李楠 朱俊超 田廣偉 李光

作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已逐步在全國(guó)范圍內(nèi)開始實(shí)施，2014 年放射腫瘤學(xué)納入了全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科目。然而放射腫瘤學(xué)目前尚未被納入我國(guó)醫(yī)學(xué)本科的學(xué)習(xí)階段，全國(guó)目前僅有兩所大學(xué)開設(shè)放射腫瘤學(xué)專業(yè)，加之作為放射腫瘤學(xué)重要理論基礎(chǔ)的放射物理學(xué)，本身內(nèi)容較為晦澀難懂，對(duì)于知識(shí)背景薄弱、輪轉(zhuǎn)時(shí)間又相對(duì)不足的住院醫(yī)師，更是培訓(xùn)內(nèi)容中的重點(diǎn)難點(diǎn)[1-3]。因此，為了提高腫瘤放射物理學(xué)的教學(xué)效果，需要帶教老師進(jìn)行教學(xué)上的探索，合理運(yùn)用各種教學(xué)方法，掌握教學(xué)技巧，不斷提升臨床教學(xué)能力。

1 放射物理學(xué)教學(xué)面臨的問(wèn)題

腫瘤放射治療學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，包含放射生物學(xué)、放射物理學(xué)、腫瘤學(xué)等內(nèi)容，其中放射物理學(xué)是放射腫瘤學(xué)的重要基礎(chǔ)，講述與腫瘤放射治療有關(guān)的物理問(wèn)題，從基本的核物理知識(shí)到各種射線的產(chǎn)生，從射線劑量的測(cè)量原理到臨床應(yīng)用，從基本的臨床放射治療設(shè)計(jì)到調(diào)強(qiáng)適形放射治療以及最新的圖像引導(dǎo)放療等[4-5]，內(nèi)容廣泛，知識(shí)抽象復(fù)雜。

參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師通常已具備較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，但在放射物理學(xué)知識(shí)方面，相關(guān)基礎(chǔ)卻較為薄弱[6-7]。面對(duì)高速發(fā)展的放射治療設(shè)備、層出不窮的放射治療技術(shù)，帶教老師如何在較短的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)目的，使住院醫(yī)師能夠在掌握放射治療基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)的同時(shí)，掌握好放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和放療方案制訂的方法和技巧，在臨床工作中靈活地處理患者治療中有關(guān)放射物理的具體問(wèn)題，是值得我們深入思考和探索的[8-10]。

2 結(jié)合教學(xué)實(shí)際合理進(jìn)行課程設(shè)置

放射物理學(xué)在腫瘤放射治療這一大的學(xué)科的課程設(shè)置中所占比例較低，因此為了完成教學(xué)目的，達(dá)到更好的教學(xué)效果，需要帶教老師結(jié)合實(shí)際，更加合理地進(jìn)行課程設(shè)置，精選教學(xué)內(nèi)容，既反映學(xué)科的主要知識(shí)，又要突出教學(xué)重點(diǎn)，以使住院醫(yī)師在短期的學(xué)習(xí)內(nèi)可以具備解決臨床實(shí)踐中放射物理學(xué)問(wèn)題的基本能力。

放射物理學(xué)的教學(xué)課程設(shè)置大致為兩部分：原子核物理基本理論與加速器應(yīng)用技術(shù)等[11]。在核物理方面，要講解重點(diǎn)概念，如核物理基礎(chǔ)和劑量學(xué)基本概念，和不同種類射線與物質(zhì)的相互作用機(jī)制及其產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)于在腫瘤放療專業(yè)臨床中經(jīng)常用到的一些概念，如等中心、百分深度劑量、建成效應(yīng)、源皮距、源軸距等物理名詞更要做以重點(diǎn)講述。在加速器應(yīng)用技術(shù)方面，重點(diǎn)介紹加速器基本結(jié)構(gòu)和常規(guī)放射治療、適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療等在臨床中廣泛應(yīng)用的技術(shù)，并向住院醫(yī)師介紹一些新興前沿的技術(shù)，如立體定向放射治療、圖像引導(dǎo)放射治療、術(shù)中放療等等，以此激發(fā)醫(yī)師對(duì)放射物理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣。

3 整合式教學(xué)方法的探索

3.1 微課教學(xué)法的引入

微課教學(xué)法以其直觀、形象的講解形式，有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，有助于理解和記憶復(fù)雜的理論知識(shí)的特點(diǎn)，被逐漸應(yīng)用到腫瘤學(xué)及腫瘤放射治療學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，并取得了良好的教學(xué)效果[12-13]，與傳統(tǒng)課程內(nèi)容相比，微課教學(xué)主題突出、內(nèi)容精選，主要聚焦難點(diǎn)、重點(diǎn)，針對(duì)性強(qiáng)，形式更加多元化。面對(duì)較為復(fù)雜枯燥的放射物理學(xué)的學(xué)習(xí)，微課教學(xué)方式的引用尤為適用，對(duì)一些重要卻抽象概念的講授，如百分深度劑量、等劑量曲線、源皮距、源軸距等，帶教老師可以采用微課教學(xué)手段，將其作以形象的表達(dá)，幫助住院醫(yī)師進(jìn)行直觀地感受和深入地理解消化。在講解加速器的結(jié)構(gòu)性能時(shí)，將國(guó)內(nèi)外主流及前沿的加速器設(shè)備的圖片及工作過(guò)程的動(dòng)畫視頻播放給住院醫(yī)師，使其在感性認(rèn)識(shí)加速器構(gòu)造和工作原理的同時(shí)，又對(duì)新興的放射治療技術(shù)設(shè)備有一定的了解和掌握[14]。

3.2 案例教學(xué)法的引入

案例教學(xué)法（case-based study，CBS）是在教學(xué)過(guò)程中引入臨床工作中的真實(shí)病例，由教師帶領(lǐng)學(xué)生共同運(yùn)用理論知識(shí)進(jìn)行分析探討的一種教學(xué)方法，此教學(xué)方式有助于提升學(xué)生興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及對(duì)臨床問(wèn)題的分析解決能力，在現(xiàn)今臨床教學(xué)改革應(yīng)用廣泛[15-17]。進(jìn)入腫瘤放射治療科室輪轉(zhuǎn)后，住院醫(yī)師已經(jīng)具備一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于放射治療常見病種的靶區(qū)勾畫有了初步的感性認(rèn)識(shí)，這樣就使得帶教老師在放射物理學(xué)教學(xué)中，可以選擇具有代表性的惡性腫瘤放療病例，在課堂上進(jìn)行物理計(jì)劃的設(shè)計(jì)與制定，在此過(guò)程中，采用具體案例結(jié)合微課教學(xué)的方式，先將物理學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容通過(guò)微課學(xué)習(xí)，再結(jié)合病例深入分析。例如，選擇某例正在治療的患者病例的物理計(jì)劃，教師可以深入淺出地對(duì)射野設(shè)計(jì)、射線種類及能量選擇、照射技術(shù)選擇的相關(guān)細(xì)節(jié)進(jìn)行講解，同住院醫(yī)師詳細(xì)討論計(jì)劃完成后如何進(jìn)行計(jì)劃評(píng)估，如何分析劑量體積直方圖、等劑量曲線等，使抽象復(fù)雜的物理問(wèn)題，通過(guò)更加清晰明了的方式進(jìn)行講授，住院醫(yī)師對(duì)于重要知識(shí)點(diǎn)的接受度得以提高，為未來(lái)獨(dú)立解決臨床問(wèn)題打下了重要基礎(chǔ)。

3.3 整合課堂講授和臨床實(shí)踐

和本科基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段相比，隨時(shí)可以參與臨床實(shí)踐是住院醫(yī)師參加規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)習(xí)階段的一大優(yōu)勢(shì)。通過(guò)課堂講授和臨床實(shí)踐的整合，解決基礎(chǔ)知識(shí)與臨床脫節(jié)的問(wèn)題，提高知識(shí)的可應(yīng)用性，提升住院醫(yī)師解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力[18-20]。在放射物理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，可充分利用這一資源優(yōu)勢(shì)。住院醫(yī)師通過(guò)微課學(xué)習(xí)相關(guān)的理論重點(diǎn)，通過(guò)CBS 方法了解基本的腫瘤放療定位、計(jì)劃、治療流程后，教師們?cè)龠x擇合適的教學(xué)內(nèi)容增設(shè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在學(xué)習(xí)內(nèi)容中融合進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)模塊，以鞏固深入醫(yī)師們對(duì)內(nèi)容的理解記憶。例如在講解模擬定位機(jī)的結(jié)構(gòu)與工作原理等內(nèi)容時(shí)，住院醫(yī)師可被允許在定位室進(jìn)行參觀，在指導(dǎo)教師的監(jiān)管下現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行擺位，調(diào)整定位機(jī)床體、機(jī)架角等一些簡(jiǎn)單操作，并進(jìn)一步鞏固深化如源皮距、源軸距、建成效應(yīng)等相關(guān)基本概念的學(xué)習(xí)，讓住院醫(yī)師感到學(xué)有所用，激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

綜上，在帶教規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師放射物理學(xué)教學(xué)的過(guò)程中，教師們可以通過(guò)采用整合式教學(xué)法，將單純的理論講解模式轉(zhuǎn)換成利用多種手段、更加互動(dòng)的教學(xué)方式，以期在傳授知識(shí)的同時(shí)，更好地保護(hù)醫(yī)師們的求知欲、探索欲，提高專業(yè)興趣和自學(xué)能力，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)，掌握正確的臨床思維與推理方法，為以后的臨床工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，助其成為合格的放射腫瘤學(xué)人才。