王 禪，張 波，楊越涵，焦慶仕，顧文浩

1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所， 北京 100023；2 國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳研究室， 北京 100044；3 蕪湖市中醫(yī)院， 安徽 蕪湖 241000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后正式進(jìn)入臨床工作前的重要的臨床教育階段，也是規(guī)范化、同質(zhì)化培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)過5年的探索和發(fā)展，組織管理體制和運(yùn)行機(jī)制逐漸成熟和完善。然而，要使其質(zhì)量和效率進(jìn)一步提升，需要克服邊際效應(yīng)，從培訓(xùn)細(xì)節(jié)方面入手繼續(xù)改進(jìn)，其中最重要的是培訓(xùn)課程的設(shè)計。奧蘇貝爾學(xué)習(xí)理論通過總結(jié)學(xué)習(xí)者特點、動機(jī)及教學(xué)者教學(xué)內(nèi)容和方式等方面的規(guī)律，提出相應(yīng)的、有效的學(xué)習(xí)方法[1-2]。文章將其運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為其建立更加科學(xué)有效的課程設(shè)計提出建議，以達(dá)到促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量和提升培訓(xùn)效率的目的。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的課程設(shè)計問題及原因分析

通過文獻(xiàn)調(diào)研和部分地區(qū)現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總體上，學(xué)員認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)在課程設(shè)計方面仍有提升空間，特別是在教學(xué)計劃、教學(xué)資源、課程內(nèi)容及安排等方面[3]。部分學(xué)員因為管床，參與實習(xí)帶教和科研工作機(jī)會較少，所以能力提升并不明顯[4]；還有學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)期間的薪酬待遇是其培訓(xùn)動力不佳的主因[5]；一些學(xué)員因為課程設(shè)計針對性不強(qiáng)導(dǎo)致臨床能力提升低于預(yù)期[6-7]。住院醫(yī)師培訓(xùn)中，培訓(xùn)方和受訓(xùn)方是開展培訓(xùn)活動的主體，是影響培訓(xùn)效果的內(nèi)因。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的設(shè)計問題應(yīng)從培訓(xùn)方和受訓(xùn)方兩方面進(jìn)行分析和改進(jìn)。

1.1 受訓(xùn)方的問題

1.1.1培訓(xùn)動機(jī)不同不同背景的學(xué)員往往有著不同的學(xué)習(xí)動機(jī)，年齡、工作年限、知識水平、醫(yī)院等級都是影響其動機(jī)的主要因素。部分基層或年長的學(xué)員對培訓(xùn)政策有誤解，對工資、住宿、保險等待遇有異議，造成對培訓(xùn)的抵觸[6]，在不端正學(xué)員態(tài)度的情況下很難對其進(jìn)行高效的專業(yè)知識培養(yǎng)。有些年輕學(xué)員躊躇滿志，將順利完成培訓(xùn)過程，通過培訓(xùn)考核當(dāng)做其培訓(xùn)的動力，認(rèn)為這有助于自己將來薪酬待遇的提高。學(xué)歷較高、特別是來自大醫(yī)院的學(xué)員則可能更加注重知識技能的學(xué)習(xí)和掌握，提升專業(yè)素養(yǎng)和能力水平，希望在今后的職業(yè)生涯中有所建樹。培訓(xùn)動機(jī)是學(xué)員參加培訓(xùn)的原始動力，如果不能針對不同動機(jī)加以利用甚至逆其行之，將會使培訓(xùn)功虧一簣。

1.1.2學(xué)習(xí)內(nèi)容不同學(xué)員學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容是其所在專業(yè)?？浦R和操作規(guī)范。然而，由于不同專業(yè)各具特點，難易點體現(xiàn)在不同方面。例如：內(nèi)科學(xué)員注重基本理論和基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，熟悉內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷、治療、預(yù)防和隨訪工作；外科學(xué)員側(cè)重于臨床基礎(chǔ)知識及基本技能培養(yǎng)。如果采用統(tǒng)一的培養(yǎng)模式和培養(yǎng)內(nèi)容，就可能導(dǎo)致學(xué)員所學(xué)內(nèi)容不能很好地與學(xué)員需求相匹配，出現(xiàn)長短腿等現(xiàn)象。例如：內(nèi)科學(xué)員理論知識基礎(chǔ)扎實而臨床操作技術(shù)薄弱，而外科學(xué)員臨床操作能力強(qiáng)而理論知識薄弱等。不利于學(xué)員技能和勝任力的全面提高，阻礙了培訓(xùn)效率的總體提升。

1.1.3能力水平不同由于之前的學(xué)習(xí)經(jīng)歷不同，來自醫(yī)院的等級水平和工作經(jīng)歷不同，導(dǎo)致學(xué)員的基本素質(zhì)、理論知識和臨床技能的掌握程度各不相同。有的學(xué)員剛剛畢業(yè)，臨床知識匱乏，有的學(xué)員則走上工作崗位很多年，具有豐富的住院和門診經(jīng)歷[8]；有的學(xué)員碩博就讀專業(yè)型研究生，已經(jīng)積累了一定的臨床實踐經(jīng)驗，能夠獨立擔(dān)任住院醫(yī)師工作，卻不了解如何進(jìn)行科學(xué)研究，甚至不會簡單的文獻(xiàn)查閱；有的學(xué)員就讀學(xué)術(shù)型研究生，已經(jīng)熟練掌握了科研方法，有了一些研究成果，卻對診斷、查體、手術(shù)等操作十分陌生。如此不同的起點，必然導(dǎo)致在相同培訓(xùn)模式和內(nèi)容下的效果差異。對于已經(jīng)具有相關(guān)知識和能力的學(xué)員可能感覺培訓(xùn)課程太淺，收獲不大，而對于缺乏相關(guān)知識和能力的學(xué)員則感覺課程難度較大，學(xué)起來較為困難。

1.2 培訓(xùn)方的問題

1.2.1培訓(xùn)內(nèi)容單一枯燥醫(yī)學(xué)知識本身的復(fù)雜性使得資歷有限的帶教醫(yī)師較難建立系統(tǒng)的臨床知識培養(yǎng)體系，大部分帶教醫(yī)師的臨床課程只是針對個別案例進(jìn)行講解，對診斷、治療等綜合方面的教學(xué)缺乏系統(tǒng)梳理，特別是對臨床知識缺少系統(tǒng)性總結(jié)，導(dǎo)致培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性。有些學(xué)員因為是非醫(yī)師身份，或帶教醫(yī)師不愿承擔(dān)風(fēng)險等原因，不讓學(xué)員獨立進(jìn)行門診、查房、病例書寫等工作，導(dǎo)致學(xué)員不能得到充足的臨床鍛煉機(jī)會，培訓(xùn)內(nèi)容只局限于理論教學(xué)。帶教醫(yī)師缺乏教學(xué)經(jīng)驗是住院醫(yī)師培訓(xùn)中的通病，其大部分仍采用傳統(tǒng)的缺乏互動的灌輸式教學(xué)，易使學(xué)員產(chǎn)生疲勞感，導(dǎo)致教學(xué)效率不高，教學(xué)效果較差[9]。

1.2.2培訓(xùn)模式缺乏針對性多數(shù)培訓(xùn)基地由于患者眾多、門診量大，無法詳細(xì)了解學(xué)員的實際情況，并提供差異化的教學(xué)方案和適合的帶教醫(yī)師。學(xué)員不同的培訓(xùn)動機(jī)、不同的專業(yè)領(lǐng)域以及不同的能力起點是學(xué)員認(rèn)知結(jié)構(gòu)系統(tǒng)性、認(rèn)知水平、心理成熟度、行為控制能力等條件的重要影響因素，而后者又是決定培訓(xùn)效果的關(guān)鍵。如果不能針對這些需求進(jìn)行不同的課程安排，或建立專人負(fù)責(zé)制度，繼續(xù)以統(tǒng)一的模式進(jìn)行一刀切式的培養(yǎng)或“無人負(fù)責(zé)、多頭負(fù)責(zé)”的散養(yǎng)式培養(yǎng)，將會出現(xiàn)“吃得太飽、吃得不夠、吃的不對口”等現(xiàn)象，勢必影響培訓(xùn)質(zhì)量和效率。

1.2.3課程安排欠合理醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是學(xué)員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的基礎(chǔ)之一。對醫(yī)學(xué)倫理有深入理解的學(xué)員才能有更好的學(xué)習(xí)心向和動力，也才能更好地培養(yǎng)其臨床思維能力。醫(yī)患溝通是醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)，是開展臨床工作的基礎(chǔ)，是臨床信息采集和建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。然而，有些醫(yī)院或科室只重視專業(yè)知識和臨床技能的培養(yǎng)，忽略醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通等知識能力的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)員不能將技術(shù)和倫理相協(xié)調(diào)，做出最恰當(dāng)、特別是最符合患者利益的臨床決策。

2 奧蘇貝爾學(xué)習(xí)理論在住院醫(yī)師培訓(xùn)課程設(shè)計中的應(yīng)用

2.1 奧蘇貝爾學(xué)習(xí)動機(jī)理論

奧蘇貝爾認(rèn)為，同一新知識經(jīng)有意義學(xué)習(xí)，在不同學(xué)習(xí)者頭腦中所獲得的心理意義不盡相同，這取決于學(xué)習(xí)的動機(jī)，其很大程度上也決定著學(xué)習(xí)的結(jié)果。奧蘇貝爾將學(xué)習(xí)的驅(qū)動力分為三種：認(rèn)知、自我提高和附屬動力。認(rèn)知驅(qū)動力是要求了解、理解和掌握知識、解決問題的需要。雖然和原始的好奇傾向有關(guān)，但因其是由于學(xué)習(xí)本來所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，因此被認(rèn)為是成人學(xué)習(xí)中的最深層次的動機(jī)力量[10]。自我提高驅(qū)動力是指通過學(xué)習(xí)和提高能力而贏得相應(yīng)地位的需要。它雖是一種外部動機(jī)，但已成為成人參加學(xué)習(xí)的主要動機(jī)。附屬驅(qū)動力是學(xué)習(xí)的成果或能力的提升獲得長輩或領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可的需要，是一種情感附屬的外部驅(qū)動力。

資歷較高的學(xué)員通常心智較為成熟，對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有較多的了解和掌握，希望通過學(xué)習(xí)得到進(jìn)一步提升，多屬于認(rèn)知驅(qū)動。由于培訓(xùn)結(jié)果直接和醫(yī)師職稱掛鉤，因此多數(shù)學(xué)員的培訓(xùn)目的是職稱晉升，非該專業(yè)學(xué)員通常對其他輪轉(zhuǎn)科室的知識技能需求也只局限于完成培訓(xùn)過程通過考核，故自我提高的動力是學(xué)員參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的主要動機(jī)。此外，對工資、住宿、保險等需求，應(yīng)歸于附屬層面的外在驅(qū)動力，也是學(xué)員，特別是基層醫(yī)院學(xué)員參與培訓(xùn)的重要動機(jī)。這些動機(jī)是學(xué)員參加培訓(xùn)的內(nèi)在動力。如何對不同動機(jī)的學(xué)員配以合適的課程，對這些動力加以利用，使其形成正面效果，應(yīng)該是培訓(xùn)課程設(shè)計的一個重要因素。

2.2 奧蘇貝爾有意義學(xué)習(xí)理論

奧蘇貝爾認(rèn)為，有意義學(xué)習(xí)的核心即是在學(xué)習(xí)過程中建立新知識與學(xué)習(xí)者認(rèn)知結(jié)構(gòu)中已有觀念的內(nèi)在的、有邏輯理解力的實質(zhì)性聯(lián)系，從而不斷進(jìn)行新舊知識融合并固化為自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)的一部分。按照不同的學(xué)習(xí)方式，將其分為接受學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)，前者是為學(xué)習(xí)者直接提供已成定論的內(nèi)容，后者是不將結(jié)論提供給學(xué)生，而由其自己獨立揭示問題的隱蔽關(guān)系，發(fā)現(xiàn)結(jié)論和推導(dǎo)方法等。二者均是學(xué)習(xí)中必不可少的過程，應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)對象的認(rèn)知情況和學(xué)習(xí)內(nèi)容加以靈活運(yùn)用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，使培訓(xùn)者能獨立、規(guī)范地承擔(dān)該專業(yè)常見病、多發(fā)病的診療工作[11]，其過程是系統(tǒng)性學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，其結(jié)果是學(xué)習(xí)結(jié)果的固化和應(yīng)用，與奧蘇貝爾有意義學(xué)習(xí)理論條件相一致。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員均是取得學(xué)位教育者，但由于工作年限和經(jīng)歷不同，可能存在醫(yī)學(xué)理論認(rèn)知結(jié)構(gòu)和醫(yī)學(xué)技術(shù)實踐能力的差異，應(yīng)采取不同的方法和靈活多樣的形式，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)和接受學(xué)習(xí)并用，使接受學(xué)習(xí)成為發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，去引導(dǎo)學(xué)員認(rèn)識、解釋新知識，達(dá)成和已有認(rèn)知結(jié)構(gòu)的快速同化、融合和運(yùn)用，并形成機(jī)制，利用學(xué)員成熟的學(xué)習(xí)心向和習(xí)慣，使培訓(xùn)效率達(dá)到最大化。

3 基于奧蘇貝爾有意義學(xué)習(xí)理論的住院醫(yī)師培訓(xùn)課程設(shè)計

3.1 分類指導(dǎo)，建立帶教導(dǎo)師制度

根據(jù)學(xué)員不同的學(xué)習(xí)和工作背景，并通過恰當(dāng)?shù)慕徽劵蛘{(diào)查，了解學(xué)員的學(xué)習(xí)動機(jī)，按照奧蘇貝爾學(xué)習(xí)動機(jī)理論中的方法對學(xué)員進(jìn)行分類，針對不同動機(jī)類型的學(xué)員特點進(jìn)行需求分析，并提供相應(yīng)的有針對性的課程安排。例如：附屬動機(jī)多與感情或心理接受度有關(guān)，故給予更多心理上的輔導(dǎo)和幫助，使其端正學(xué)習(xí)態(tài)度；自我提升的學(xué)員通常具有一定的功利性，應(yīng)進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，并強(qiáng)化基礎(chǔ)知識的教學(xué)；認(rèn)知動機(jī)類的住院醫(yī)師較為穩(wěn)定，知識基礎(chǔ)較為牢固，在課程設(shè)計上對其進(jìn)行正常的教學(xué)并配以一些拔高鍛煉。對不同專業(yè)和不同能力起點的學(xué)員制定不同的培養(yǎng)計劃和培養(yǎng)方案。同時，針對每類學(xué)員的特點，配以適合的帶教導(dǎo)師，有條件的醫(yī)院或科室要盡量達(dá)到一對一和從始至終的貫穿，建立培訓(xùn)計劃制定、培訓(xùn)課程設(shè)計、培訓(xùn)過程監(jiān)督指導(dǎo)等導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)制，根據(jù)學(xué)員不同的學(xué)習(xí)習(xí)慣、能力水平和專業(yè)需要，合理設(shè)計培養(yǎng)方式和培訓(xùn)課程。

3.2 引導(dǎo)為主，改變培訓(xùn)導(dǎo)向

從培訓(xùn)的總設(shè)計上進(jìn)行改進(jìn)，特別是要將傳統(tǒng)的接受知識導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)為主和接受發(fā)現(xiàn)相輔相成的學(xué)習(xí)導(dǎo)向，形成從一般到特殊、從無序到邏輯、從抽象到形象的引導(dǎo)學(xué)習(xí)路徑，達(dá)到激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，促使其能夠自主學(xué)習(xí)的目的。通過構(gòu)建系統(tǒng)科學(xué)的教科書、講義等教材體系，建立相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)知識體系，從一般性內(nèi)容到類屬細(xì)分，先寬后專、循序漸進(jìn)，搭建學(xué)員已有認(rèn)知結(jié)構(gòu)和新知識的橋梁[12]；多以形象的實例和圖表，清晰學(xué)習(xí)要點的邏輯性，促進(jìn)新舊知識結(jié)構(gòu)的融合和固化；應(yīng)以開放性問題和教學(xué)方式為引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)熱情，建立學(xué)員探索學(xué)習(xí)的心向和習(xí)慣，使知識和技能更容易被學(xué)員理解和接受，培養(yǎng)其創(chuàng)新意識。同時，加強(qiáng)學(xué)員的培訓(xùn)設(shè)計參與度，傾聽學(xué)員的想法和需求，適當(dāng)根據(jù)學(xué)員的意見和建議調(diào)整培訓(xùn)安排和課程內(nèi)容，以提升學(xué)員培訓(xùn)的自主性。

3.3 情境結(jié)合，完善培訓(xùn)內(nèi)容和形式

以《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》要求為基礎(chǔ)，按照引導(dǎo)為主的自主學(xué)習(xí)導(dǎo)向，并根據(jù)不同種類學(xué)員的特點和需求，從課程內(nèi)容和形式上進(jìn)行有針對性地改進(jìn)。一方面，安排思想道德和醫(yī)學(xué)倫理課程，調(diào)節(jié)學(xué)員的學(xué)習(xí)心向，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提高學(xué)習(xí)積極性，并固化已有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)；適當(dāng)安排醫(yī)患溝通課程，并在臨床工作中有意識地進(jìn)行應(yīng)用和鞏固，提升其綜合素質(zhì)。另一方面，以臨床實踐操作課程為主，配以帶教、講座交流等學(xué)習(xí)內(nèi)容，加強(qiáng)學(xué)習(xí)的互動性，以枯燥的理論聯(lián)系鮮活的實際來幫助學(xué)員固化認(rèn)知結(jié)構(gòu)。更重要的是，將所學(xué)知識運(yùn)用于新情境(如多讓學(xué)員參加醫(yī)師間的病例探討和跨學(xué)科的病例會診等)，使學(xué)員能夠自主建立順暢的發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)路徑，鞏固所學(xué)知識技能。同時，還可以利用新穎、靈活的現(xiàn)代通訊技術(shù)和表達(dá)手段(如設(shè)立微信病例討論群等)，在提供便利學(xué)習(xí)條件的同時激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，通過加強(qiáng)學(xué)員間、師生間相互交流的方式，鞏固所學(xué)知識技能和擴(kuò)展知識面。

總之，將奧蘇貝爾學(xué)習(xí)理論運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以建立更加科學(xué)、有效的課程設(shè)計，以達(dá)到促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量和提升培訓(xùn)效率的目的。