楊文領(lǐng)，張愛華，王 悅，范敏華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京100191)

澳大利亞醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展是走在國際前列的[1]。筆者近期曾在澳大利亞昆士蘭大學(xué)附屬醫(yī)院亞歷山大公主醫(yī)院腎內(nèi)科進行訪問學(xué)習(xí)，了解到其醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與國內(nèi)有諸多差異，將其歸納為五個不同：生源、學(xué)位制度、培養(yǎng)方法、評價體系及繼續(xù)教育等，簡要總結(jié)以期能為我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)拓寬思路。

一、生源不同

20世紀(jì)80年代末，昆士蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、悉尼大學(xué)醫(yī)學(xué)院等均停止從應(yīng)屆高中畢業(yè)生招收醫(yī)學(xué)本科生，仿效美國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式改為從已獲得其他專業(yè)學(xué)士學(xué)位的本科畢業(yè)生中招收醫(yī)學(xué)本科生，學(xué)制4年，但仍授予內(nèi)/外科學(xué)士學(xué)位(Bachelor of medicine and Bachelor of surgery, MBBS) 而非醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Doctor，MD)[2-3]。

澳大利亞醫(yī)生的社會地位很高，吸引了眾多理工科的優(yōu)秀畢業(yè)生報考醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)院校根據(jù)其全國入學(xué)考試成績、面試成績、高中表現(xiàn)及既往大學(xué)平均成績擇優(yōu)錄取[3-4]，不同于國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校主要從應(yīng)屆高中畢業(yè)生根據(jù)其高考和面試成績錄取。而且因為高等數(shù)學(xué)、生物物理或化學(xué)等在本科階段已經(jīng)學(xué)習(xí)，進入醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)時可以相應(yīng)縮短課時，由以往六年縮為四年,生源的變化進一步影響了課程的設(shè)置及教學(xué)方法[3, 5-7]。不可否認，澳大利亞尚存在一部分醫(yī)學(xué)院校仍從高中畢業(yè)生中招生，所以醫(yī)學(xué)本科教育學(xué)制一般4-6年，合格者授予MBBS[1]。

二、醫(yī)學(xué)學(xué)位制度不同

澳大利亞醫(yī)學(xué)學(xué)位體系大體和國內(nèi)相同，不同之處有以下三點。

(一)中間學(xué)位。

澳大利亞存在一些介于學(xué)士和碩士之間或介于碩士和博士之間的學(xué)位，比如榮譽學(xué)位。榮譽學(xué)位一般分為五級，醫(yī)學(xué)生在完成3年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后，有兩種途徑獲得榮譽學(xué)位：一種是中斷一年內(nèi)/外科醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位(MBBS)的學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)而申請攻讀科研學(xué)士榮譽學(xué)位(The honor degree of bachelor of medical science，HBMS)；二是利用業(yè)余時間完成兩年榮譽學(xué)位的學(xué)習(xí)并通過考核。

(二)分級的研究生學(xué)位。

澳大利亞研究生教育分三類，醫(yī)學(xué)研究生證書(Certificate)、醫(yī)學(xué)研究生文憑(Diploma)、 醫(yī)學(xué)碩士(Master)學(xué)位，三者相互關(guān)聯(lián)，可以逐級申請。

(三)獲取高級學(xué)位的途徑和不同的就業(yè)資質(zhì)。

醫(yī)學(xué)生有多種途徑獲得高級學(xué)位。在西澳大利亞大學(xué)獲得MBBS學(xué)位后可申請醫(yī)學(xué)科學(xué)碩士學(xué)位，一般學(xué)習(xí)1-2年；擁有MBBS或醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位者可申請哲學(xué)博士學(xué)位，學(xué)制3-4年；獲得MBBS學(xué)位后在內(nèi)科學(xué)或外科學(xué)領(lǐng)域從事至少3-4年的臨床專業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)部門認為其具有從事內(nèi)科學(xué)或外科學(xué)研究的能力，則可以申請博士學(xué)位，一般學(xué)習(xí)3年，也有像悉尼大學(xué)擁有MBBS或醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位或MBBS的二級以上榮譽學(xué)位者可申請哲學(xué)博士學(xué)位(PhD)，學(xué)制3-4年；在澳大利亞醫(yī)學(xué)博士學(xué)位一般比PhD高一個級別。在悉尼大學(xué)一般在MBBS后五年(至少在悉尼大學(xué)從事3年教學(xué)和科研)可申請醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，申請者需提交一篇已經(jīng)發(fā)表的論文并通過答辯[2]。

學(xué)制過長一直是醫(yī)學(xué)生詬病最多的一點，有學(xué)者倡議高中畢業(yè)生來源的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)學(xué)制宜縮短為4年[8]。另外，澳大利亞工業(yè)部制定了就業(yè)資質(zhì)框架[9]，從1級到10級，博士學(xué)位為最高級別L10(level 10，Doctoral degree，碩士后3-4年)，碩士學(xué)位、科研碩士學(xué)位(一般學(xué)士學(xué)位后全日制學(xué)習(xí)1-2年，按要求參加一系列科研、完成一篇主要論文而且論文要求外審?fù)ㄟ^；有的要求榮譽學(xué)士才能入學(xué))和擴展的碩士學(xué)位[Master degree (extended)，學(xué)士后學(xué)習(xí)3-4年，畢業(yè)生可冠以Juris Doctor頭銜，允許禮節(jié)上稱為博士(Doctor of Medicine，或加前綴Dr.)，但不同于博士學(xué)位]均為9級；學(xué)士和碩士之間為8級包括上述研究生證書(學(xué)士畢業(yè)后學(xué)習(xí)6個月到1年)、文憑(學(xué)士畢業(yè)后學(xué)習(xí)1到2年)和榮譽學(xué)士學(xué)位 (Bachelor Honour Degree,學(xué)士畢業(yè)后學(xué)習(xí)1年并完成一篇研究論文)，學(xué)士為7級(3-4年學(xué)習(xí))。

三、臨床培訓(xùn)及評價方法不同

(一)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)方式。

澳大利亞廣泛開展早期接觸臨床、一貫制地以病例或問題為導(dǎo)向進行醫(yī)學(xué)教育并開展多場點的(如社區(qū)或農(nóng)村)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，遵循以學(xué)生為中心的教學(xué)策略，課程設(shè)置按人體系統(tǒng)整合了垂直和水平模式[3, 8, 10-13]。據(jù)報道早期接觸臨床有利于提高教學(xué)質(zhì)量[11-12, 14-17]，有些院校學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育的前兩年(如昆士蘭大學(xué))或第二年即開始接觸臨床。國內(nèi)醫(yī)學(xué)生一般從第三年開始接觸臨床，近年來國內(nèi)有些醫(yī)學(xué)院校也開始了早期接觸臨床的嘗試，結(jié)果顯示這種教學(xué)活動有利于培養(yǎng)學(xué)生“自主學(xué)習(xí)”“合作式學(xué)習(xí)”的能力[16-17]。

國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在病例討論方面已廣泛采納問題或病例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，但澳大利亞大部分院校為適應(yīng)生源及醫(yī)療環(huán)境的變化在醫(yī)學(xué)教育整個過程中均采用問題或病例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法[10-11, 15, 18]。

曾有文獻介紹阿德萊德醫(yī)學(xué)院的問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(Problem-Based Learning, PBL)，其教學(xué)形式包括自主討論課、實驗課和臨床技能講座三部分，與國內(nèi)有明顯不同：(1)一個病案安排三次討論課，分別圍繞基礎(chǔ)、臨床知識和治療方案展開，學(xué)生帶著問題去看書或查閱資料然后討論。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校一般于臨床見習(xí)、實習(xí)階段安排PBL教學(xué)，往往在理論課之后用三四個學(xué)時組織學(xué)生一次性地完成病生理、臨床診治原則的學(xué)習(xí)討論，重點是對相應(yīng)大課內(nèi)容的復(fù)習(xí)。(2)學(xué)校根據(jù)案例內(nèi)容適當(dāng)?shù)卦谇皟纱巫灾饔懻撜n之間穿插安排解剖、生理實驗課、臨床技能小講堂，給學(xué)生練習(xí)臨床操作的機會以加深記憶。最后一次討論課上導(dǎo)師還會要求一名學(xué)生將整個案例所有知識串聯(lián)起來以幻燈形式進行總結(jié)，對學(xué)生的邏輯思維與表達能力有很大提升。

PBL對教案質(zhì)量以及如何進行量化評估提出了挑戰(zhàn)，在解剖學(xué)和手術(shù)科室的應(yīng)用尚存在爭議[3, 13, 15]。2002年澳大利亞新南威爾士醫(yī)學(xué)會[7]曾分析了兩所醫(yī)學(xué)院校紐卡斯大學(xué)和悉尼大學(xué)的課程設(shè)置及教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)生就業(yè)情況的影響，前者整合課程實行問題學(xué)習(xí)法,強調(diào)小班教學(xué)、社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)學(xué)、互動技能和早期接觸臨床為特點的五年制學(xué)校，而后者的課程一直沿用傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu),以講授為主,學(xué)生首次接觸臨床是在第3學(xué)年(與國內(nèi)接近)。結(jié)果顯示紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)的招生和培養(yǎng)模式更有利于畢業(yè)生從事家庭醫(yī)學(xué)或精神衛(wèi)生工作，更有利于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。Stagg等[15]通過調(diào)查顯示參加農(nóng)村醫(yī)學(xué)培訓(xùn)有助于增加農(nóng)村的醫(yī)療從業(yè)人員、緩解農(nóng)村醫(yī)護不足，對國內(nèi)有一定參考價值。

(二)全科醫(yī)學(xué)教育模式不同。

全科醫(yī)療服務(wù)已被世界公認為是適應(yīng)第二次衛(wèi)生革命的需求，是全球的重要衛(wèi)生政策之一[5]。澳大利亞醫(yī)療以社區(qū)為中心，實行逐級轉(zhuǎn)院的醫(yī)療體系，各級醫(yī)院均衡發(fā)展，醫(yī)療資源得到合理利用，全科醫(yī)生在整個醫(yī)療體系中起著重要的作用。在澳大利亞，全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師在大眾中享受著基本相同的尊重[1, 3]。若打算進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作，先要獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，畢業(yè)后在醫(yī)院經(jīng)過1-2年的實習(xí)、2-4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)后,可向各州醫(yī)學(xué)委員會申請正式注冊。取得注冊醫(yī)師資格后,才能向澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會申請培訓(xùn)職位,完成3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)后參加由全科醫(yī)生學(xué)會組織的考試,通過后才獲得全科醫(yī)生資格證明[1, 5]。而目前我國醫(yī)學(xué)院校的教育質(zhì)量參差不齊，全科醫(yī)師綜合素質(zhì)偏低(大學(xué)生占比偏少)，其水平得不到認可，分級醫(yī)療制度得不到充分的發(fā)揮。

(三)醫(yī)學(xué)教育評價體系差異。

澳大利亞有一套自己相對完善的醫(yī)學(xué)評價制度，實踐證明其影響是積極的。在評鑒過程中，澳大利亞醫(yī)學(xué)委員會(Australian Medical Council，AMC)鼓勵評鑒小組與醫(yī)學(xué)院進行磋商，但堅持評鑒小組必須保持獨立，使它有可能作出客觀的決定[19]。

紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)醫(yī)學(xué)院院長Hamilton博士曾介紹尼日利亞伊羅林(Ilorin)大學(xué)醫(yī)學(xué)院在農(nóng)村地區(qū)實施“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育與服務(wù)”的經(jīng)驗。這一課程的核心實踐是：從第二學(xué)年開始，在連續(xù)的四年中，學(xué)生每年都要到鄉(xiāng)村進行為期一個月的實踐，導(dǎo)師現(xiàn)場指導(dǎo)，并通過討論會的方法學(xué)習(xí)流行病學(xué)、社會科學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)，與鄉(xiāng)村志愿衛(wèi)生人員共同開展預(yù)防服務(wù)。農(nóng)村實踐結(jié)束時，由學(xué)生依次向鄉(xiāng)村長者、醫(yī)學(xué)院和衛(wèi)生部官員提出改進意見。學(xué)校對學(xué)生的評價主要看各小組提出的計劃及個人在其中的表現(xiàn)。根據(jù)伊羅林大學(xué)的經(jīng)驗Hamilton博士認為對教育過程的評價必須與當(dāng)?shù)氐膶嶋H需要緊密聯(lián)系[16]。Gibson等提出醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)必須有一套全面持續(xù)的、自我完善的評估體系而非針對某個項目的、臨時性的評估，應(yīng)包括對課程和教學(xué)資源、師資、學(xué)生體驗以及隨訪情況的評估[20]。

四、醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育方面的不同

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后可進一步參加全科或?qū)？婆嘤?xùn)。在昆士蘭大學(xué)附屬醫(yī)院腎科進行?？婆嘤?xùn)的住院醫(yī)師(register)先經(jīng)過三年培訓(xùn)，階段考核合格后進入高年住院醫(yī)階段。高年住院醫(yī)師一方面指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，同時可以在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事超聲引導(dǎo)下腎穿刺等相對風(fēng)險較高的操作，起到承上啟下的作用。反觀國內(nèi)，住院醫(yī)師階段科里不會安排腎穿刺這樣風(fēng)險較高的操作培訓(xùn)。此外，常規(guī)職業(yè)培訓(xùn)之外應(yīng)社會需要澳大利亞滋生出多種醫(yī)療職業(yè)培訓(xùn)包括理療博士、臨床專業(yè)護理碩士及博士等，這些專業(yè)人士同樣在醫(yī)院各司其職[21]。在此，特別提出澳大利亞醫(yī)院的臨床科研培訓(xùn)。每周二中午科里都會安排一小時左右的學(xué)習(xí)，內(nèi)容十分豐富，包括每月一次患者死亡情況匯總討論、住院醫(yī)綜述匯報，科研護士不定期科研匯報等等。除此之外，每周一下午固定的科研討論時間，會至少有一位臨床醫(yī)師、一位流行病統(tǒng)計學(xué)專家參加，這種多學(xué)科協(xié)作的科研活動模式非常有利于醫(yī)學(xué)生開拓思路、培養(yǎng)興趣和科研切入點。

如今，我們國家的醫(yī)學(xué)教育體制及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在不斷深化，新時代人民群眾對良好醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，相信未來會有更多優(yōu)秀人才投身醫(yī)學(xué)事業(yè)，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式的多元化、全科醫(yī)師的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)評價體系的健全、繼續(xù)教育體系的完善必將為以解決看病難問題為核心的醫(yī)療改革提供有力保障，為我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供一些有益的借鑒，不足之處歡迎各位教育工作者給與批評指正。