胥展志 管 捷 侯德健 李映雪

（射洪縣中醫(yī)院消化科，四川 射洪 629200）

營分證時(shí)，身熱煩躁、夜甚無寐，斑點(diǎn)隱隱，舌絳而干，脈細(xì)數(shù)。熱入營分，多由氣分傳變而來，而熱毒之邪是引起營分證的主要致病因素。“透熱轉(zhuǎn)氣”為營分證的基本治法，透泄?fàn)I分邪熱，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。

1 透熱轉(zhuǎn)氣源頭

衛(wèi)、氣、營、血四個(gè)概念來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，葉天士用來解釋溫病的受邪病位和傳變規(guī)律。邪在衛(wèi)分，病位最淺，屬表證；邪在氣分為病已入里，邪熱轉(zhuǎn)盛。營是血中之氣，營氣通于心，病邪傳至營分，顯示正氣不支，邪氣深入，內(nèi)陷心包，影響神志，甚則涉及厥陰肝經(jīng)。

透熱轉(zhuǎn)氣的基礎(chǔ)便是衛(wèi)氣營血辨證，其作為營分證的治療方法，出自《外感溫?zé)嵴摗?，書中提到“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”“乍入營分，猶可透熱，乃轉(zhuǎn)氣分而解”。透邪外解的思想多次在《溫?zé)嵴摗分谐霈F(xiàn)，可見其貫穿于溫病治療的全過程。

營分證的實(shí)質(zhì)仍屬郁熱，其郁閉程度較氣分證更甚；氣熱陷營原因包括營陰素虧、邪熱易陷以及邪氣壅遏、逼熱內(nèi)陷，從而導(dǎo)致氣機(jī)閉塞的邪氣，形成痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等；透熱轉(zhuǎn)氣之關(guān)鍵，在祛其壅塞、展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解［1］。

2 透熱轉(zhuǎn)氣藥物分析

透熱轉(zhuǎn)氣的代表方為清營湯，方中以犀角為君藥清解營分熱毒，犀角直入營分以清解熱毒。生地黃、麥冬、玄參清熱滋陰，壯水以制邪熱，開陰虧血少之郁結(jié)，補(bǔ)營陰之不足，金銀花、連翹、淡竹葉清熱解毒，開通脈內(nèi)外之氣道，使溫邪在脈內(nèi)得清，借助營氣透轉(zhuǎn)脈外至氣分而解，此即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的具體應(yīng)用［2］。

寒而不遏、滋而不膩、透而不汗是營分透熱轉(zhuǎn)氣法方藥運(yùn)用的基本要求。本法針對邪熱熾盛、營陰虧損、臟損氣滯的病理變化及病損特點(diǎn)，藥用清熱解毒、涼營養(yǎng)陰、透展氣機(jī)之品，使?fàn)I陰得以及時(shí)補(bǔ)充和布散，且能防止滋膩之品遏阻氣機(jī)，邪熱亦得以疏解。在清熱解毒藥物的選擇上法宗“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”，以甘苦寒或苦咸寒為主，取清熱解毒之品中兼有疏利氣機(jī)之性者，以暢達(dá)氣機(jī)，更重要的是能防止病邪的進(jìn)一步深入［3］。

入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，但是犀角、玄參、羚羊角不具備透熱轉(zhuǎn)氣的作用。作為透熱轉(zhuǎn)氣的藥物，也不限于金銀花、連翹、淡竹葉之屬，應(yīng)當(dāng)分析造成營熱不能外透的原因，針對其原因選用相應(yīng)的藥物，或隨證加減，以開營熱外達(dá)之路，通暢氣機(jī)，使?fàn)I熱外透而解。如屬于無形之熱，以金銀花、連翹、淡竹葉清熱解毒，輕清透泄；如屬于有形之濕熱，以芳香化濕藥物透化濕熱；如有大便不通，但無腑實(shí)者，以金汁透達(dá)滯熱；如有食滯不化者，以山楂、神曲、麥芽透達(dá)食滯；如有痰阻血瘀者，則以川貝母、膽南星或牡丹皮化痰活血，透達(dá)瘀熱［4］。

清營湯中金銀花、連翹、淡竹葉三藥確有透熱轉(zhuǎn)氣之功，但不可拘泥于此。凡是針對營分證病機(jī)，具有消導(dǎo)、解熱、化痰、祛濕、化濁、行瘀之力，能祛除邪阻、通暢氣機(jī)，使?fàn)I熱外達(dá)之藥，皆屬透熱轉(zhuǎn)氣之藥。包括一些經(jīng)方中的生地黃、郁金、石菖蒲、黃連、石膏、琥珀、桃仁、牡丹皮等藥。同理，除清營湯外，玉女煎、牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、涼膈散、導(dǎo)赤散等都屬透熱轉(zhuǎn)氣之方［5］。

3 透熱轉(zhuǎn)氣應(yīng)用

熱邪入營分，邪熱亢盛，則臟腑氣機(jī)阻滯，透邪之法旨在通其閉郁，使入營之邪氣外達(dá)，從而透邪外出，暢達(dá)氣機(jī)。

在葉天士的《溫?zé)嵴摗分?，透熱轉(zhuǎn)氣治法貫穿營分證的治療。營分證分熱傷營陰和熱陷心包兩個(gè)基本證型。清營湯、青蒿鱉甲湯是治療熱傷營陰的常用有效方劑。安宮牛黃丸、紫雪散和至寶丹適用于熱陷心包。清營湯由犀角（今代以水牛角）、玄參、麥冬、生地黃、丹參、黃連、金銀花、連翹、淡竹葉等九味藥物組成的。用治太陰溫病、暑溫、陽明溫病等。邪入于里，營分證邪熱入營當(dāng)以清營泄熱為主，加入輕宣透泄之品，透邪外達(dá)，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。犀角清營涼血，配合金銀花、連翹、淡竹葉清泄里熱，玄參、生地黃、麥冬養(yǎng)陰，方可達(dá)到“透熱轉(zhuǎn)氣”的目的。

針對營分證的治法，在透熱轉(zhuǎn)氣的基礎(chǔ)上，還可進(jìn)行加減變通。營熱熾盛腑氣不通者，在清營泄熱的基礎(chǔ)上加入通腑泄熱之品，以達(dá)到去其壅塞，光焰自透的目的。熱入心包兼陽明腑實(shí)證，其營熱不能外透，陽明熱結(jié)，腑氣不通，在清心基礎(chǔ)上，加牛黃承氣湯。熱熾盛兼瘀血阻絡(luò)者，當(dāng)加入活血化瘀通絡(luò)之品。瘀熱交結(jié)嚴(yán)重者，可選用犀地清絡(luò)飲。熱在心營、下移小腸證在清熱涼營的基礎(chǔ)上，加以導(dǎo)赤清心湯。熱入營分兼痰濕阻滯者，在清營泄熱的基礎(chǔ)上，加入銀花露以芳香化濕清熱，使?jié)袢I熱外透。邪熱灼痰、蒙蔽心包者，用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，使閉于心包之痰熱外透［6］。

透熱轉(zhuǎn)氣治法也適用于衛(wèi)營同病，既有熱灼營陰、營熱陰傷的口渴心煩躁擾，肌膚斑疹隱隱，甚或時(shí)有譫語，舌紅絳等癥，又有風(fēng)熱外襲的發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳嗽咽痛，苔黃白相兼等衛(wèi)分表證。在清營泄熱的基礎(chǔ)上，加以辛涼解表、疏散風(fēng)熱的金銀花、連翹、淡竹葉，以開營熱外達(dá)之路，代表方如銀翹散去豆豉加細(xì)生地黃、牡丹皮、大青葉、倍玄參方。

對于營分證治療，在清營養(yǎng)陰藥中根據(jù)具體情況，適當(dāng)加入開達(dá)、宣透或通下之品，使邪有出路，有助于邪熱透達(dá)。因不同病機(jī)變化所導(dǎo)致的兼證，注重配合相關(guān)治法治療。透熱轉(zhuǎn)氣雖為外感病在營分階段的基本治療大法，某些內(nèi)傷雜病若出現(xiàn)與營分證相似的病機(jī)變化，也可使用此法或相近治法，而不必拘泥外感內(nèi)傷之別。

4 透熱轉(zhuǎn)氣延伸

當(dāng)代很多醫(yī)家認(rèn)為，清營湯可做到氣營兩清。倪秋勤等［7］對《溫病條辨》原著進(jìn)行研究后認(rèn)為吳氏創(chuàng)制本方原意并非氣營兩清。營分證的病理特點(diǎn)以熱傷營陰為主，即使有氣分余邪，也是甚微，因此臨床上幾乎看不到熱熾氣分的癥狀，故只需在清營養(yǎng)陰的同時(shí)佐用少量輕清透泄之品，使氣得展布即可。故清營湯并非氣營兩清之品，實(shí)為“透熱轉(zhuǎn)氣”而設(shè)。

王雪茜等［8］研究葉天士《臨證指南醫(yī)案》，認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣之法不僅僅用于熱入營分證。葉天士治療熱入營分、熱入心營、熱陷心包兼濕熱閉阻的證候，治療大法為泄熱、涼營，根據(jù)邪氣性質(zhì)不同分別以養(yǎng)陰、開竅、利濕為開郁透熱的主要手段，“透熱轉(zhuǎn)氣”貫穿營分證治療始終，如消食、通瀉、化濕、化瘀等通透營熱的治法，均可在臨證中應(yīng)用。

黃仕文等［9］認(rèn)為清營湯中并無透熱轉(zhuǎn)氣之法。該方僅用于治療熱邪初中營分，氣分余邪未清。他們認(rèn)為病在營分，應(yīng)用營分藥治療，如果用透法，則不符合中醫(yī)“因勢利導(dǎo)”的治療法則。葉天士也曾說“營分受熱……即撤去氣藥?！笨梢娙~氏本意也沒有用藥轉(zhuǎn)氣的意思。清營湯中配伍金銀花、連翹、淡竹葉心等藥，實(shí)際作用之一是為清除氣分之余熱，避免進(jìn)一步向營分傳變，從而減輕營分的負(fù)擔(dān)。

李緯才［10］認(rèn)為“轉(zhuǎn)氣”者，“仍轉(zhuǎn)氣分”，所以作為治則者僅“透熱”二字，“透熱”者，無非“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”，葉天士之薄荷、牛蒡子、淡竹葉或蘆根、滑石、花露以及吳鞠通清營湯中之金銀花、連翹便是，所以透熱是指用清輕透泄的藥物而已。葉氏不可能僅以幾味清輕透表藥為熱入心營的主要治法。說營分證治法為涼血（營）透熱，目的為使?fàn)I熱轉(zhuǎn)氣則可，若僅稱“透熱轉(zhuǎn)氣”為入營治法則未勉以辭害意，暄賓奪主。從犀角、玄參、羚羊角等藥看，與其所謂“涼血清熱方”是同一用法，也應(yīng)該是邪熱深入營分及初入營分的正治法則，只不過邪乍入營，猶可涼血（營）透熱使轉(zhuǎn)出氣分而解。

5 討論

透熱轉(zhuǎn)氣之法體現(xiàn)古代溫病學(xué)家的智慧。在衛(wèi)可汗，在氣可清，透熱轉(zhuǎn)氣之法清泄?fàn)I分邪氣，截?cái)嘈皻饴窂?，防止邪氣傳入血分而耗血?jiǎng)友?，體現(xiàn)了古代醫(yī)學(xué)家嚴(yán)密的思維。透邪外達(dá)也體現(xiàn)了中醫(yī)治法中為邪氣尋找道路的思想，大承氣湯的通腑泄熱，桂枝湯的解肌發(fā)表，清營湯的透熱轉(zhuǎn)氣，都是中醫(yī)治法中為邪氣尋找道路的體現(xiàn)。透熱轉(zhuǎn)氣的代表方清營湯中使用生地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰，達(dá)到泄熱存陰的作用，營分熱勢降低，則可顧護(hù)津液，這也體現(xiàn)了古代溫病學(xué)家泄熱不傷陰的治療原則?？傊笩徂D(zhuǎn)氣的方法值得我們在中醫(yī)臨床中探索及應(yīng)用。