倪建璋 姚思淼 齊若舟 姚欣凝 祿 穎

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 16岐黃國(guó)醫(yī)班，北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院內(nèi)經(jīng)教研室，北京 100029）

東漢張仲景提出“若五臟元真通暢，人即安和”，即以“通”為用的健康觀，“通”在中醫(yī)學(xué)中不僅是一種治療思路和治療方法，更是歷代醫(yī)家所追求的治療目標(biāo)。但在眾多對(duì)“通”和“通法”進(jìn)行闡釋的文獻(xiàn)中，雖然指明該理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，卻并沒(méi)有對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“通”的含義及其理論進(jìn)行具體闡釋。

因此本文將從生理、病理、治法等方面系統(tǒng)整理和分析《內(nèi)經(jīng)》中重“通”思想，以期闡明張子和《儒門事親》中為何稱“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血流通為貴”。

1 《內(nèi)經(jīng)》重通思想的基礎(chǔ)

1.1 “通”字考 《周禮》中有關(guān)于“通”字“彼此往來(lái)，交換物用”含義的記載，即對(duì)早期商業(yè)活動(dòng)的描述?！巴ā痹凇墩f(shuō)文解字》中解釋為“通，達(dá)也”，所以其基本含義是能夠從某處到某處，兩者之間暢通無(wú)阻［1］?！豆视?xùn)匯纂》中所載“通”的含義有102個(gè)，主要可概括為“流暢、通暢”“到達(dá)”“相通”“貫通”“溝通”“通曉”“通婚”等含義［2］，其中，“流通、通暢”以及抽象的“溝通”與本文論述的“通”最為貼切［3］。在《內(nèi)經(jīng)》中，“通”主要表示營(yíng)衛(wèi)氣血的“流通”，經(jīng)脈、脈道、竅道等的“通暢”以及“開通”“交通”“溝通”等含義。

1.2 氣化正常是通的前提 氣化是指氣的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生各種變化的過(guò)程，在氣一元論的指導(dǎo)下，氣化被用以解釋自然界一切事物的變化。在此基礎(chǔ)上，中國(guó)古代哲學(xué)中產(chǎn)生了“通”的概念，包含氣的流通與“通氣”(“通氣”即兩個(gè)實(shí)體之間物質(zhì)、能量、信息等方面的相互交換)兩方面含義，這個(gè)概念最早源自《周易》［4］?！吨芤住吠ㄟ^(guò)陰陽(yáng)二氣的交感變化來(lái)解釋自然事物的變化，陰陽(yáng)二氣的流通使二者相互聯(lián)通、交感，進(jìn)而能夠“通氣”。例如由《泰》到《否》，就是由“天地交而萬(wàn)物通”的狀態(tài)到了“否塞不通”也即“窮”的狀態(tài)，這兩卦明確的體現(xiàn)了由天地陰陽(yáng)之氣的交感而產(chǎn)生的“通”的狀態(tài)是自然界的正常狀態(tài)。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》秉承以上觀點(diǎn)，并對(duì)陰陽(yáng)二氣運(yùn)動(dòng)有具體的表述：“陽(yáng)氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應(yīng)白露不下。交通不表，萬(wàn)物命故不施，不施則名木多死”。人體是自然界氣化的一部分，人體的生命活動(dòng)也都是通過(guò)氣化活動(dòng)才完成的［5］?！端貑?wèn)·六微旨大論》指出“氣之升降，天地之更用也”、“升降出入，無(wú)器不有”，認(rèn)為氣化的形式和機(jī)制即升降出入?！端貑?wèn)·刺禁論》更指出人體五臟氣機(jī)升降出入的規(guī)律：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！睔鈾C(jī)的升降出入是《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)人體變化、診治疾病的關(guān)鍵之一。劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式》在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，更加明確表達(dá)了這種重視氣機(jī)通暢的觀點(diǎn)：“人之眼耳鼻舌身意神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞，則不能為用也”。

1.3 通道正常是通的依據(jù) 古代中醫(yī)學(xué)家在認(rèn)知生命現(xiàn)象時(shí)，運(yùn)用了大量自然界、社會(huì)、哲學(xué)中的已知范疇和概念進(jìn)行隱喻，對(duì)中醫(yī)學(xué)的諸多概念、術(shù)語(yǔ)的形成有著重要作用［6］。中醫(yī)通道系統(tǒng)的形成，正是以隱喻的類比推理過(guò)程以水文氣候系統(tǒng)為基礎(chǔ)而構(gòu)建的，并進(jìn)一步推導(dǎo)出在整個(gè)系統(tǒng)中，三焦、經(jīng)絡(luò)是負(fù)責(zé)人體水液代謝、氣血運(yùn)行相關(guān)的主要通道的隱喻［7］。

廣義的通道指人體氣血津液運(yùn)行和代謝的道路，具體而言，《內(nèi)經(jīng)》從不同角度，界定出不同形式的通道，如經(jīng)絡(luò)、經(jīng)遂、九竅、使道、六腑、腠理、玄府、氣門等，它們都在一定程度上發(fā)揮著溝通內(nèi)外上下，人體各部的功能?！端貑?wèn)·離合真邪論》言：“天有宿度，地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“六經(jīng)為川，腸胃為海?！北砻鹘?jīng)脈的概念隱喻自自然界的經(jīng)水，所以《靈樞·經(jīng)水》中根據(jù)“經(jīng)水者，受水而行之”將經(jīng)脈的功能描述為“經(jīng)脈者，受血而營(yíng)之”，將經(jīng)脈系統(tǒng)的特點(diǎn)歸納為“內(nèi)有源泉而外有所秉，此皆內(nèi)外相貫，如環(huán)無(wú)端”?！鹅`樞·癰疽》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了經(jīng)脈通暢的重要性：“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地和紀(jì)”。《素問(wèn)·靈蘭秘典》則直接稱之為“使道”，“主不明則十二官危，使道閉塞而不通”，也就是心的功能不正常，十二臟腑相互聯(lián)系的通道閉塞不通，會(huì)導(dǎo)致人體“形乃大傷”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》根據(jù)自然界水循環(huán)的特點(diǎn)，將三焦的功能表述為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，概括了人體上下不同部位的水液代謝特點(diǎn)。在《內(nèi)經(jīng)》中，三焦的功能是主持水道，后世對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)逐步深化，《難經(jīng)·六十六難》認(rèn)為三焦是原氣運(yùn)行的道路：“三焦者，原氣之別使，主通行三氣”，現(xiàn)代理論則認(rèn)為，三焦是包含五臟六腑及其間隙的運(yùn)行氣血津液的錯(cuò)綜復(fù)雜的通道系統(tǒng)。

因此，氣化論與通道理論是《內(nèi)經(jīng)》重通思想的基礎(chǔ)。人體進(jìn)行正常的氣化需要?dú)鈾C(jī)不停地升降出入，具體而言，是指承擔(dān)人體生理功能、發(fā)揮滋養(yǎng)作用的氣需要保持升降出入的運(yùn)動(dòng)。通道理論則從人體氣運(yùn)行的“通道”來(lái)認(rèn)識(shí)“通”，人體通道的特性可與自然界的水文氣候系統(tǒng)類比［7］，即人體的氣需要保持向特定方向的運(yùn)行。從這兩個(gè)理論觀點(diǎn)出發(fā)來(lái)認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》中“通”的思想，便可以兼顧到通道所運(yùn)載的氣和通道本身兩個(gè)方面。

2 “通”是人體健康的重要標(biāo)志

2.1 氣血之通 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“人之所有者，血與氣耳?！比梭w生命活動(dòng)最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)便是氣血，除了要具有充足的氣血之外，氣血還要流通起來(lái)。一旦出現(xiàn)停滯，氣血便無(wú)法發(fā)揮各自的功能，人體就會(huì)生病。因此，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》言：“五臟骨肉滑利者，可以長(zhǎng)久也”，“五臟骨肉滑利”即指營(yíng)養(yǎng)五臟骨肉的經(jīng)絡(luò)處于通暢的狀態(tài)，氣血便可以順利的運(yùn)行，從而使相應(yīng)的部位處于健康的狀態(tài)，因而“可以長(zhǎng)久”。

這種觀點(diǎn)在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體發(fā)育的認(rèn)識(shí)中也有所體現(xiàn)。如果從氣血角度分析《靈樞·天年》篇的這一段內(nèi)容：“人生十歲，五藏始定，血?dú)庖淹?，其氣在下，故好走……百歲，五藏皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”可以發(fā)現(xiàn)，氣血的“通-盛-滯-衰”的變化過(guò)程對(duì)應(yīng)著人體生長(zhǎng)壯老已的過(guò)程，由此可以歸納出氣血的通盛是人體健壯的表現(xiàn)，而滯衰是人體衰老的表現(xiàn)。結(jié)合其它篇章的經(jīng)文：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！保ā端貑?wèn)·陰陽(yáng)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！保ā鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》）可以看出，壯年人其體內(nèi)的通道保持著通暢，因而其氣血營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行也正常，而老年人則恰恰相反?！端貑?wèn)·上古天真論》提到“人年老而有子”的原因是“天壽有余，氣脈常通”，所以才能像青壯年一樣進(jìn)行生育。綜上所述，氣血流通是人體強(qiáng)壯健康的重要體現(xiàn)。

2.2 臟腑之通 《素問(wèn)·五臟別論》言：“六腑者，傳化物而不藏”，六腑主持飲食物的受納、運(yùn)化以及糟粕的排泄，六腑的通暢是其發(fā)揮正常功能的前提，也是人體健康的重要前提?！鹅`樞·平人絕谷》言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”，這種六腑以通為用的觀點(diǎn)是大多數(shù)醫(yī)家的共識(shí)。

現(xiàn)代對(duì)“五臟者，藏精氣而不瀉”的理論研究認(rèn)為，五臟的確儲(chǔ)藏精氣，但這種儲(chǔ)存并不是停滯的。五臟首先要通過(guò)氣化滋養(yǎng)自身并維持自身功能，即所謂“陰者，藏精而起亟也”，此外還要滋養(yǎng)其相連屬的各種人體結(jié)構(gòu)，如“肺氣通于鼻，肺氣和則能知臭香矣”（《靈樞·脈度》）。其次，各臟之間存在著精氣的轉(zhuǎn)移，例如“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”（《素問(wèn)·上古天真論》）。最后，五臟要向六腑轉(zhuǎn)移自身產(chǎn)生的濁氣，即《素問(wèn)·五臟別論》所言，六腑“受五臟濁氣，輸瀉者也”。另一方面，“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)狻保ā端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》），五臟精氣的氣化也是借助通道完成的，借由人體的通道，五臟才能不斷的接收精氣，并疏泄精氣、排泄?jié)釟?。結(jié)合這兩方面來(lái)看，五臟的確以通為順［8］。

值得注意的是，脾胃對(duì)維持“通”有著重要作用。首先，脾胃是氣血生化之源，其正常的運(yùn)作保證了人體內(nèi)氣血的量的充足，正如河道中水充足了，河流才能維持正常流通。其次，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》指出，脾能為胃“行其津液”，能使“臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明”。脾氣還發(fā)揮著向臟腑百骸疏布“津液”的作用，一旦脾的這個(gè)功能失常，脾胃運(yùn)化得到的“津液”就無(wú)法正常的輸送到人體各處，就會(huì)導(dǎo)致“氣日以衰，脈道不利”、“日以益衰，陰道不利”等不通的狀態(tài)。此外，脾胃還是其它臟腑氣機(jī)的“樞軸”?！端貑?wèn)·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！壁呑卟幌⒅^之使，百物聚集謂之市，胃中聚集運(yùn)化得來(lái)的精微，由脾為之行于三陰三陽(yáng)、臟腑百骸。后世醫(yī)家由此段經(jīng)文引申后認(rèn)為，脾胃不僅僅是水谷精微運(yùn)化疏布的樞紐，也是其它四臟臟腑氣機(jī)的樞紐。其中黃元御對(duì)此理論的論述極為精辟：“四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸。”加之五臟乃藏神之臟，中焦氣機(jī)的調(diào)暢對(duì)神智的正常也有重要作用［9］。因此后世有“六腑以通為用，五臟以通為順”之說(shuō)［10］。

3 “不通”是人體主要病理

“不通”并非病因，而是人體一個(gè)重要的病理過(guò)程。“通”的狀態(tài)的維持需要三個(gè)方面的條件，一是氣的充足，二是氣運(yùn)行方向的正常，三是通道的通暢［11］。六淫邪氣、七情內(nèi)傷等等病因會(huì)通過(guò)損耗人體的正氣和阻塞人體的通道導(dǎo)致不通的出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生。

3.1 氣不足致“不通” 氣不足所致的不通主要可以分為兩類。一是由營(yíng)血津液等陰精物質(zhì)不足導(dǎo)致的。譬如河道中的水不足，河流的流動(dòng)也會(huì)滯澀?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得秉水谷氣，氣日以衰，脈道不利?！苯?jīng)脈中所運(yùn)行的物質(zhì)的缺乏逐漸積累，最終也會(huì)使得經(jīng)脈不通暢。二是由于陽(yáng)氣的不足而無(wú)力推動(dòng)導(dǎo)致的?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”人體氣血的運(yùn)行有賴于陽(yáng)氣的推動(dòng)，當(dāng)陽(yáng)氣不足或陰寒之邪偏勝時(shí)就會(huì)出現(xiàn)《素問(wèn)·生氣通天論》中所述的“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”的情況，人體之氣相互搏結(jié)，進(jìn)一步導(dǎo)致九竅閉塞，從而使人體與自然界的物質(zhì)、信息交換也變得閉塞。陽(yáng)氣不足往往與寒邪偏勝之間存在著密切的聯(lián)系，《內(nèi)經(jīng)》中有一些疾病是與寒邪、陽(yáng)氣所致的不通密切相關(guān)的［12］，如痹證、痛證是由“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”所致，水腫的病機(jī)是“五臟陽(yáng)以竭”，即五臟陽(yáng)氣阻遏不通，津液無(wú)氣以化。

3.2 氣運(yùn)行無(wú)序致“不通” “通”強(qiáng)調(diào)氣的運(yùn)行有一定的方向性［7］，《靈樞·脈度》言：“氣之不得無(wú)行也，如水之流”，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)氣運(yùn)行理解是像水流動(dòng)一樣，但又不是“地經(jīng)失紀(jì)，水道流溢”（《靈樞·癰疽》）的流散狀態(tài)。水的流動(dòng)是要順著河道的方向保持流動(dòng)，一旦河道中的水四散流去，這部分水就會(huì)流失，從而無(wú)法發(fā)揮其正常的功能，因此人體之氣是像河流一樣保持一定方向的流通。這種方向性在《內(nèi)經(jīng)》中最直接的體現(xiàn)是關(guān)于陰陽(yáng)十二經(jīng)脈、營(yíng)衛(wèi)之氣等的運(yùn)行的逆順?biāo)龅恼撌?。《靈樞·師傳》言：“夫治民與自治，治彼與治此，治小與治大，治國(guó)與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣。順者，非獨(dú)陰陽(yáng)脈，論氣之逆順也”，著重強(qiáng)調(diào)了經(jīng)脈、經(jīng)氣“順”的重要性?！端貑?wèn)·痹論》談及衛(wèi)氣在疾病發(fā)生中的機(jī)制：“衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈?！被谶@種認(rèn)識(shí)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)很多疾病的病理表述為“逆”“不從”等，如癰腫，《素問(wèn)·生氣通天論》：“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！?/p>

3.3 通道不暢致“不通” 無(wú)論外感還是內(nèi)生的邪氣，導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要機(jī)制之一便是通道的阻塞?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》言：“夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚?！薄端貑?wèn)·皮部論》：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開……毛直而敗”，無(wú)形邪氣侵害人體首先結(jié)滯在人體的皮毛，邪氣可能會(huì)隨人體的通道而傳遞到腠理、經(jīng)脈、臟腑等人體的不同部位，從而導(dǎo)致不同疾病的產(chǎn)生。例如風(fēng)邪致病的主要機(jī)制是“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄”（《素問(wèn)·風(fēng)論》） 等。此外有形實(shí)邪也可阻塞人體通道，如腸蕈、石瘕、積、腸溜等病，實(shí)邪阻滯于某一部位，影響了氣機(jī)的通暢，從而導(dǎo)致了各種病證的出現(xiàn)。

4 通是治療方法和目標(biāo)

《素問(wèn)·至真要大論》：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”這段經(jīng)文講述了治療疾病的一般法則，即根據(jù)疾病的病機(jī)，責(zé)其虛實(shí)有無(wú)，結(jié)合運(yùn)氣，疏通人體的氣血，使氣血的運(yùn)行調(diào)暢通達(dá)進(jìn)而使人體恢復(fù)到和平的狀態(tài)。本篇還提到：“氣調(diào)而得者何如？岐伯曰：逆之從之，逆而從之，從而逆之，疏氣令調(diào)，則其道也”，王冰注曰：“不疏其氣令道路開通，則氣感寒熱而為變，始生化多端也。”在針對(duì)病機(jī)治療疾病的同時(shí)，不能忽視可能存在的不通的病理狀態(tài)，要把氣血通暢條達(dá)作為治療的一個(gè)目標(biāo)。

作為治療方法的通法，在《內(nèi)經(jīng)》也有散在的論述。狹義的通法指通利二便之法［13］，《靈樞·病本》“大小便不利治其標(biāo)，大小便利，治其本”，同時(shí)這也強(qiáng)調(diào)了二便通利對(duì)人體健康的重要性。較為廣義的通法則包含行氣、活血、通經(jīng)、通痹等廣泛的臨床治療方法，在《內(nèi)經(jīng)》中表達(dá)為“血實(shí)宜決之”“結(jié)者散之”“留者攻之”等。此外，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)一些具體疾病的治療方法概括為“通”“解結(jié)”等，如《靈樞·邪客》對(duì)失眠的治療：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”，《靈樞·刺節(jié)真邪》：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而寫之，此所謂解結(jié)也?！?/p>

此外，需要注意的是，《內(nèi)經(jīng)》雖然重視氣的流通，但并非一味強(qiáng)調(diào)“通”，而是認(rèn)為“通”是遵循一定規(guī)則，有一定方向的。此外，《內(nèi)經(jīng)》也強(qiáng)調(diào)氣的閉守，“五臟者，藏精氣而不瀉”“五臟者，中之守也，得守則生，失守則死”“五臟主藏精也，不可傷，傷則失守而陰虛”等，也就是強(qiáng)調(diào)五臟精氣保存于內(nèi)的重要性。因此，當(dāng)面對(duì)正氣渙散或者正虛較重的證候時(shí)，如果仍執(zhí)著于“通”而濫用“通法”，反而違背了經(jīng)旨，導(dǎo)致病情的惡化［14］。不能只知“不通”可以致虛而“以通為補(bǔ)”，而不知正虛也可致不通，“補(bǔ)”也可以達(dá)“通”［15］。

5 結(jié)語(yǔ)

基于以上探究，《內(nèi)經(jīng)》中的“通”所強(qiáng)調(diào)的是人體之氣按照一定方向，且充盈流通的重要性，而其深層的含義是強(qiáng)調(diào)此基礎(chǔ)上人體各部分形成的互通協(xié)調(diào)。也就是說(shuō)，重通思想是中醫(yī)學(xué)整體觀念的一種體現(xiàn)。

“通”又可以作為高層次的治療準(zhǔn)則，這也使治則的整體觀的含義更加明確，也更具有可操作性。而這也正是本文力求從源頭探究“通”的理論內(nèi)涵目的所在，除了為“通”的相關(guān)理論研究提供依據(jù)，以期推進(jìn)對(duì)“通”概念、范圍、內(nèi)函的規(guī)范性界定，更為重要的是以此為基礎(chǔ)，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中重通思想影響下的疾病觀作進(jìn)一步的探究，為養(yǎng)生保健、臨床治療提供參考。