎng)、藥學(xué)及護理等專業(yè)醫(yī)學(xué)生的必修課，為今后進入醫(yī)院實習(xí)和工作打下良好的基礎(chǔ)。

2 以HACCP為導(dǎo)向的院內(nèi)多學(xué)科培養(yǎng)模式

HACCP最初是用于食品生產(chǎn)的各環(huán)節(jié)以保障食品安全[7]，但有研究表明[3]，HACCP的管理模式在腸外營養(yǎng)治療中應(yīng)用同樣可以保障醫(yī)療治療質(zhì)量和安全。因此，對于醫(yī)學(xué)生教育，也可以參照HACCP模式，在“臨床使用指征、營養(yǎng)師計算、藥劑師審方、營養(yǎng)液配制”等連續(xù)的關(guān)鍵控制點，進行臨床醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科的連續(xù)培養(yǎng)，讓醫(yī)學(xué)生熟悉腸外營養(yǎng)治療的各個環(huán)節(jié)，從而減少今后醫(yī)療中工作因知識結(jié)構(gòu)不對等的引起的溝通問題，減少醫(yī)療誤差，提高醫(yī)療效率。

2.1 教育關(guān)鍵環(huán)節(jié)一：腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征合理化的臨床教育

臨床各?？剖腔颊咧委煹那熬€，在大多數(shù)醫(yī)院，患者是否應(yīng)用腸外營養(yǎng)都由?？漆t(yī)生決定。因此，?？漆t(yī)生對腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征掌握是否合理顯得尤為重要。教學(xué)內(nèi)容上建議以中國醫(yī)師協(xié)會2017年最新出版的《臨床營養(yǎng)學(xué)》和《臨床營養(yǎng)診療技術(shù)》等為基礎(chǔ)，結(jié)合各專業(yè)的營養(yǎng)支持治療指南或?qū)＜夜沧R，重點學(xué)習(xí)腸外營養(yǎng)應(yīng)用和停用指征、輸注途徑、并發(fā)癥的監(jiān)測等，尤其是要涵蓋“如何規(guī)避腸外營養(yǎng)高風(fēng)險的患者”“過度腸外營養(yǎng)的危害”等，避免胃腸功能恢復(fù)時過度使用腸外營養(yǎng)。各?？评蠋熞部梢愿鶕?jù)專科特點，把需要腸外營養(yǎng)的重點病種（如胃腸道切除術(shù)后、腸功能衰竭、造血干細胞移植的腸道排異反應(yīng)等）作為專科重點內(nèi)容介紹，尤其是臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、輕重不等，與氨基酸、脂肪酸等代謝密切相關(guān)的遺傳代謝病[8]。在教學(xué)形式上，建議把腸外營養(yǎng)的內(nèi)容加入日常查房、教學(xué)查房、科內(nèi)培訓(xùn)、病例討論中，并請營養(yǎng)師、藥劑師共同參與到臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中，給予醫(yī)學(xué)生更加全面、清晰的認識。

2.2 教育關(guān)鍵環(huán)節(jié)二：腸外營養(yǎng)配方個性化的營養(yǎng)科教育

臨床營養(yǎng)科醫(yī)師具有較強的營養(yǎng)學(xué)背景，對于如何進行合理的營養(yǎng)素配比、能量供應(yīng)等專科能力較強。隨著三甲復(fù)審對“臨床營養(yǎng)持續(xù)改進”的要求，全國臨床營養(yǎng)水平迅速提高，大多數(shù)三甲醫(yī)院的營養(yǎng)科醫(yī)生都參與腸外營養(yǎng)的會診、處方設(shè)計、營養(yǎng)查房等，積累了廣泛的經(jīng)驗。因此，醫(yī)學(xué)生也應(yīng)該到臨床營養(yǎng)科進行輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)。為了確保學(xué)生有所收獲，臨床營養(yǎng)科應(yīng)該嚴格控制師生比，培養(yǎng)良好的師生關(guān)系[9]。教學(xué)內(nèi)容重點應(yīng)該有別于臨床?？?，主要涵蓋“營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價、不同疾病的營養(yǎng)需求特點、腸外營養(yǎng)處方的計算和調(diào)整方法、患者相關(guān)營養(yǎng)指標的監(jiān)測等”；腸外營養(yǎng)會診后，營養(yǎng)醫(yī)師要根據(jù)病情變化和生化指標及時調(diào)整處方等，與醫(yī)生、患者溝通協(xié)調(diào)時都需要較強的語言表達能力，故對?？漆t(yī)生的使用規(guī)范化術(shù)語和對患者使用的通俗化表達應(yīng)并重。此外，教學(xué)形式上應(yīng)以日常會診和查房為基礎(chǔ)，同時定期進行科內(nèi)講座和病例討論，腸外營養(yǎng)處方設(shè)計和病歷書寫可以作為教學(xué)實踐內(nèi)容。

2.3 教育關(guān)鍵環(huán)節(jié)三：腸外營養(yǎng)配制安全性的藥學(xué)部教育

藥學(xué)部是執(zhí)行腸外營養(yǎng)處方最重要環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的藥劑師可以識別不合理的腸外營養(yǎng)處方，辨識不合規(guī)配制完成的腸外營養(yǎng)液，促進藥物合理使用[10]。以確保患者的用藥安全。為降低臨床不合格腸外營養(yǎng)醫(yī)囑比例，醫(yī)學(xué)生在藥學(xué)部進行輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)也必不可少。藥學(xué)部的教學(xué)內(nèi)容主藥涵蓋“處方審核”和“規(guī)范化使用腸外營養(yǎng)”兩部分。

處方審核：重點一，規(guī)范藥物選擇：藥品使用的適應(yīng)證、品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、濃度及配伍的適宜性，警惕二價陽離子濃度超標[11]。其二，參考標準給予劑量：藥學(xué)部按常規(guī)給出不同公斤體重患者適合的能量、各類營養(yǎng)素的范圍，但有營養(yǎng)有特殊要求的患者則需結(jié)合營養(yǎng)科會診意見、醫(yī)生意見等給出最適宜的處方。其三，與臨床有效溝通：當(dāng)藥師審核到欠合理醫(yī)囑時會及時電話聯(lián)系病區(qū)處方醫(yī)生或主班護士，醫(yī)護人員須核對后再重新開具處方。規(guī)范化使用腸外營養(yǎng)：重點一，建立醫(yī)療工作者在腸外營養(yǎng)使用中對無菌操作的意識。重點二，及時識別液體異常：在輸液前、輸液中，發(fā)現(xiàn)有異物、沉淀、變色等異?，F(xiàn)象不得使用，輸液袋有破損、泄露、無標簽或標簽不清的也不得使用。

在教學(xué)形式上，可以開展藥學(xué)查房、藥學(xué)病例書寫、課內(nèi)小講座、出科考試等，為增強操作能力，也可以在專業(yè)藥師指導(dǎo)下進行配液實習(xí)操作。

3 腸外營養(yǎng)教育的展望

隨著國家《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》以及《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030）》的戰(zhàn)略部署，培養(yǎng)營養(yǎng)人才及推進臨床營養(yǎng)發(fā)展的重要性再一次被提上日程。醫(yī)學(xué)生今后從事的行業(yè)大多與營養(yǎng)密不可分，所以應(yīng)該在學(xué)校和醫(yī)院實習(xí)階段就加強營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)，尤其對質(zhì)量和安全性要求均較高的腸外營養(yǎng)知識。目前，我國臨床營養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以東部發(fā)達地區(qū)為主[12]，中西部地區(qū)相對偏弱。我院地處西部，同時作為全國唯一的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，應(yīng)該肩負起帶動地區(qū)甚至國家臨床營養(yǎng)教學(xué)發(fā)展的責(zé)任。目前我院臨床營養(yǎng)科聯(lián)合臨床各科已經(jīng)建立起較為規(guī)范的腸外營養(yǎng)干預(yù)流程，藥學(xué)部也已建立PIVAS和審方規(guī)范制度，可以滿足醫(yī)學(xué)生腸外營養(yǎng)的多學(xué)科培訓(xùn)要求。未來，我們還可以拓展思路，主動與學(xué)校營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室緊密合作，開設(shè)實用性較強的規(guī)范化的腸外營養(yǎng)相關(guān)本科和研究生課程?？傊鄬W(xué)科共同發(fā)力才能提高醫(yī)學(xué)生的腸外營養(yǎng)治療水平，為保障其今后醫(yī)療工作質(zhì)量、效率和安全打下基礎(chǔ)。