耿建強(qiáng),郭勁松,郭慶峰,盛 媛,薄 紅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

2010年5月，教育部高教司成功組織第一屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽至今，已經(jīng)成功舉辦了九屆比賽。參賽院校覆蓋了全國(guó)以西醫(yī)為主的高等醫(yī)學(xué)院校的97%以上，最大限度地調(diào)動(dòng)了各高等醫(yī)學(xué)院校的積極性，起到了臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)示范工程的指導(dǎo)作用，在全國(guó)范圍內(nèi)掀起了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的熱潮。前三屆比賽，競(jìng)賽內(nèi)容和范圍相對(duì)固定，如2013年至2014年列出128項(xiàng)考點(diǎn)，競(jìng)賽主要集中在考察學(xué)生臨床技能操作上，強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范性和熟練度，重視團(tuán)隊(duì)合作能力，只要挑選優(yōu)秀學(xué)生，重點(diǎn)培訓(xùn)這些技能，就可以考出好成績(jī)[1]。因此，有很多人質(zhì)疑臨床技能大賽是極少數(shù)人的“精英教育”。針對(duì)這些問(wèn)題，適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革，競(jìng)賽組委會(huì)做了大幅度調(diào)整。

一、全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的改變

(一)將單純的臨床技能操作考核轉(zhuǎn)換為臨床綜合處置能力的考核。

從第四屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽開(kāi)始，基本操作項(xiàng)目如導(dǎo)尿、靜脈采血等單純考核操作能力題目基本上沒(méi)有了，要么整合融入到一個(gè)綜合病例搶救中，要么考核要點(diǎn)是考察學(xué)生臨床思維與應(yīng)變能力，選擇合適的操作才能真正解決醫(yī)療難題。比如第五屆競(jìng)賽試題：72歲男患，反復(fù)血尿1周，外院置尿管1周，再發(fā)血尿，后無(wú)尿液流出，下腹脹滿，請(qǐng)行適當(dāng)處理。此試題重點(diǎn)考核學(xué)生臨床分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，首先需要判斷無(wú)尿是由于導(dǎo)管阻塞還是無(wú)尿？學(xué)生認(rèn)真看題簽發(fā)現(xiàn)下腹脹滿，并進(jìn)行檢查，懷疑是導(dǎo)管阻塞；下一步解決導(dǎo)管阻塞問(wèn)題，考慮拔尿管重新插尿管，根據(jù)此患者病情需要考慮更換合適型號(hào)三腔導(dǎo)尿管，并進(jìn)行膀胱沖洗。學(xué)生不能準(zhǔn)確判斷病情，根據(jù)病請(qǐng)選擇合適的三腔導(dǎo)尿管，進(jìn)行膀胱沖洗，即使操作技能完美，仍不能得分。要求在培訓(xùn)中不僅僅培訓(xùn)導(dǎo)尿的操作流程，更要培養(yǎng)學(xué)生根據(jù)不同病情不同病人選用適宜導(dǎo)尿操作的能力。之前這些內(nèi)容比如導(dǎo)管阻塞問(wèn)題、三腔導(dǎo)尿管的應(yīng)用問(wèn)題，主要是教師理論授課，學(xué)生不能真正理解掌握，甚至沒(méi)有見(jiàn)過(guò)三腔導(dǎo)尿管長(zhǎng)什么樣，哪個(gè)腔可以沖洗。在培訓(xùn)中最好能實(shí)地觀摩一位應(yīng)用三腔導(dǎo)尿管的實(shí)例，或最起碼在模擬人身上操作三腔導(dǎo)尿管并實(shí)時(shí)講解。

(二)模擬真實(shí)臨床情景，考核學(xué)生臨床綜合能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)生，全國(guó)醫(yī)學(xué)生技能大賽本質(zhì)就是促進(jìn)學(xué)生盡快具備崗位勝任力，成為一名真正的醫(yī)生。模擬布置一個(gè)真實(shí)的搶救場(chǎng)景，應(yīng)用專業(yè)的SP(Standardized Patients)，營(yíng)造緊張搶救氣氛，生理驅(qū)動(dòng)型模擬人能隨時(shí)體現(xiàn)生命體征的變化，時(shí)刻提醒學(xué)生需要觀察患者病情變化選定適合搶救方案，通過(guò)競(jìng)賽方式促進(jìn)他們成長(zhǎng)。第九屆東北華北競(jìng)賽題目：車禍現(xiàn)場(chǎng)，在小轎車模型內(nèi)有兩位SP傷員，一位重傷員一位輕傷員，撥打120后，急診醫(yī)生趕赴現(xiàn)場(chǎng)。判斷傷員傷勢(shì)，測(cè)量生命體征，詢問(wèn)病史，包扎傷口，骨折固定并搬運(yùn)。SP代替了模擬人，要求更好的人文關(guān)懷與溝通，實(shí)時(shí)提醒學(xué)生要關(guān)愛(ài)患者，不能動(dòng)作粗暴和慌亂。進(jìn)入醫(yī)院急診室后重傷員突然心臟驟停，生理驅(qū)動(dòng)型模擬人顯示心電監(jiān)護(hù)為室顫，醫(yī)生立即進(jìn)行搶救。生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)實(shí)時(shí)呈現(xiàn)臨床危機(jī)狀態(tài)，SP扮演的家屬要求學(xué)生解釋病情，急迫需要學(xué)生選擇合適的方案進(jìn)行搶救，進(jìn)行有效溝通，三位學(xué)生必須分工明確，條理清晰，不能慌亂，充分考察學(xué)生們的崗位勝任力。

(三)競(jìng)賽題目突出臨床工作的仔細(xì)與嚴(yán)謹(jǐn)。

臨床工作服務(wù)的對(duì)象是病人，一旦發(fā)生人為差錯(cuò)就會(huì)釀成大禍。因此醫(yī)生必須具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，嚴(yán)格按照工作流程，兢兢業(yè)業(yè)、如履薄冰，防止醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。比如進(jìn)行護(hù)理靜脈輸液操作，一定按照“三查七對(duì)”原則，避免點(diǎn)錯(cuò)藥物等醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。另如第四屆東北華北競(jìng)賽題目：一位男患由于發(fā)熱、呼吸困難入院，檢查胸部X線片，一側(cè)胸腔內(nèi)有大量積液，擬進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)。這位患者是右位心患者，如果學(xué)生不認(rèn)真看胸片，極易將片子看反，將左側(cè)胸腔積液看成右側(cè)胸腔積液，導(dǎo)致操作部位選錯(cuò)，即使操作完美，得零分。再如第五屆競(jìng)賽題目：29歲女性，雙乳腫塊，要求行右乳內(nèi)下象限2cm×2cm腫物切除。但消毒鋪單故意出錯(cuò)，裸露的是左側(cè)乳腺，如果學(xué)生沒(méi)有仔細(xì)讀題，沒(méi)有核對(duì)患者信息，不進(jìn)行腫塊觸診，不分左側(cè)右側(cè)，就會(huì)開(kāi)錯(cuò)刀，即使操作完美，得零分。這些題目的設(shè)計(jì)隨時(shí)提醒學(xué)生在醫(yī)療工作中不允許發(fā)生任何錯(cuò)誤，必須嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)。

(四)競(jìng)賽題目突出臨床實(shí)習(xí)的重要性。

第五屆綜合急救題：肝移植術(shù)前準(zhǔn)備，考查學(xué)生病歷書寫、家屬談話、肝移植供受者配型知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后醫(yī)囑等等，均是每天臨床工作內(nèi)容。第六屆競(jìng)賽題目:男性會(huì)陰部手術(shù)的消毒鋪單，雖然進(jìn)行過(guò)理論授課及模擬培訓(xùn)，由于沒(méi)有在手術(shù)室實(shí)地觀摩學(xué)習(xí)過(guò)此部位消毒鋪單，同時(shí)各個(gè)醫(yī)院疊手術(shù)單方法不同，學(xué)生遇到很大困難，配合混亂，違反無(wú)菌原則，出現(xiàn)鋪單程序錯(cuò)誤等。要求學(xué)生加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)，親自管理患者，總結(jié)積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

二、調(diào)整培訓(xùn)策略，積極進(jìn)行技能培訓(xùn)改革，適應(yīng)競(jìng)賽變化

(一)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好技能培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)生臨床素養(yǎng)和技能操作水平。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，核心特點(diǎn)是理論與臨床實(shí)踐的密切結(jié)合。臨床實(shí)踐是高等醫(yī)學(xué)教育的重要教育過(guò)程，醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的高低很大程度上取決于其臨床思維能力和臨床操作技能的熟練與應(yīng)用[2]。學(xué)生只有真正管理患者，觀察患者病情變化，書寫病歷，進(jìn)行術(shù)前溝通，參與手術(shù)消毒鋪單，充當(dāng)助手等等具體工作，才能將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際；自己主動(dòng)進(jìn)行臨床思維，才能真正提高臨床技能水平。參加全國(guó)技能競(jìng)賽的學(xué)生一般是第五學(xué)年的臨床本科或者七年制，正是處于臨床實(shí)習(xí)階段，備戰(zhàn)全國(guó)技能競(jìng)賽大約6個(gè)月時(shí)間，學(xué)生需要學(xué)習(xí)掌握120多項(xiàng)考點(diǎn)，必須以技能培訓(xùn)、理論授課為主，打斷正常實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。如何才能增加學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量?

首先安排醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，在前兩年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程時(shí)就安排早期臨床見(jiàn)習(xí)課程，到門診病房觀摩醫(yī)生診療過(guò)程，將活生生病例與生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)理論知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，再通過(guò)臨床教師參與的PBL課程，強(qiáng)化學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

其次，三四年級(jí)醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)臨床課程時(shí)，重視課間實(shí)習(xí)，選擇合適病例做好床旁教學(xué)。比如學(xué)習(xí)診斷學(xué)心臟雜音時(shí)，選擇室間隔缺損先心病患者進(jìn)行床旁教學(xué)，學(xué)生親身聽(tīng)診，與理論知識(shí)結(jié)合，極大加深對(duì)心臟雜音的理解記憶。另外鼓勵(lì)學(xué)生在節(jié)假日、夜間，在保證安全前提下，有計(jì)劃到急診室、CCU、ICU實(shí)習(xí)，參與急診重癥患者的搶救，極大促進(jìn)學(xué)生危機(jī)處理能力培養(yǎng)。

最后，在備戰(zhàn)過(guò)程中，教學(xué)計(jì)劃列出學(xué)生需要掌握的重點(diǎn)疾病，一旦臨床上有典型病例，隨時(shí)安排參賽學(xué)生到病房進(jìn)行一次臨床見(jiàn)習(xí)。比如講授肺栓塞理論知識(shí)與相關(guān)的技能操作，恰好臨床上收治一位急性肺栓塞患者，及時(shí)安排學(xué)生到病房參與救治，詢問(wèn)病史，體格檢查，書寫病歷，觀察病情變化，查看檢驗(yàn)結(jié)果等等，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)這一疾病的理解，起到事半功倍效果。

(二)開(kāi)展應(yīng)用SP、生理驅(qū)動(dòng)型綜合模擬人等模擬真實(shí)臨床情景的醫(yī)學(xué)模擬課程。

有一些危機(jī)狀態(tài)發(fā)生率低，發(fā)生時(shí)間不定等原因，學(xué)生很難有機(jī)會(huì)遇到。比如急診科有機(jī)磷中毒患者的搶救，可能幾個(gè)月遇不到一例?？梢圆捎媒處煶洚?dāng)SP，設(shè)置急診室場(chǎng)景，應(yīng)用生理驅(qū)動(dòng)型綜合模擬人隨時(shí)顯示生命體征，開(kāi)展有機(jī)磷中毒搶救的醫(yī)學(xué)模擬課程，代替臨床實(shí)習(xí)，促使學(xué)生掌握搶救要點(diǎn)。

一個(gè)好的模擬課程有以下幾個(gè)特點(diǎn)。(1)教學(xué)目標(biāo)明確，短小精悍，不求大而全。可以將有機(jī)磷中毒搶救分成三個(gè)小病例。第一個(gè)重點(diǎn)是接診患者，詢問(wèn)病史、啟動(dòng)急救模式、查體及與患者家屬溝通。第二個(gè)重點(diǎn)是治療，進(jìn)行洗胃、補(bǔ)液、應(yīng)用阿托品等藥物。第三個(gè)病例中，患者突然室顫，請(qǐng)立即進(jìn)行CPR、電除顫、氣管插管、藥物搶救等。(2)準(zhǔn)備用物要充分，環(huán)境布置逼真，生理驅(qū)動(dòng)型綜合模擬人隨時(shí)顯示生命體征變化，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警提示出現(xiàn)室顫，營(yíng)造出急診室搶救的緊張氣氛。(3)教師充當(dāng)SP以及焦慮的患者家屬，考驗(yàn)學(xué)生臨床應(yīng)變能力和溝通能力。(4)應(yīng)用引導(dǎo)式、鼓勵(lì)式的方法進(jìn)行討論，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)掌握搶救要點(diǎn)。

(三)教學(xué)管理部門及培訓(xùn)教師隨時(shí)關(guān)注全國(guó)分賽區(qū)競(jìng)賽及總決賽，了解競(jìng)賽題目變化，調(diào)整培訓(xùn)方案。

每年全國(guó)技能競(jìng)賽分賽區(qū)競(jìng)賽及總決賽題目都會(huì)有新的變化，會(huì)出現(xiàn)一些新穎的臨床考點(diǎn)，很可能是以前培訓(xùn)的弱項(xiàng)。因此觀摩每年總決賽，盡可能觀摩每年分賽區(qū)競(jìng)賽，了解競(jìng)賽題目變化，有助于發(fā)現(xiàn)自身培訓(xùn)的不足，有的放矢，明顯改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。近四年來(lái)，總決賽以及一些分賽區(qū)賽場(chǎng)開(kāi)展了網(wǎng)上直播賽程，極大方便管理教師、培訓(xùn)教師以及學(xué)生觀摩學(xué)習(xí)，可以直觀了解最新競(jìng)賽動(dòng)態(tài)，為今后的技能培訓(xùn)工作打下良好基礎(chǔ)。

總之，全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的一大亮點(diǎn)，成為一張代表醫(yī)學(xué)教育改革的名片，真真正正促進(jìn)了全國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教育的改革和發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校順利實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供強(qiáng)有力的人才保證。