陳海天，沈麗霞，王子蓮

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

英國醫(yī)學(xué)教育是世界上最早最成熟的醫(yī)學(xué)教育體系之一，世界其他國家的醫(yī)學(xué)教育或多或少都受到英國的影響，我國最常見的五年制也是參考英國模式而建立的。美國醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于英國，但也不得不說是成功的例子。隨著社會經(jīng)濟(jì)的繁榮和科技信息的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式不斷交替更新, 對我國高等醫(yī)學(xué)教育提出了新的挑戰(zhàn)。文章比較了中美英三國醫(yī)學(xué)教育的異同。

一、入學(xué)要求

(一)入學(xué)條件。

中英美三國高等醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)條件差別很大。中國由于教育產(chǎn)業(yè)化的原因，與英美相比，醫(yī)科招生人數(shù)眾多，2016年我國本科、?？乒舱惺蔗t(yī)學(xué)生130萬余人，而同年英國僅招生8000余人。此外，英國不僅醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)少，而且錄取率很低， 2008年為11%，2014年下降到8%。如此之高的淘汰率，能考取英國的醫(yī)學(xué)院，是極為艱難的一件事情。

中國和英國的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生為高中畢業(yè)起點(diǎn)，而美國醫(yī)學(xué)院的學(xué)生大部分已完成本科教育。經(jīng)過本科教育的學(xué)生相對獨(dú)立，能夠理智思考問題, 并能對未來職業(yè)做出合理的抉擇。因此在美國上醫(yī)學(xué)院一般是經(jīng)過深思熟慮的，而中國學(xué)生決定上醫(yī)學(xué)院時還不到20歲, 對于未來職業(yè)選擇尚欠成熟；此外，很大一部分是參考了家長和老師的意見,并非興趣所在。

另外, 美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試嚴(yán)格而且競爭激烈，這與英國相似。以英國醫(yī)學(xué)入學(xué)為例，申請者首先要通過英國的大學(xué)和學(xué)院招生服務(wù)中心(UCAS，Universities and Colleges Admissions Service)填寫申請材料。根據(jù)申請的大學(xué)不同，申請者需參加英國臨床能力傾向測試(UKCAT, UK Clinical Aptitude Test)，或生物醫(yī)學(xué)入學(xué)考試(BMAT，Biomedical Admissions Test)。UCAS還要求每位申請者寫一份個人陳述，申請者會在陳述中重點(diǎn)突出“我為什么適合從醫(yī)”[1]。只有那些成績優(yōu)異并且個人陳述精彩的申請者才有面試的機(jī)會。并且要通過面試并不是件容易的事情。而在中國，只要參加高考并且理論考試分?jǐn)?shù)達(dá)標(biāo)脫穎而出，則不需要再參加面試，這種方式不排除有些并不合適從醫(yī)的學(xué)生也進(jìn)入到醫(yī)學(xué)教育的隊伍中來。

(二)醫(yī)學(xué)教育費(fèi)用。

中國醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)與普通高等教育的費(fèi)用基本一致，大概為每年5000-12000人民幣，大部分家庭能夠支付；而英國和美國醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)較高,英國一年大概為9000-13000英鎊[2]，個別專業(yè)如口腔醫(yī)學(xué)更貴；美國一年大概為30000-50000美金[3]，因此英美大部分醫(yī)學(xué)生要向銀行貸款才能完成學(xué)業(yè)。

二、醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置

(一)基礎(chǔ)課程設(shè)置。

中美英在基礎(chǔ)階段的必修課科目差異并不大,包括了物理、化學(xué)、解剖、組胚、生理、藥理、病理等課程，但英美大部分醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)階段就打破學(xué)科界限,按問題為基礎(chǔ)或按器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)授課,而我國醫(yī)學(xué)院校均以傳統(tǒng)學(xué)科為中心設(shè)置課程。美英的許多醫(yī)學(xué)院校都沒有將基礎(chǔ)和臨床階段截然分開，要求學(xué)生從第1年初就開始積累臨床經(jīng)驗(yàn)。目前幾乎全部美國醫(yī)學(xué)院都要求將模擬患者(Patient Simulation)作為課程的一部分，并且通過“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)” 評估學(xué)生在各年級的表現(xiàn)[4]。OSCE采用標(biāo)準(zhǔn)化患者來模擬學(xué)生將面臨的各種情況和疾病，讓他們?yōu)樵\治真正的患者做好充分準(zhǔn)備。

英美在醫(yī)學(xué)教育中喜歡采用小組討論形式，這與國內(nèi)的大課形式有很多不同。小組討論可培養(yǎng)學(xué)生三個方面的能力：(1)培養(yǎng)合作精神：在共同解決問題時,學(xué)會容忍和接受他人意見。(2)提高表達(dá)能力：在小組討論中參與者要簡潔地表達(dá)自己的意見。(3)啟發(fā)創(chuàng)造性：在討論中可以受到他人啟迪而激發(fā)自己的靈感。大課形式無法因材施教，學(xué)生被動接受知識，學(xué)習(xí)積極性不高。

(二)臨床課程設(shè)置。

美國和英國醫(yī)學(xué)教育都強(qiáng)調(diào)學(xué)生要到臨床去。在醫(yī)院里,學(xué)生可以隨時隨地進(jìn)行資料檢索、查閱文獻(xiàn)?，F(xiàn)代化的教育設(shè)施和教學(xué)手段, 增強(qiáng)了學(xué)生思維能力和臨床動手能力。

英美醫(yī)學(xué)教育都提倡 CBL(以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法)和 PBL(以問題為中心的學(xué)習(xí)方法)等教育方法。主要特征為：(1)突出問題為中心，以病例為基礎(chǔ)的討論式小組學(xué)習(xí)：(2)明確教學(xué)目標(biāo)的自我教育和主動學(xué)習(xí)；(3)加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系與社區(qū)衛(wèi)生知識、技能的學(xué)習(xí)鍛煉。在這些教育方法中,老師激發(fā)與調(diào)動學(xué)生最大限度的學(xué)習(xí)積極性, 提高學(xué)生的應(yīng)用知識、解決問題、獲取與掌握知識的能力, 促進(jìn)人際交流與介入社會的技能[5]。

我國醫(yī)學(xué)教育主要是“先基礎(chǔ), 后臨床, 再實(shí)習(xí)”的三段式教學(xué)模式, 缺乏社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)患關(guān)系、行為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、人類學(xué)等方面的教育, 客觀上形成了理論與實(shí)踐的脫節(jié)；課堂以講授為中心的教學(xué)，重視理論的灌注，忽視了能力的培養(yǎng)與素質(zhì)的提高。雖然近年來，也逐步有對PBL等方法的嘗試，但還沒有在大范圍內(nèi)開展。

美國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院的第3年教育由一系列“輪轉(zhuǎn)”組成，這與中國醫(yī)學(xué)生的見習(xí)階段相似。讓學(xué)生接觸了解每個科室，一般包括內(nèi)科(2-3個月)、外科(2-3個月)、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科、神經(jīng)病科和家庭醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)院的第4年包含必修的內(nèi)科、外科或兒科“子實(shí)習(xí)(Sub-Internships)”或“演習(xí)(Acting-Internships)”[6]，以及能夠提高申請住院醫(yī)師項(xiàng)目時個人與項(xiàng)目匹配度的“選修課”。不少四年級學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之外花費(fèi)至少一兩個月的時間來旁聽他們感興趣的項(xiàng)目。

對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生來說, 臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)計劃中的重要部分。英美醫(yī)院非常重視臨床教學(xué)，每周有病例討論或講座，多次查房。在討論和查房中,所有實(shí)習(xí)醫(yī)生都非常積極地參與討論。每次討論時至少一個教授在場，旁聽為主, 偶爾提一兩個關(guān)鍵問題。在這種訓(xùn)練下出來的醫(yī)生可以很快在臨床工作中獨(dú)當(dāng)一面。相比之下, 我們的臨床教學(xué)由于病人多, 主治醫(yī)生工作壓力大，很少能擠出時間教學(xué)。臨床教學(xué)活動往往成為教授們的一言堂。

三、學(xué)制與學(xué)位

(一)中國。

中國醫(yī)學(xué)院的學(xué)制一般為五年，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時會獲得一個醫(yī)學(xué)的學(xué)士學(xué)位。如通過碩士研究生考試和面試再繼續(xù)學(xué)習(xí)3年并完成論文，可獲得醫(yī)學(xué)的碩士學(xué)位，其中根據(jù)臨床輪轉(zhuǎn)時間長短以及畢業(yè)要求的不同細(xì)分為專業(yè)碩士學(xué)位或科研碩士學(xué)位。如通過博士研究生考試和面試再繼續(xù)學(xué)習(xí)3年并完成論文，可獲得醫(yī)學(xué)的博士學(xué)位，博士學(xué)位也可細(xì)分為臨床型和科研型。有些著名的醫(yī)學(xué)院校還設(shè)有長學(xué)制(七年制或八年制)，長學(xué)制的學(xué)生入學(xué)時條件較嚴(yán)格，就讀期間考核也較苛刻，畢業(yè)時直接授予碩士學(xué)位(七年制)或博士學(xué)位(八年制)。

(二)美國。

和中國以及英國的醫(yī)學(xué)院不同，美國的醫(yī)學(xué)生必須至少先有一個本科學(xué)士學(xué)位才能有資格申請美國醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院學(xué)制一般是4年，畢業(yè)后為MD(Doctor of Medicine)，即醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。4年讀完考過初級執(zhí)照后開始做實(shí)習(xí)住院醫(yī)生。優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院學(xué)生可以申請攻讀醫(yī)學(xué)博士和哲學(xué)博士雙學(xué)位，即MD/PhD (Doctor of Philosophy)。PhD就讀的時間則取決于博士論文完成的時間，一般單獨(dú)攻讀PhD需要4-6年時而MD/PhD聯(lián)合學(xué)位的總學(xué)制一般為7-8年[7]。

(三)英國。

英國醫(yī)學(xué)院的學(xué)制也一般為五年。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時會獲得一個MBBS學(xué)位：醫(yī)學(xué)學(xué)士、外科學(xué)士(bachelor of medicine，bachelor of surgery)。這個學(xué)位目前依然流行于澳大利亞、印度、香港和新加坡等國家和地區(qū)。如學(xué)生希望未來從事科研或掌握一些其他技能，會選擇多花一年(或兩年)時間獲得第二學(xué)位，如理學(xué)士或文學(xué)士。英國有五所大學(xué)的醫(yī)學(xué)院實(shí)施六年制，分別為倫敦大學(xué)、帝國理工學(xué)院、圣安德魯斯大學(xué)、牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)。完成前三年的臨床前課程，牛津和劍橋的學(xué)生獲得文學(xué)士(或文科碩士)，其他大學(xué)的學(xué)生獲得理學(xué)士。完成后三年的臨床課程后，學(xué)生獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位。總之，英國的醫(yī)學(xué)學(xué)位只有一種，即MBBS，學(xué)制為五年。超過五年的學(xué)制，學(xué)生除MBBS外會獲得其他的學(xué)位。

四、總 結(jié)

總之,希望更多的醫(yī)學(xué)教育者能夠從中美英醫(yī)學(xué)教育比較中取其精華,更清楚地看到自己的優(yōu)缺點(diǎn)。多鼓勵并開展小組學(xué)習(xí)和模擬教學(xué)、PBL教學(xué)，培養(yǎng)合作精神和創(chuàng)造力，加強(qiáng)臨床教學(xué)的力度，培養(yǎng)教學(xué)意識。只有這樣我國的高等醫(yī)學(xué)教育才能更上一層樓。