張林 王嶸

心血管外科學(xué)是外科學(xué)一門(mén)重要分支，學(xué)科內(nèi)容包括心臟大血管疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和外科干預(yù)等許多方面。心血管外科手術(shù)難度大，手術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)技巧要求高，被公認(rèn)為是一門(mén)較難掌握及精通的學(xué)科，而且病種復(fù)雜,有些疾病發(fā)病急、病情重,往往危及生命。具有高風(fēng)險(xiǎn)、不易普及開(kāi)展、工作壓力大及需要知識(shí)全面等特點(diǎn)。以上方面決定了心血管外科醫(yī)師必須具有很強(qiáng)的責(zé)任心、廣博的知識(shí)面和豐富的多學(xué)科專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。隨著心血管疾病在我國(guó)發(fā)病率逐年增高，心血管外科在我國(guó)也得到了迅速發(fā)展，客觀上需要一批具備專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和臨床思維能力的高素質(zhì)復(fù)合性專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才[1]，外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的碩士研究生則是目前心外科醫(yī)師的主要來(lái)源。

1 我國(guó)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)

在專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過(guò)程中主要有三方面的問(wèn)題。一是培養(yǎng)什么人；二是用什么培養(yǎng)人；三是怎樣培養(yǎng)人[2]。國(guó)家教育部要求碩士研究生具有較強(qiáng)的獨(dú)立臨床分析和思維能力，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床能力的訓(xùn)練，達(dá)到能熟悉外科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，能獨(dú)立處理本專(zhuān)業(yè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病，能對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)指導(dǎo)；在臨床培訓(xùn)過(guò)程中要達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》[3]第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平；在研究生畢業(yè)時(shí)要求掌握本學(xué)科堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)；能結(jié)合臨床實(shí)際去學(xué)習(xí)并掌握臨床科學(xué)研究的方法，在畢業(yè)前完成一篇學(xué)位論文并通過(guò)答辯；研究生期間要求至少掌握一門(mén)外語(yǔ)，具有較熟練閱讀相關(guān)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)資料的能力。研究生畢業(yè)時(shí)需要達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平，具有高水平臨床研究意識(shí)和創(chuàng)新能力，經(jīng)過(guò)研究生階段培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該比未經(jīng)培養(yǎng)的醫(yī)生更具有科研能力[4]。

2 我國(guó)目前心臟外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)存在的問(wèn)題

2.1 三年學(xué)習(xí)時(shí)間分配不合理

目前心臟外科臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的來(lái)源主要是大學(xué)本科畢業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生、工作經(jīng)驗(yàn)有限的低年資醫(yī)生或者是基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員等，這些學(xué)生往往因醫(yī)療軟件和硬件的局限，缺乏嚴(yán)格規(guī)范性臨床訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，偏重于理論考試成績(jī)，缺乏扎實(shí)的臨床培訓(xùn)。入學(xué)后半年的基礎(chǔ)理論課程，之后或者直接去參與科研課題，或者進(jìn)入臨床工作，但由于部分學(xué)校需要，目前畢業(yè)論文要求越來(lái)越高，這些學(xué)生往往在臨床工作時(shí)間有限，多則1 年，少則一直到研究生畢業(yè)。這樣畢業(yè)的研究生越過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)第一階段，臨床技能?chē)?yán)重不足，直接影響后續(xù)的臨床培訓(xùn)[4-5]。

2.2 科研選題不合理、制定目標(biāo)不切實(shí)際

目前相當(dāng)多的院校研究生畢業(yè)要求發(fā)表高質(zhì)量的論文，尤其是在科研院校，畢業(yè)甚至需要SCI 論文發(fā)表，或者導(dǎo)師有相關(guān)課題或者論文任務(wù),因此多數(shù)研究生的課題偏重于基礎(chǔ)研究，為此，有的研究生完全脫離臨床工作[5-6]。而這樣不能結(jié)合臨床實(shí)際的基礎(chǔ)研究根本不能用于臨床,畢業(yè)后的研究生幾乎終生都不去觸碰過(guò)去研究的課題。即使偶而涉及到以前的課題,但無(wú)法與專(zhuān)職的基礎(chǔ)研究人員相比，研究流于表面。許多研究生花費(fèi)了大量時(shí)間掌握了許多基礎(chǔ)研究方法、設(shè)備操作技能及實(shí)驗(yàn)技能，畢業(yè)后成為不會(huì)手術(shù)的外科醫(yī)生，造成了更嚴(yán)重的后果，這些外科醫(yī)生，基本都需要從頭培訓(xùn)。還有一部分學(xué)生在生培訓(xùn)期間課題選擇過(guò)于表淺,許多研究課題都沒(méi)有實(shí)際意義或者是以前的重復(fù)性問(wèn)題，畢業(yè)以后很難承擔(dān)解決外科復(fù)雜問(wèn)題的重任。上述情況都割裂了臨床技能培訓(xùn)與課題研究之間的關(guān)系，偏離了我們對(duì)外科臨床研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。

2.3 缺乏專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督機(jī)制

要保證心臟外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量需要客觀、公正、嚴(yán)格的考核指標(biāo)體系和有效的監(jiān)督機(jī)制。心臟外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的核心是對(duì)學(xué)生臨床思維和臨床技能的培訓(xùn)，因此，保證專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)是對(duì)研究生臨床思維和臨床技能的考核。但是，在國(guó)家大規(guī)模研究生擴(kuò)招后，碩士研究生教育明顯的寬進(jìn)寬出，相關(guān)制定的政策及標(biāo)準(zhǔn)缺乏對(duì)臨床思維和臨床技能評(píng)價(jià)的系統(tǒng)量化指標(biāo)體系。比如，研究生在臨床工作中需要以住院醫(yī)師的身份在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成什么級(jí)別的手術(shù)，擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢滞瓿啥嗌倮中g(shù)，參與多少例手術(shù)，實(shí)施多少例常見(jiàn)操作，參與多少例搶救，完成多少例疑難危重患者的管理等量化指標(biāo)。另一方面，研究生輪轉(zhuǎn)科室結(jié)束時(shí)無(wú)嚴(yán)格考核，如研究生輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)達(dá)到什么程度，掌握什么知識(shí)，要么不考核，要么考核寬松，并且無(wú)有效的監(jiān)督機(jī)制，所制定的輪轉(zhuǎn)手冊(cè)未認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行或者虛假填寫(xiě)。

2.4 導(dǎo)師對(duì)研究生培養(yǎng)不重視

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的教育目標(biāo)是培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)生。但是，目前的現(xiàn)狀是專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)在學(xué)術(shù)型學(xué)位教育習(xí)慣的影響下偏離了既定目標(biāo)。研究生導(dǎo)師在學(xué)生培養(yǎng)方案的制訂和培養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，重科研輕臨床，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)方案（也無(wú)監(jiān)督機(jī)制），科研選題重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)輕臨床醫(yī)學(xué)，忽視甚至放棄了對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和實(shí)際操作能力的培養(yǎng)[7]。并且，近年來(lái)研究生招生規(guī)模逐漸擴(kuò)大，研究生導(dǎo)師同時(shí)需要培養(yǎng)的研究生人數(shù)逐漸增多，而且由于導(dǎo)師自身的臨床、科研、行政和教學(xué)工作大多繁忙，大部分研究生都是被其下級(jí)醫(yī)師代管，導(dǎo)師培養(yǎng)研究生的意義也不復(fù)存在。

3 心臟外科專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科不同及美國(guó)心臟外科醫(yī)生的培養(yǎng)模式

由于現(xiàn)代科技材料技術(shù)、影響技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)的快速發(fā)展，心血管病新的治療方法層出不窮，有的治療方法已經(jīng)發(fā)生革命性變化。如結(jié)構(gòu)性心臟病，包括先天性心臟病、高危心臟瓣膜病及大血管病很大比例可以經(jīng)介入治療治愈。因此，心外科醫(yī)生應(yīng)該是最優(yōu)秀的醫(yī)生，他們不僅需具有扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且有多種治療技能及圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)。以美國(guó)通過(guò)大學(xué)及醫(yī)學(xué)院8年學(xué)習(xí)的胸心外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)8 年為例[8-10]，他們包括第一階段的5 年：普通外科13 月、麻醉5 月、影像學(xué)2 月、心臟內(nèi)科3 月、普胸外科3 月、心臟外科3 月、學(xué)術(shù)培養(yǎng)24 月，相當(dāng)于其在胸心專(zhuān)科的時(shí)間只有6 個(gè)月；而至第二階段的3 年：介入心血管6 月、心臟外科24 月。這樣才能成為一名合格的胸心外科主治醫(yī)師（相當(dāng)于我們目前的副主任以上醫(yī)師）。我國(guó)雖然副主任以上心外科醫(yī)師的培養(yǎng)過(guò)程也很長(zhǎng)，但都缺失了一些比較關(guān)鍵的培養(yǎng)，如普通外科、影像學(xué)、心臟介入及心臟內(nèi)科，并且心外科與胸外科分家的醫(yī)院也缺乏互相的學(xué)習(xí)，一般情況是胸心外科碩士—博士到胸心外科主治醫(yī)師，然后就是胸心外科副主任醫(yī)師。

4 基于以上問(wèn)題對(duì)目前心臟外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育提出建議

4.1 確定培養(yǎng)目標(biāo)優(yōu)化學(xué)習(xí)時(shí)間

科研型研究生與臨床型研究生培養(yǎng)目標(biāo)不同。臨床專(zhuān)業(yè)的研究生在入學(xué)之初就應(yīng)該被認(rèn)定為以后培養(yǎng)臨床醫(yī)生，而心臟外科臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)應(yīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以臨床為基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)有的臨床病例、教學(xué)資源、師資力量等，將理論基礎(chǔ)課程、專(zhuān)業(yè)科室輪轉(zhuǎn)、講座、教學(xué)活動(dòng)等互相結(jié)合、互為補(bǔ)充，優(yōu)化研究生3 年的學(xué)習(xí)時(shí)間。目前一個(gè)比較好的嘗試是將理論學(xué)習(xí)時(shí)間盡量減少，將以前的全日制基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)改為周末授課，有效地延長(zhǎng)了臨床工作時(shí)間。結(jié)合導(dǎo)師的專(zhuān)業(yè)化訓(xùn)練，以及院校對(duì)研究生教育的加強(qiáng)管理，始終貫徹以臨床能力培養(yǎng)為重點(diǎn)的培養(yǎng)模式，將促使專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育進(jìn)入一個(gè)新的臺(tái)階。

4.2 加強(qiáng)臨床培訓(xùn)的力度

臨床知識(shí)和臨床技能的積累和掌握，需要學(xué)生們經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，只有不斷的臨床病例積累，才能學(xué)以致用。因而需要建立嚴(yán)格的臨床輪轉(zhuǎn)工作制度，各個(gè)臨床輪轉(zhuǎn)科室和本科室應(yīng)建立合理的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，將每個(gè)輪狀科室的任務(wù)及目標(biāo)落到實(shí)處，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與各學(xué)科培訓(xùn)的聯(lián)系，對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)；嚴(yán)格規(guī)范帶教行為，明確心臟外科研究生輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)目的和目標(biāo)，什么階段的學(xué)習(xí)必須被提供相應(yīng)的動(dòng)手機(jī)會(huì)，而不是只承擔(dān)相應(yīng)科室的病歷書(shū)寫(xiě)，否則應(yīng)該取消或延長(zhǎng)輪轉(zhuǎn)時(shí)間。因此，在專(zhuān)業(yè)科室和輪轉(zhuǎn)科室加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)病以及多發(fā)病的正規(guī)診療的培訓(xùn)強(qiáng)度；在本科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，心臟外科的研究生更應(yīng)該被要求提出個(gè)體化的診療意見(jiàn)，并在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下正確地進(jìn)行臨床實(shí)踐；心臟外科的研究生，需要在其導(dǎo)師的指導(dǎo)下從第二助手做起，逐步過(guò)渡到擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢只蛘咧鞯锻瓿墒中g(shù)，并且需要規(guī)定每一階段需要掌握的心血管外科疾病的種類(lèi)和例數(shù)；建立嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)科室出科考核制度，將其在其他科室的臨床工作量化，尤其應(yīng)該將考核和帶教分開(kāi)，否則帶教的老師考，考核的結(jié)果沒(méi)有什么可信度。

4.3 切合實(shí)際的臨床科研要求

入學(xué)的臨床研究生大部分剛從學(xué)校畢業(yè)，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，研究方法等的基礎(chǔ)知識(shí)牢固，雖然沒(méi)有深入接觸臨床，這時(shí)讓其提出臨床問(wèn)題并以醫(yī)學(xué)研究的方法來(lái)解決問(wèn)題顯然不現(xiàn)實(shí)，即使提出問(wèn)題，結(jié)局也是照貓畫(huà)虎，解決的問(wèn)題也大多是重復(fù)性工作[11-12]。因此建議碩士研究生進(jìn)入專(zhuān)科工作后，上級(jí)醫(yī)生就應(yīng)該布置相應(yīng)的臨床科研課題，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下去發(fā)現(xiàn)和分析臨床問(wèn)題，隨著進(jìn)一步深入臨床，對(duì)臨床問(wèn)題提出思考，在導(dǎo)師對(duì)臨床科研方法的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床問(wèn)題，促使研究生進(jìn)行臨床科研研究。隨著臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展臨床科研也從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，臨床科研不再是以病例報(bào)告、病例分析的方式來(lái)總結(jié)臨床問(wèn)題，而是采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、交叉研究設(shè)計(jì)、診斷試驗(yàn)醫(yī)學(xué)序貫分析等方法來(lái)研究臨床課題。因此，臨床科研的實(shí)施在我國(guó)應(yīng)主要在博士研究生學(xué)習(xí)階段進(jìn)行。同時(shí)畢業(yè)論文的要求應(yīng)切合實(shí)際，碩士階段要求發(fā)表高質(zhì)量文章是不現(xiàn)實(shí)的，應(yīng)根據(jù)所在科室及院?？蒲兴揭?guī)定學(xué)術(shù)論文發(fā)表要求[13]。

4.4 提高實(shí)踐技能考核質(zhì)量，量化考核標(biāo)準(zhǔn)

心血管外科臨床研究生的臨床實(shí)踐能力考核應(yīng)該包括基礎(chǔ)理論、臨床思維、實(shí)踐能力和操作技能，要建立各方面考核的量化指標(biāo)。基礎(chǔ)知識(shí)包括專(zhuān)科理論知識(shí)以及相關(guān)的交叉學(xué)科的理論知識(shí)，考核知識(shí)面應(yīng)該覆蓋廣泛，相關(guān)臨床學(xué)科主要是關(guān)于常見(jiàn)病和多發(fā)病的相關(guān)病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法等知識(shí)；對(duì)相應(yīng)常見(jiàn)疾病的臨床思維考核，要重點(diǎn)考察學(xué)生對(duì)患者的主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)檢查和特殊檢查的綜合分析，結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)疾病的病理生理和診斷治療要點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致分析，從而培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生管理病患的實(shí)際臨床實(shí)踐能力。對(duì)于臨床技能的考核，相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室可以進(jìn)行量化如下內(nèi)容，管理收治患者的數(shù)量、病種、疑難病例數(shù)、參與或獨(dú)立在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下成功搶救的危重患者數(shù)，術(shù)前談話(huà)種類(lèi)、質(zhì)量及例數(shù)，參加手術(shù)的種類(lèi)、數(shù)量，以助手或者主刀參與完成手術(shù)的例數(shù)以及病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量等。不單需要對(duì)研究生要求考核，相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師也需要考核及量化指標(biāo)，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在相關(guān)科室必須給予相應(yīng)的有數(shù)量指標(biāo)的實(shí)踐機(jī)會(huì)，否則應(yīng)問(wèn)責(zé)科室相關(guān)責(zé)任人。

4.5 建立有效的監(jiān)督機(jī)制

所有的規(guī)范及目標(biāo)如果沒(méi)有有效的監(jiān)督機(jī)制都只能是紙上談兵。應(yīng)該建立有效的、切合實(shí)際的監(jiān)督機(jī)制。不僅要監(jiān)督輪狀學(xué)生的輪狀計(jì)劃執(zhí)行情況，也要監(jiān)督各輪狀科室對(duì)輪狀研究生的帶教及考核情況[14]。沒(méi)有有效的考核，單單流于表面形式的填寫(xiě)輪狀手冊(cè)不能達(dá)到培養(yǎng)心臟外科臨床研究生的目的。同時(shí)，每個(gè)院校、醫(yī)院應(yīng)該建立定期抽查各輪狀科室?guī)Ы糖闆r，對(duì)于不能按目標(biāo)帶教的科室應(yīng)該給予相應(yīng)的處罰。