葛麗麗 李玉宏

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)后繼續(xù)教育的必經(jīng)途徑，其對(duì)日后將從事醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的人員有著不可替代的作用[1-2]。國(guó)外的住培取得相對(duì)較好的效果，因此獲得了醫(yī)學(xué)界對(duì)其的充分認(rèn)可，中國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點(diǎn)工作從20 世紀(jì)80 年代開展以來，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式逐漸走向成熟，已經(jīng)形成一整套適合我國(guó)國(guó)情而又相對(duì)成熟的、系統(tǒng)化、規(guī)劃化的培訓(xùn)體系。超聲科在臨床醫(yī)學(xué)診斷中被形象的稱為醫(yī)生的“眼睛”，它作為銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的輔助科室，其本身的重要性不言而喻，而超聲的規(guī)范化操作更是重中之重。從2012 年到現(xiàn)在，筆者在省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院一直從事超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一線帶教老師和教學(xué)秘書的工作，近一年，通過不斷摸索與改進(jìn)，實(shí)踐了PACS 系統(tǒng)聯(lián)合微信PBL 教學(xué)方法，受益良多。

1 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

第一：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)基本理論尤其是臨床醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)識(shí)水平和掌握程度參差不齊。錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為遼西地區(qū)唯一一家省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，每年都要迎來多批次來自基層醫(yī)療單位的學(xué)員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而每一位培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)學(xué)教育背景不盡相同，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知和掌握程度參差不齊。

第二：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維水平和操作能力普遍較弱。錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員很大一部分是剛剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)學(xué)生（本科生和研究生），雖然經(jīng)過學(xué)校的規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，具備有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，但他們的臨床思維和操作能力普遍較弱，超聲需要紛繁復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，而只有系統(tǒng)規(guī)范、循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)才能熟練掌握超聲診斷知識(shí)[3-4]。

第三：繁重的臨床工作和緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員動(dòng)手的機(jī)會(huì)比較少，操作能力比較弱。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)過入科培訓(xùn)后，培訓(xùn)基地實(shí)行“一對(duì)一”的導(dǎo)師帶教制度，而所有承擔(dān)這一任務(wù)的教師均為一線醫(yī)務(wù)工作者，患者量大，醫(yī)患關(guān)系緊張以及部分患者自我隱私保護(hù)意識(shí)強(qiáng)等都阻礙了正常教學(xué)工作。以往的學(xué)員大多時(shí)間負(fù)責(zé)維持秩序、記錄工作，僅靠看圖像自我領(lǐng)會(huì)，實(shí)踐操作時(shí)間少。

2 PACS 系統(tǒng)及微信PBL 教學(xué)法簡(jiǎn)介

影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving Communication System，PACS）是一種利用醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)將醫(yī)學(xué)圖像資料轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，是對(duì)圖像信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、管理、處理、傳輸和重現(xiàn)的重要平臺(tái)，使醫(yī)學(xué)影像資料得以有效管理和充分利用，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分[5-6]。PACS 系統(tǒng)的應(yīng)用不僅可以提高工作效率，而且還能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，它為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)改革等方面提供了方便、快捷、先進(jìn)的技術(shù)載體，為醫(yī)療信息在各個(gè)臨床科室之間快速傳送和數(shù)據(jù)共享提供了技術(shù)支持，這無論在臨床還是在教學(xué)中都體現(xiàn)了這套系統(tǒng)突出的優(yōu)越性。

目前各大高校教學(xué)中普遍采用的PBL 教學(xué)法是1969 年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 首次提出的，是以解決問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式[7]。PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主體作用，教師只發(fā)揮輔助作用，以問題為導(dǎo)向開展教學(xué)活動(dòng)貫穿整個(gè)教學(xué)過程。PBL 教學(xué)模擬真實(shí)場(chǎng)景，讓學(xué)生身臨其境，直觀真實(shí)的面對(duì)臨床問題，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)積極思考，培養(yǎng)他們主動(dòng)開展學(xué)習(xí)研討和解決臨床問題的能力。微信（WeChat）作為一款社交軟件，其方便、快捷、傳播廣、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，迅速成為人們社交中必不可少的工具[8-12]。帶教老師將根據(jù)疾病類型選取典型的臨床資料、超聲靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像編寫典型病例在微信平臺(tái)上推送，支持單人、多人參與。將微信作為一個(gè)實(shí)時(shí)互動(dòng)的師生交流平臺(tái)來延展學(xué)習(xí)和交流的時(shí)間與空間，充分利用其及時(shí)性及互動(dòng)性的優(yōu)勢(shì)，解決了時(shí)間、空間的限制，節(jié)省人力、物力及財(cái)力[13-14]。

3 PACS 系統(tǒng)及微信PBL 教學(xué)在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

從2012 年到現(xiàn)在，作為國(guó)家級(jí)和省級(jí)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)有七年。錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科不僅擁有先進(jìn)的多媒體教學(xué)設(shè)備，更有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的師資隊(duì)伍，在對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，除了注重培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力外，還特別重視臨床思維能力以及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，這為培養(yǎng)醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德佳的醫(yī)學(xué)人才奠定了非常重要的基礎(chǔ)。

PACS 系統(tǒng)作為一個(gè)載體，它的出現(xiàn)使影像資料高質(zhì)量地存儲(chǔ)，能夠短時(shí)間內(nèi)在各個(gè)科室之間快速傳送、共享。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員可以方便快捷地利用PACS 系統(tǒng)開展臨床病例資料的查閱，利用系統(tǒng)里大量的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像學(xué)習(xí)典型的超聲聲像圖特點(diǎn)的同時(shí)還能了解到患者完整的臨床資料，這使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)疾病有了更加深入具體的認(rèn)識(shí)，這為幫助學(xué)員們建立臨床思維打下了重要的基礎(chǔ)。

在超聲醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，典型疑難病例的學(xué)習(xí)有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員解決臨床實(shí)際問題的能力，并能夠理論結(jié)合實(shí)際，在討論的氛圍中對(duì)于相關(guān)知識(shí)的記憶也更為深刻[15]。微信作為多媒體教學(xué)平臺(tái)，聯(lián)合PBL 教學(xué)法，建立微信群，提供隨時(shí)隨的互動(dòng)式教學(xué)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員創(chuàng)造很好的臨床思維訓(xùn)練平臺(tái)[16]。通過微信群推送PACS 系統(tǒng)中超聲靜態(tài)圖片、動(dòng)態(tài)視頻，并加以文字、語言的溝通交流，進(jìn)行疑難病例討論。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員通過集體研討，廣開思路，積極開展師生互動(dòng)，做到提出問題、分析問題、解答問題，激發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率。微信推送超聲影像，老師布置問題、總結(jié)，疑問-答案-進(jìn)一步提問，學(xué)生參與其中，增加了對(duì)疾病的橫向思考，更全面地認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)患者進(jìn)行問診并迅速獲取有價(jià)值的臨床信息，保證與患者和臨床醫(yī)生的有效溝通，這有助于超聲診斷更好的服務(wù)臨床。

4 PACS 系統(tǒng)及微信PBL 教學(xué)存在的問題及改進(jìn)措施

4.1 PACS 系統(tǒng)及微信PBL 教學(xué)中存在的問題

第一：PACS 系統(tǒng)所要求的高質(zhì)量影像資料采集增加了一線醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)擔(dān)。PACS 系統(tǒng)作為一種計(jì)算機(jī)信息搜集、處理系統(tǒng)，其在應(yīng)用過程中需要臨床工作者對(duì)所采集的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像保證比較高的采集質(zhì)量，只有保證圖像采集的質(zhì)量，才能夠保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，但這給一線超聲工作者增加了工作負(fù)擔(dān)。

第二：長(zhǎng)期應(yīng)用PACS 系統(tǒng)的內(nèi)容教學(xué)，將大大地降低學(xué)生的實(shí)踐操作能力。超聲醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如果長(zhǎng)期單純使用PACS 系統(tǒng)開展，雖有較為完整的醫(yī)學(xué)資料，但臨床思維的培養(yǎng)需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較為成熟的臨床操作能力，長(zhǎng)期應(yīng)用PACS 系統(tǒng)的內(nèi)容開展教學(xué)工作，這將失去了學(xué)習(xí)的初衷，本末倒置。

第三：智能手機(jī)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的信息載體，雖為學(xué)員的學(xué)習(xí)交流提供了便利，但也存在降低學(xué)習(xí)效率的風(fēng)險(xiǎn)。微信PBL 主要的載體是智能手機(jī)，智能手機(jī)為學(xué)員提供了學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，但這也使得一部分自控力比較差的學(xué)員，容易為自己的“低頭族”生活找了借口，同時(shí)也可能使他們借著學(xué)習(xí)的名義將時(shí)間浪費(fèi)于手機(jī)的其他軟件中，降低了學(xué)習(xí)效率。

4.2 PACS 系統(tǒng)及微信PBL 教學(xué)問題的改進(jìn)措施

第一：將PACS 系統(tǒng)影像資料的采集質(zhì)量等與臨床晉級(jí)評(píng)估掛鉤，增加一線醫(yī)務(wù)工作者的動(dòng)力。從政策上加強(qiáng)引導(dǎo)，將PACS系統(tǒng)影像資料的采集質(zhì)量等與臨床晉級(jí)評(píng)估掛鉤，調(diào)動(dòng)一線醫(yī)務(wù)工作者的工作動(dòng)力，不僅保障了PACS 系統(tǒng)應(yīng)用的普及性，還為建立強(qiáng)大的醫(yī)療資源信息庫(kù)奠定了基礎(chǔ)。

第二：鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手、勤思考，努力打出完美的陰性及陽(yáng)性切面。在臨床業(yè)務(wù)量小、患者本人及家屬充分配合的情況下，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手、勤思考，逐漸培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，掌握熟練的操作能力，磨煉寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，靠自己的不懈努力打出完美的陰性及陽(yáng)性切面。

第三：高度重視學(xué)生的自覺意識(shí)培養(yǎng)。要摒棄只重視學(xué)業(yè)能力培養(yǎng)的傳統(tǒng)思維，在教學(xué)過程中，要高度重視學(xué)生自覺意識(shí)培養(yǎng)，這才能使他們有足夠的自制力面對(duì)來自智能手機(jī)等多方面的誘惑，合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間，保證學(xué)習(xí)效率。

總之，作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的一名帶教老師，筆者將總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，與各位同事、各位培訓(xùn)學(xué)員共同努力，為國(guó)家培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的超聲科醫(yī)師。