劉明嶺

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科，廣東 廣州 510405）

《金匱要略》全書載方205 首，含麻黃的方劑有22 首，超過全書總方的十分之一。這些方用于治療痙病、濕病、瘧病、中風病、歷節(jié)病、咳嗽上氣病、痰飲病、水氣病、驚悸病、黃疸等病種?？梢娐辄S在書中應用之多、之廣。

有關仲景用藥之法，在《傷寒雜病論·張機序》里面提到《胎臚藥錄》 一書，但可惜此書已失傳。后世醫(yī)家經(jīng)過研究認為，仲景用藥之法遵《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》），得到業(yè)界認可?！侗窘?jīng)》將麻黃列為中品，認為其“味苦溫無毒。主治中風傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”。

麻黃在《金匱要略》全書中的應用，確與《本經(jīng)》所載麻黃功效相似。仲景作為臨床大家，麻黃在治療各種疾病中的配伍、用量、用法不盡相同，下面將麻黃在書中的應用作一淺要剖析，希望對臨床有所裨益。

1 應用析需

1.1 祛風寒 麻黃辛溫，祛風散寒，開發(fā)腠理，是發(fā)汗解表的要藥，用于外感風寒表實證。仲景在“痙濕暍病篇”中用葛根湯（內含麻黃）治療外感風寒的剛痙，麻黃加術湯治療寒濕表實的濕病、麻黃杏仁薏苡甘草湯治療風濕表實的濕病，以及“嘔吐噦下利病篇”中的文蛤湯均是取麻黃的祛風散寒、發(fā)汗之功，意在通過“微汗法”使在表的風、寒、濕邪從汗而解。葛根湯、麻黃加術湯在治療的病證中寒邪偏重，麻黃配伍桂枝，以加強發(fā)汗解表之效，合并濕邪則加術，用量至三兩，煎服時要先煎麻黃，去上沫，因為泡沫中含大量麻黃堿，令人心煩［1］。而麻黃杏仁薏苡甘草湯治療風濕在表并有郁熱的濕病，寒邪較輕，故麻黃配伍薏苡仁，以加強祛濕，并兼清郁熱，用量僅半兩，意在“輕清宣透”，煎煮時也無須先煎去沫。從以上方證可知，麻黃是治療風、寒、濕在表的主要藥物，可根據(jù)病邪輕重、偏盛不同選擇不同配伍與劑量，小劑量麻黃無須先煎去沫。

1.2 通經(jīng)絡 麻黃祛風通絡效果極佳，可用于中風、風濕痹痛。因此，在“中風歷節(jié)病篇”中的桂枝芍藥知母湯、烏頭湯以及附方中的《古今錄驗》續(xù)命湯、《備急千金要方》三黃湯均使用麻黃，取其通經(jīng)絡之效。歷節(jié)疼痛的主要病因病機是風寒濕痹阻經(jīng)絡所致，用麻黃的主要目的是祛風散寒，溫通經(jīng)絡，而不是用其解表之功，因方后注均未提到“取微似汗”等字樣，與發(fā)汗之方有別。在藥物配伍方面，可與附子、烏頭相配，意在加強通絡止痛之效，用量在2～3 兩之間，與治療外感風寒相當。麻黃煎煮時未提到先煎去沫。為什么中風用麻黃，醫(yī)家普遍認為［2］，唐代以前，中風多認為外感風邪所致，自宋以后，中風為內風引起，故仲景用麻黃祛外風。然而，黃老在《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中記載了大量使用續(xù)命湯治療中風的成功醫(yī)案，認為麻黃是治療中風經(jīng)絡不通的必用藥。后世的陽和湯中也是用麻黃來通經(jīng)絡，可見仲景用藥影響之深遠。

1.3 宣肺止咳平喘 麻黃是呼吸系統(tǒng)疾病的常見藥，因其有良好的止咳平喘之效。仲景在“肺痿肺癰咳嗽上氣病篇”中，麻黃是使用頻率極高的一味藥，如用射干麻黃湯治療寒飲郁肺、越婢加半夏湯治療飲熱郁肺、厚樸麻黃湯治療寒飲夾熱、小青龍加石膏湯治療表寒里飲夾熱，麻黃均是方中的主藥。無論是寒證、熱證均可使用麻黃，熱證可配伍石膏，寒證咳嗽常水飲內停，可配伍干姜、細辛、半夏散寒化飲。上述方中麻黃用量均為4兩以上，越婢加半夏湯中麻黃用至6 兩，用量較大。煎服法方面，只有越婢加半夏湯中麻黃要先煎去上沫?？梢?，麻黃作為治療外感誘發(fā)咳喘的要藥，根據(jù)寒、熱、痰飲兼夾證不同，可采用不同的配伍。

1.4 宣散水氣“水氣病篇”仲景常使用麻黃來發(fā)越水氣。麻黃開泄腠理，可將停留在肌膚之間的水濕排出體外。因此，治療風水、皮水的越婢湯、越婢加術湯、甘草麻黃湯、杏子湯均使用麻黃來宣散水氣。如果合并陽虛，見脈沉者，麻黃配附子，即麻黃附子湯，溫陽發(fā)汗，祛水平喘。治療陽虛陰凝的氣分病，證見“心下堅，大如盤，邊如旋杯”者，治以桂枝去芍藥加麻辛附子湯，即為桂枝湯去芍藥加麻黃、細辛、附子，麻黃在方中起宣通水飲之功。麻黃用于治療水濕在表時，用量在4～6 兩，且須先煎去上沫。

1.5 解郁以療驚悸“驚悸篇”云：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！贝藯l原文是因水飲內停，胃陽阻遏，癥見心下悸動，即飲阻陽郁所致心悸，仲景采用半夏麻黃丸治療，麻黃在方中起宣發(fā)陽氣的作用，陽氣得宣，水飲得降，悸動自止。尤在涇在《金匱要略心典》中記載：“此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之，則麻黃之辛甘，不能發(fā)越津氣，而但升引陽氣?！保?］

1.6 去黃“黃疸病篇”在附方中提到《千金》麻黃醇酒湯治療黃疸。麻黃醇酒方載于《千金方》，由麻黃、清酒組成，主治“傷寒熱出表，發(fā)黃疸”，服藥后“溫覆汗出而愈”?？梢?，此方是治療黃疸采用汗法的代表方，適用于黃疸初期表實無汗而里熱不明顯者。陳修園在《金匱方歌括》謂：“黃在肌表營衛(wèi)之間，非麻黃不能走肌表，非美酒不能通營衛(wèi)，故用酒煮，以助麻黃發(fā)汗，汗出則營衛(wèi)通而內蘊之邪悉從外解耳?！保?］

1.7 除瘧“瘧病篇”附《外臺秘要》 方牡蠣湯，由牡蠣、麻黃、甘草、蜀漆組成，用以治療寒痰陰水內停之牝瘧。方中用麻黃以開陰邪之固結，與《本經(jīng)》中謂麻黃“除寒熱，破癥堅積聚”相同。趙以德云：“牡蠣軟堅散結，麻黃非獨散寒，且可發(fā)越陽氣，使通于外。結散陽通，其病自愈”。［5］

1.8 還魂“還魂湯”載于《金匱要略》“雜療方”，由麻黃、杏仁、甘草三味藥組成，即為“三拗湯”，主治“救卒死、客忤死”。關于此處“卒死、客忤死”，指精神受外界刺激較大而突然，致氣機閉塞，神機不行，氣血紊亂，而成死亡之疾?！斑€魂湯”可以宣通氣機，使得氣血得和，神機復常，尤如魂魄失而復還，故曰“還魂湯”。麻黃在方中起宣通氣機之效，且入肺經(jīng)，有“通魄”之功。

2 討論

2.1 麻黃的應用總結 綜觀仲景在《金匱要略》一書中對麻黃的應用，與《本經(jīng)》中的麻黃功效十分相似。因此，我們可以參考《本經(jīng)》來理解麻黃在仲景書中的應用。總的來講，麻黃是辛溫宣通之藥，關鍵在一“通”字，在表可以通腠理，以發(fā)汗解表，除在表之邪；在里可以通氣機，以宣肺、解郁、通經(jīng)絡、除痰瘀。正如徐大椿謂：“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不到之處，此能無微不至”。［6］

2.2 麻黃的用量及煎服法 麻黃的用量及煎服法在不同病證中是有所不同的，陳楚為等［7］通過總結分析認為：凡不須先煎麻黃者，或為治法重心不在解表，或為病程已長，正氣大衰，不勝發(fā)散之力；凡須先煎麻黃者，皆用在寒盛而表證明顯的情況，意在增強發(fā)散，助陽解表散寒。

2.3 麻黃的使用禁忌“痰飲咳嗽病篇”中第39 條原文曰：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也?！币馑际腔颊呒∧w水腫，用杏仁宣降肺氣，俾水道通調，形腫自消。本應該加麻黃的，但考慮患者手足麻木，故不加。如果用了麻黃，會出現(xiàn)厥逆。原因是患者血虛，麻黃發(fā)散其陽，重傷陰血，即麻黃對于陰血不足的患者要忌用。這條原文明確提到了麻黃的使用禁忌，對麻黃的應用十分有價值。

因此，在《金匱要略》全書中，麻黃的應用廣泛而全面，靈活而有法度。細心揣摩仲景用藥，對提高麻黃的臨床應用技巧、擴展臨床應用范圍有較大幫助。