李雅坤 高顏華 王萬慶

（河北省保定市中醫(yī)院糖尿病科，河北 保定 071000）

“同病異治”，是指同一病證，可因地、因人、因時的不同，或由于病情的發(fā)展，病機(jī)的變化，病型的各異，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療時根據(jù)不同的情況，采取不同的治療方法［1］。同病異治是中醫(yī)辨證論治的重要運(yùn)用原則之一［2］。古代醫(yī)家曾多次提到同病異治，同病異治法最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗贰拔鞅敝畾?，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！薄端貑枴げ∧苷摗贰坝胁☆i癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而寫之。此所謂同病異治也?！迸R床診治過程中，在整體觀念、辨證論治的運(yùn)用下，將同病異治的原則付諸予臨床實(shí)踐過程中，取得滿意的治療效果。現(xiàn)整理李麗萍老師病案如下。

案1胡某，女，80歲，糖尿病腎病患者。2018年3月13日初診：神疲乏力、少氣懶言、納呆、大便干。舌質(zhì)暗、苔膩微黃、脈弦細(xì)?？崭寡?0.12 mmol/L；尿素氮 11.50 mmol/L；肌酐 206.4 μmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、腎?、跗?。中醫(yī)診斷：消渴病、腎病、氣陰虛瘀濁熱證。治予益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)、清熱降濁。擬方：黃芪30 g，丹參30 g，炒大黃10 g，熟地黃30 g，山萸肉30 g，茯苓10 g，黨參10 g，生白術(shù)15 g，生薏米30 g，蒼術(shù) 10 g，懷牛膝15 g，黃柏 10 g，黃芩 10 g，陳皮 10 g，當(dāng)歸 15 g，砂仁 5 g，芡實(shí) 30 g，金櫻子 30 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次口服。

2018年3月27日二診：藥后乏力稍減輕、情志不暢、善太息、納差、大便干。舌質(zhì)暗、苔膩微黃，脈弦細(xì)。復(fù)查尿素氮 11.83 mmol/L；肌酐 230 μmol/L。追溯病史，患者兒子近日患重病，情志不暢，遂病情加重，故加用疏肝解郁之品，調(diào)方柴胡10 g，白芍15 g，黃芪30 g，丹參 30 g，炒大黃 10 g，當(dāng)歸 15 g，茯神 15 g，白術(shù) 15 g，牡丹皮 10 g，炒梔子 10 g，黃芩 10 g，蒼術(shù) 10 g，陳皮 10 g，蒲公英 15 g，生麥芽 30 g，合歡皮 15 g，益母草30 g，車前子15 g（包）。14劑。水煎服，日1劑，分2次口服。

2018年4月17日三診：乏力明顯好轉(zhuǎn)，心情較前愉悅，納可、大便調(diào)。空腹血糖 7.67 mmol/L；尿素氮9.49 mmol/L；肌酐 155.4 μmol/L。治療有效，暫不更方。后患者多次復(fù)診，方藥隨證加減，臨床隨訪觀察中。

按語： “肝腎同源”理論源于 《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”。肝血滋養(yǎng)腎精，腎精化髓以生肝血，此為腎肝的精血互化。腎虛則生肝血無源，肝氣郁結(jié)，肝血受損不能滋養(yǎng)腎精。 《難經(jīng)·七十五難》云：“子能令母實(shí)，母能令子虛”。腎為肝之母，母病及子，腎虛不能滋養(yǎng)肝木，則肝腎精血不足。肝為腎之子，子病及母，情志不遂，肝氣郁結(jié)，子盜母氣，從而導(dǎo)致腎精虧虛，肝腎同病，故本病需肝腎同治，收效甚佳。

案2患者馬某，男，63歲。2018年2月26日初診：口干、口粘，腰疼、乏力，雙下肢中度水腫，精神可、納差、大便粘膩不爽，寐安。舌暗紅、舌體胖大、苔黃膩，脈弦滑。既往高血壓病史20年，糖尿病史20年，糖尿病腎病1年。尿素氮10.85 mmol/L；肌酐189.20 μmol/L；尿酸547 mmol/L；空腹血糖10.3 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、腎?、跗?、高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：消渴病腎病、氣陰虛瘀濁熱證。治予益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)、清熱降濁利水。擬方：黃芪60 g，丹參30 g，當(dāng)歸 15 g，大黃10 g，熟地 30 g，陳皮 10 g，白豆蔻 15 g，山萸肉30 g，枳實(shí)15 g，生白術(shù)30 g，蒼術(shù)15 g，懷牛膝15 g，生薏米30 g，車前子 15 g（包），黨參 10 g，茯苓 10 g，黃芩10 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次口服。

2018年3月13日二診：口粘、大便粘膩癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，雙下肢水腫減輕，乏力、腰疼無好轉(zhuǎn)，舌暗紅、舌體胖大、苔黃膩，脈弦滑。尿素氮9.54 mmol/L；肌酐159.10 μmol/L；尿酸 535 mmol/L。又?jǐn)M方：黃芪 30 g，丹參30 g，當(dāng)歸15 g，大黃10 g，熟地黃30 g，陳皮10 g，白豆蔻15 g，山萸肉 30 g，枳實(shí) 15 g，生白術(shù) 30 g，蒼術(shù) 15 g，懷牛膝 15 g，生薏米 30 g，車前子 15 g（包），黨參 10 g，茯苓 10 g，黃芩 10 g，杏仁 10 g，土茯苓30 g，威靈仙15 g。患者二診濕熱之象不減，追問患者既往曾長時間服用大量黃芪，暫減黃芪，加杏仁、土茯苓、威靈仙，清熱利濕。三診諸癥仍好轉(zhuǎn)不明顯，停用黃芪，后患者多次復(fù)診，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，方藥隨證加減。

2018年5月7日六診：口不粘，乏力好轉(zhuǎn)，未訴腰痛，雙下肢輕度水腫、便調(diào)。尿素氮10.27 mmol/L；肌酐137.4 μmol/L；尿酸 512 mmol/L；空腹血糖 6.73 mmol/L。臨床隨訪觀察中。

按語：糖尿病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，糖尿病腎病是由于糖尿病日久不愈，耗傷氣血，氣虛無力運(yùn)血，血行遲緩，陰虛津虧液少，血液黏稠不暢，阻于腎絡(luò)而發(fā)?。?］。故治則以益氣活血為主。黃芪性味甘，微溫，具有補(bǔ)氣升陽，固表止汗，生肌托瘡，利水消腫等功效。方中多重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓箽馔源傺?，祛瘀血而不傷正，此患者兼夾濕熱偏重，長期大劑量應(yīng)用黃芪后，濕熱之證消除不明顯，病癥無好轉(zhuǎn)，去黃芪，濕熱之證漸除，收效明顯。

兩病案均屬于消渴病腎病的范疇，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)多為痰凝、血瘀、濕阻、濁毒內(nèi)生等。高彥彬［4］認(rèn)為，糖尿病腎病是糖尿病遷延日久，久病入絡(luò)所致，發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，病情遷延陰損及陽，傷及脾腎。病變晚期，腎體勞損、濁毒內(nèi)停、腎陽衰敗、或見氣血虧虛，五臟俱損?；钛龇ㄊ歉鶕?jù)《素問·至真要大論》：“疏其氣，令其條達(dá)，而致和平”和《素問·陰陽應(yīng)象論》：“定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛掣引之?！钡壤碚摪l(fā)展而來，近年來已逐漸成為治療腎臟病的重要方法之一，并處于深入發(fā)展和完善之中［5］。故治予益氣補(bǔ)腎，活血降濁為大法。案1：患者本次病情加重源于情志刺激，肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，因肝腎同源，子病及母，肝腎互損，故治療在益氣補(bǔ)腎，活血降濁的基礎(chǔ)上加用疏肝理氣之品，不適癥狀漸緩解，病情逐漸好轉(zhuǎn)。案2：現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，黃芪具有利尿消腫，改善脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝，有減少糖尿病腎病尿蛋白的排泄作用，能改善糖尿病患者的高脂血癥和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕氧自由基損傷，改善血液流變學(xué)異常變化，抑制炎癥因子，減少纖維生成等作用，從而能延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程［6］；但本患者證兼有濕熱，而且較重，黃芪有補(bǔ)氣升陽之功，長期大劑量應(yīng)用黃芪后，至濕熱難除，先減少黃芪用量，后暫停黃芪，濕熱漸除，口粘、水腫、納差癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，收效明顯。兩個病案根據(jù)患者的病史、癥狀、體征，舌苔、脈象，診斷為消渴病、腎病、氣陰虛瘀濁熱證。其病因相同，兼夾證不同，治則有差異，但均獲得明顯效果。同病異治是辨證論治的重要治則，在臨床實(shí)踐過程中，根據(jù)疾病不同的臨床癥狀、兼證表現(xiàn)及發(fā)病原因，判斷其病機(jī)證型各不相同，故而采用不同的治療方法，均收到滿意的效果。