李春河 紀曉棟 方俊鋒 葉伯鑫

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510405）

急診科的病人通常具有病種復雜多樣，危急重癥多，病情變化快等特點。因此，臨床教學工作在急診科的開展一直存在諸多問題。常規(guī)的臨床教學方式不足以滿足醫(yī)學生對急診實習的要求。為了達到更好的教學效果，提高急診臨床教學質(zhì)量，我們希望將桌面推演這個符合急診臨床教學要求的教學方式在急診臨床教學中推廣應用。

1 急診臨床教學的現(xiàn)狀及存在問題

在醫(yī)院里急診就猶如戰(zhàn)場，我們往往不知道即將到來的是什么樣的挑戰(zhàn)，在這樣一種未知的挑戰(zhàn)面前，一個錯誤的決定就可能會影響成敗。急診病人病情急、時間急、患者與家屬心情急，無論是患者還是醫(yī)生，我們都希望以最短的時間、最快的速度使患者得到最精準的診治，達到最佳的治療效果。大部分急診疾病不允許教師用專門的時間去對學生講解［1］。臨床診療工作中不允許犯錯誤，實習醫(yī)生由于缺乏臨床經(jīng)驗，犯錯在所難免，實習生參與醫(yī)療工作對于患者可能不公平，即使已取得患者的知情理解，但是患者可能遭受反復的問診和查體，接受了降級的治療，增加了患者的痛苦甚至影響療效。因此在急診，臨床教學工作的開展很受限制，帶教老師不敢輕易放手，醫(yī)學生也心存芥蒂。急診實習往往停留在見習階段，醫(yī)學生不能參與到醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中去，臨床能力得不到很好的鍛煉，實習結(jié)束后并未能完全掌握單獨處理病人的能力。

2 桌面推演式教學方法

桌面推演源于古代的戰(zhàn)爭，人們在圖紙上繪畫或者利用地圖、沙盤、模具模擬戰(zhàn)場布局的方式還原戰(zhàn)場，在桌面上進行軍事商討擬定戰(zhàn)術(shù)。到了和平年代桌面推演被應用于各種模擬演練。隨著時代的發(fā)展，桌面推演被運用到各種培訓教學活動中，并在培訓教學中獲得廣泛運用。本人是在參加了美國德克薩斯州西南醫(yī)學中心災難醫(yī)學培訓團隊舉行的“美國災難醫(yī)學生命支持”培訓時接觸了桌面推演這種教學方式。桌面推演式教學以模擬演練培訓系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借助角色扮演、文字語言演練等處置手段，實現(xiàn)教學活動的合理化開展。通過營造虛擬的情境環(huán)境，引導學員對于相關(guān)知識的分析，激發(fā)學員參與學習活動的積極性、主動性，并強化學員間的交流，從而讓學員了解自身的局限性，并帶動其進行自身能力的強化［2］。

3 桌面推演教學方式在急診臨床教學的應用

病例卡片的制作是桌面推演的基礎(chǔ)，教學者要先收集病例素材，制作成病例卡片。每一張卡片上記錄的內(nèi)容包括患者編號、性別、年齡、主訴、生命體征、簡要病情等?？筛鶕?jù)急診患者特點選擇有代表意義的經(jīng)典病例、疑難危重病例，將卡片組合成套。根據(jù)參與人員、不同的教學目的展開不同規(guī)模的桌面推演。如單個病人的模擬救治，搶救室多個病人的同時救治，乃至發(fā)生重大醫(yī)療事件時整個醫(yī)院的聯(lián)合救治。根據(jù)規(guī)模制作推演地圖。如模擬急診搶救室的情境，放入相應數(shù)量的卡片，學員讀取卡片上的信息后快速作出判斷，并回答需進行的緊急處理措施及具體操作方法，隨后教學者可根據(jù)學員的處理描述患者病情變化，學員作出進一步處理。教學者可根據(jù)臨床常見問題加入到桌面推演中，讓學員發(fā)散思維。學員的桌面推演結(jié)束后教員進行總結(jié)，指出學員在診療過程中存在的不足，提出自己認為最佳的處置方案，對于學員所犯的錯誤，指出可能導致的不良后果，引起學員重視，在日后的臨床工作中再次面臨類似的情況時可避免再次犯錯。課后學員可以大膽展開頭腦風暴，復習教科書、進行文獻檢索、尋找盡可能多的答案［4］。學員再次進行桌面推演，學員提出問題與教員共同探討?？傊?，桌面推演的原則是沒有最好的方案，只有更好的方案。

4 桌面推演式教學的優(yōu)勢

4.1 實用性強 提高教學效率 桌面推演式教學對教學環(huán)境、教學設備的要求不高，可以隨時隨地進行，在科室、教室都可以開展，只需要一套病例卡片，操作簡單而實用，搜集的都是實實在在的精彩病例，通過這樣的桌面推演讓學員收獲多多。桌面推演省略了情景布置準備的時間和實際操作的時間，簡化為桌面上的案例推演分析，短時間內(nèi)即可進行多次推演，比模擬訓練的效率更高。

4.2 消除學員顧慮 提高學員參與度 在急診臨床醫(yī)患關(guān)系敏感，學員參與程度不高，桌面推演恰恰彌補了在急診臨床教學中學員參與度不高的缺點，在桌面推演過程中學員無需顧忌緊張的醫(yī)患關(guān)系，不存在醫(yī)療糾紛，學員可以大膽直接地參與醫(yī)療決策，提出自己的治療思路。桌面推演的教學方式有利于激發(fā)學員的學習興趣，提高學員主動參與學習的積極性。通過這種桌面推演的教學方式可以提高學員的參與度，有利于教學者深入與學員進行交流，教學者也可以更好地了解學員的知識架構(gòu)，幫助學員查漏補缺。

4.3 病例豐富多樣 提高學員的臨床能力 急診臨床病例是復雜多樣的，教學者依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗制造出各種臨床情境，讓學員可以接觸到很多臨床上較罕見的、疑難的病種，這是常規(guī)的臨床實習學習過程中不能做到的。另外，在學員作出醫(yī)療決策后教員可以根據(jù)臨床經(jīng)驗制造瞬息萬變的病情變化情節(jié)，讓學員作出緊急的應對措施，這樣有利于鍛煉學員的應急能力，鍛煉學員的急診思維。經(jīng)過這樣的桌面推演學習，學員在臨床中再次遇到相似病例時就能夠做到心中有底，不至于手足無措，有條不紊地作出正確的醫(yī)療決策。

4.4 代入模擬情境 提高學員的統(tǒng)籌能力 在臨床上，特別是在急診一線，經(jīng)常會遇到這樣的情況，同時很多病人涌現(xiàn)，面對這樣的場面，醫(yī)生需要有很強的統(tǒng)籌能力，才能快速辨別輕重緩急，運籌帷幄。這種大場面開展實習工作往往不太現(xiàn)實，我們可以通過在桌面推演模擬急診搶救室的救治工作，同時有若干張病例卡片需要處理。讓學員如臨其境，快速辨別輕重緩急進行相應的醫(yī)療決策，這對學員的統(tǒng)籌能力是一個很好的鍛煉。在教學過程中可以通過逐漸增加卡片的難度和數(shù)量，鍛煉學員的統(tǒng)籌能力。

4.5 重視重視協(xié)作 培養(yǎng)學員的團隊意識 急診與災難之間的關(guān)系相當密切，災難發(fā)生后，急診醫(yī)護人員都是第一時間奔赴現(xiàn)場展開救援工作，這時候不再是傳統(tǒng)的單兵作戰(zhàn)模式，更多的是團隊協(xié)作。我們知道團隊協(xié)作的效率是經(jīng)過不斷的訓練打造出來的，我們可以通過在桌面推演模擬大規(guī)模的院前救援工作，學員之間進行分工協(xié)作，通過不斷重復地推演提高學員團隊意識，提高團隊協(xié)作能力，這對他們以后參與急診救援工作有很大的幫助。

5 桌面推演式教學的不足及解決措施

5.1 紙上談兵 桌面推演式教學，顧名思義，是停留在桌面上的教學，無異于紙上談兵，臨床上遇到實際問題有時候與桌面推演的情況不是一成不變的，很多時候盡管學員在桌面推演中已經(jīng)掌握的很好，但是到了臨床上還是會手忙腳亂。

解決措施：桌面推演應結(jié)合模擬訓練教學模型上反復地進行操作訓練，經(jīng)過模擬訓練合格以后在帶教老師的帶領(lǐng)下進行臨床實習工作。紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。經(jīng)過反復桌面推演，合格的模擬訓練后再進行臨床實習工作，這樣就能大大降低犯錯的概率，更好地積累實戰(zhàn)經(jīng)驗。

5.2 影響因素多 依賴教學者的綜合素質(zhì)，在桌面推演式教學中，教學者的綜合素質(zhì)影響教學質(zhì)量。桌面推演對教學者有很高的要求，因為互動過程中，教學者需要根據(jù)自己的經(jīng)驗對學員的醫(yī)療措施給出相應的病情變化。受限于教學者的水平，可能存在教學者知識范圍以外的內(nèi)容，或者教學者的經(jīng)驗并不是正確的情況。

解決措施：加強教學團隊建設，團結(jié)協(xié)作，建設能夠充分發(fā)揮傳、幫、帶作用的高水平教學團隊，邀請知名專家、學者點評指導桌面推演教學［6］；提高教學者的自身水平，對于教學者而言也是不斷補充學習的過程，遇到知識盲區(qū)要進一步學習，與學員共同探討學習。指導學員自主學習醫(yī)學前沿知識，保持懷疑的學習態(tài)度，對教學者的經(jīng)驗要辯證吸取，思考其中機理，提出自己的見解，師生、同學之間共同探討、相互提高。學不可以已，青出于藍而勝于藍。我們所教的學生必須不斷超越自己醫(yī)學才是在進步，否則就是停滯不前甚至是在退步。

6 小結(jié)

由于急診臨床工作環(huán)境的特殊性和復雜性，急診的臨床教學中學員的參與度普遍偏低，給急診科帶教工作帶來很多困難，我院急診科是國家中醫(yī)藥管理局重點?？疲恢敝铝τ谔剿魈岣呒痹\臨床教學質(zhì)量的教學方法。桌面推演式教學方法在急診臨床教學的運用中，具有實用性強、消除學員顧慮、病例豐富多樣、代入模擬情境、重視團隊協(xié)作等特點，能有效提高教學效率及教學質(zhì)量，使學員的急診臨床思維能力、統(tǒng)籌能力、團隊協(xié)作能力多方面得到鍛煉。桌面推演式教學也有其不足之處，一是臨床實際有誤差，二是較依賴教學者的綜合素質(zhì)。桌面推演與臨床實際的誤差可通過與模擬訓練及臨床實習工作結(jié)合來解決。桌面推演對教學者的依賴可通過提高教學者的水平及指導學員辯證學習來解決。綜上所述，桌面推演式教學方法值得在急診臨床教學中推廣應用。