張桂楨 牛學(xué)恩

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450000）

便秘是消化科常見疾病，臨床以糞質(zhì)干結(jié)、排出費力、排便周期延長等為主要表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)的便秘癥狀嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量［1］。牛學(xué)恩教授從事消化病的中醫(yī)診治工作30余年，在臨床實踐中以鄭欽安與黃元御學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)，逐漸形成了“重先天真陽、重一氣周流”的學(xué)術(shù)思想。萬物之生、長、化、收、藏，無非是一氣之周流，而見變化萬千。大至宇宙，小至人身，亦一氣而已。人身之一氣周流，即氣機之升降出入、如環(huán)無端、周流不息。牛教授臨證時以一氣周流理論為指導(dǎo)，以氣機升降為基準(zhǔn)，并結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，辨證治療功能性便秘，效果顯著，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將牛教授治療便秘思路、用藥方法、臨床常用藥物規(guī)律淺析如下。

1 病因病機

功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“大便難”“后不利”“秘結(jié)”等范疇［2］，牛教授根據(jù)其發(fā)病特點，認(rèn)為其發(fā)病原因主要是人體一氣周流不暢，本病病位在腸，與脾、胃、肺、肝、腎關(guān)系密切?！端貑枴れ`蘭秘典論》載“大腸者，傳道之官，變化出焉”，大腸為傳化糟粕之官，能將小腸泌別清濁所剩下的食物殘渣中多余的水分吸收，形成糞便，再由肛門排出體外［2］。

1.1 脾胃為樞軸 中焦脾胃為氣機升降之樞軸，謂之土。脾土左升，陰升而化陽，精微的化生有賴脾主升清之功；胃土右降，陽降而化陰，糟粕的排泄有賴胃主降濁之效。飲食不節(jié)則先傷脾胃，脾胃功能受損，不能為腸道提供水液，腸道失于濡養(yǎng)，通降不暢，糟粕停滯體內(nèi)則發(fā)便秘。葉氏有言：“脾宣升則健、胃主降則和，太陰得陽則健，陽明得陰則和，以脾喜剛燥，胃喜柔順，仲景存陰治在胃，東垣升陽治在脾”［3］。臨床常見便秘患者排泄糟粕色黑而不黃，就是水氣旺，土氣衰的緣故。中氣不足，脾色不顯，故溲便變色，如《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”。

1.2 脾肺為水源 脾胃運化而來的水谷精微，通過脾升作用上歸于肺，既而又賴肺之肅降，霧灑于全身，這也體現(xiàn)了人體之一氣周流升已則降的特點?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！比羝⑽高\化不足，或脾氣散精不足，至使上歸于肺之精微缺乏，肺則不能霧灑精微于全身及腸道以濡養(yǎng)之，因此肺氣之燥，究其根源，亦因脾胃之不足。清·陳士鐸《石室密錄·大便閉結(jié)》云：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？”

1.3 肺肝為帆槳 肺之肅降，不僅為腸道之傳導(dǎo)提供精微，亦為其提供動力?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！狈尉有刂校浣?jīng)下絡(luò)大腸，與大腸相表里，大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。大腸之傳導(dǎo)有賴氣機之升降，清氣上升，濁氣下降，氣機升降有序，大腸方能通降有常，而氣機之升降亦由肝之疏泄功能調(diào)節(jié)。肝氣左升，肺氣右降，若肝失疏泄，木氣不升，既而影響右路下降之肺氣，氣機升降失常，便秘則生。

1.4 腎為開關(guān) 牛教授認(rèn)為，便秘的形成不僅與陽明熱結(jié)有關(guān)，還與腎關(guān)系密切［4］。腎藏一身之真陰真陽。腎主水，腎陽充足，則能夠正常蒸騰腎水，布散津液，五臟六腑得潤，則人體氣機之升降如常。腎陽不足，腎水寒凝于下，則寒燥生。陽主開，陰主合，陰盛則后陰閉塞而生便秘。《素問·金匱真言論》有云：“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰。”

2 治法方藥

在剖析功能性便秘的病因病機的基礎(chǔ)上，牛教授治療本病從整體出發(fā)，重一氣周流，以治療脾胃和調(diào)暢氣機為先，臨床以健脾益氣為基本大法，自擬天露下氣湯，以調(diào)暢全身氣機，濡養(yǎng)腸道及推動腸道蠕動。其方組成為：茯苓 20 g，清半夏 20 g，生白術(shù) 30 g，杏仁 12 g，紫菀 12 g，白芍 15 g，桂枝 12 g，肉蓯蓉 30 g，火麻仁15 g，甘草6 g。方中以茯苓、清半夏為君，茯苓健脾，以助左路之升，清半夏降胃，以助右路之降，升降之間，以復(fù)中焦氣機樞軸之功，現(xiàn)代藥理研究顯示，清半夏能增加腸道蠕動［5］。白術(shù)、杏仁、紫菀、白芍為臣；白術(shù)健脾祛濕，助脾之升，現(xiàn)代藥理研究顯示，大劑量白術(shù)有調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌［6］及促進(jìn)小腸蠕動的作用［7］，杏仁、紫菀、白芍降肺氣以助胃氣之降，兼能養(yǎng)陰潤腸通便。桂枝、肉蓯蓉能溫腎助陽，癸水溫升，下焦溫暖而啟竅，肉蓯蓉、火麻仁又能潤腸通便，甘草調(diào)和諸藥，同為佐使藥。臨床上若兼見便后不爽，舌苔厚膩等濕盛癥狀者，加用蒼術(shù)、澤瀉以健脾燥濕；若兼見腹冷怕涼，四肢冰冷等脾腎陽虛癥狀者，加用白附片、巴戟天以溫腎助陽；若兼見腹脹明顯，煩躁易怒等肝氣郁結(jié)癥狀者，加用枳實、柴胡以疏肝理氣；若兼見胃脘部嘈雜不適等胃陰虛癥狀者，可減少清半夏用量，加用麥冬以養(yǎng)胃陰；若兼見五心煩熱、盜汗等腎陰不足癥狀者，加用熟地黃、玄參以補腎陰。全方未見大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等急下通便的藥物，因牛教授認(rèn)為峻下之類藥物，雖能暫時緩解便秘癥狀，但易損傷人體陰液，不利于人體一氣周流之恢復(fù)，不利于本病的長期緩解。

3 醫(yī)案舉隅

董某，女，43歲。因便秘 10余年，加重 1年就診?；颊?0余年前因精神壓抑出現(xiàn)大便秘結(jié)，3～4日一行，糞質(zhì)干結(jié)不甚，服用瀉藥（具體不詳）后癥狀可緩解。1年來癥狀逐漸加重，大便 5～6 d一行，糞質(zhì)干結(jié)難解，服用瀉藥無效，于多家醫(yī)院就診，多次行腸鏡檢查，未見異常，2018年6月13日就診于牛教授門診。首診：大便干結(jié)如羊屎，5～6日一行，腹部脹滿，急躁易怒，口干不欲飲，口苦，納差，面色萎黃，舌紅、苔白，脈沉弦有力。辨證為肝氣郁結(jié)兼陰液不足證。處方：茯苓 20 g，清半夏 12 g，柴胡 15 g，枳實 12 g，生白術(shù) 30 g，杏仁 12 g，紫菀 12 g，白芍 15 g，麥冬20 g，生地黃 15 g，火麻仁 15 g，炒萊菔子 30 g，甘草6 g。7劑，囑其暢情志，多飲水，多食青菜，適度運動，每日順時針腹部按摩。

二診：大便 2～3日一行，質(zhì)稍干，腹部脹滿、急躁易怒、口苦減輕，納食增加。效不更方，原方繼服14劑，患者諸癥基本消失，大便 1～2日一行，無其他不適。后守原方隨證加減調(diào)理3月，無便秘發(fā)生，心情舒暢。

按語：此患者為中老年女性，因長期情志不舒而發(fā)病，肝氣被郁，左路升發(fā)之氣不暢，肝氣不舒，橫克脾胃，脾胃受克，氣機之樞功能失常，人體一氣周流不暢，則便秘作矣。脾胃受克，運化不足，故見納差；氣血津液生化乏源，不能榮養(yǎng)臟腑，故見面色萎黃；腸道失潤則大便干結(jié)；肝氣郁結(jié)，久則生熱，熱擾心神，故心煩易怒；陰液內(nèi)耗，更使大便燥結(jié)如羊屎。方中茯苓、清半夏、白術(shù)同用以復(fù)中焦氣機升降之功，患者陰液耗損，故減清半夏之用量；杏仁、紫菀降肺氣以助胃氣之降；白芍、麥冬、生地黃同用以資陰液；火麻仁潤腸通便；柴胡、枳實、萊菔子合用，以舒被郁之肝氣，木氣暢達(dá)，可助中焦之斡旋；氣機升降有序，人體一氣周流如常，則便秘去矣。全方配伍調(diào)和臟腑，健運脾胃，恢復(fù)中焦氣機斡旋之功，補益氣血，滋陰增液，使津液旺盛，腸道蠕動加快，從而改善癥狀。