朱云霞，黃 靜，謝淑萍，陳锃麗

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

頭頸腫瘤是世界范圍內(nèi)第六大惡性腫瘤，放療是頭頸部腫瘤最常用的治療手段之一[1]。由于頭頸腫瘤解剖位置特殊，與患者消化系統(tǒng)密切相關(guān)，因此腫瘤本身的因素以及治療帶來的急性和晚期毒性反應(yīng)等均極易造成患者營養(yǎng)不良[2]。為保證營養(yǎng)供給及保持胃腸道的正常功能，提高放療耐受性和敏感性，鼻飼置管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑。但由于鼻、咽、喉的解剖原因及患者的疾病因素，經(jīng)鼻盲探插入的鼻飼管易誤經(jīng)聲門裂進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致意外事件的發(fā)生。根因分析(root cause analysis，RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過與同仁從錯(cuò)誤中反思學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)流程改善、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施[3]。我院頭頸放療科自2017年1月開始采用RCA法分析頭頸腫瘤放療患者鼻飼置管意外事件發(fā)生的近端原因和根本原因，制訂具體的改進(jìn)計(jì)劃，并對改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1-12月期間頭頸放療科床邊鼻飼置管患者33例，其中男29例、女4例；年齡50～76歲，平均(65.5±2.8)歲；鼻咽癌11例、扁桃體癌4例、下咽癌4例、喉癌9例、腦瘤5例；鼻飼管置入下呼吸道共計(jì)3例，其中喉癌微創(chuàng)手術(shù)患者1例，喉癌氣切術(shù)后患者2例。3例患者插管過程中及插管后無明顯嗆咳，經(jīng)腹部平片定位顯示鼻飼管置入肺實(shí)質(zhì)，立即遵醫(yī)囑予以拔除導(dǎo)管。選取2017年1-12月期間頭頸放療科床邊鼻飼置管患者42例作為觀察組，其中男36例、女6例；年齡48～73歲，平均(64.3±3.2)歲；鼻咽癌15例、扁桃體癌5例、下咽癌6例、喉癌8例、腦瘤8例。2組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建科室根因分析小組 護(hù)士長1名任組長，組員為責(zé)任組長2名、責(zé)任護(hù)士2名、放療科和外科主治醫(yī)生各1名，各成員均進(jìn)行根因分析知識培訓(xùn)。對2016年科室發(fā)生的3起鼻飼置管意外事件盡量還原每個(gè)事件的起始經(jīng)過及具體細(xì)節(jié)，要求當(dāng)事人按“5W1H”，即“who、when、what、where、why、how”詳細(xì)說明，24h 內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，用文字描述整個(gè)事件的過程。護(hù)士長報(bào)告科護(hù)士長和護(hù)理部，小組成員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”結(jié)合臨床實(shí)際，逐一進(jìn)行原因分析。

1.2.2 找出近端原因并確定根本原因 首先根據(jù)異常事件決策樹：從“刻意傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視”4個(gè)方面檢視，認(rèn)為該意外事件屬于系統(tǒng)的問題，需要根因性分析。其次依據(jù)嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則(severity assessment code，SAC)程度判斷該意外事件為輕度。從而進(jìn)入RCA事件調(diào)查的流程，通過時(shí)間序列表對事件進(jìn)行分解、補(bǔ)充，提出正確做法和失誤問題；因果圖分析將事件發(fā)生過程、失誤與可能原因按照標(biāo)準(zhǔn)符號整合呈現(xiàn)；名目團(tuán)體法和差異分析細(xì)致比較流程中的差異；而后運(yùn)用Asking“Whys”(原因樹)和魚骨圖分析確定頭頸腫瘤放療患者床邊鼻飼置管置入下呼吸道的根本原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)，(1) 管理因素。盲插和胃鏡下置管的適應(yīng)癥不清晰，缺乏對高危因素評估的強(qiáng)化和監(jiān)督，培訓(xùn)教育存在不足；(2)設(shè)備因素。不同型號、材質(zhì)鼻飼管操作與普通鼻飼操作關(guān)鍵點(diǎn)存在不一致；(3)制度因素。鼻飼管置入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對有欠缺；(4) 人員因素。責(zé)任護(hù)士對患者病情欠了解，醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通。

1.3 制訂預(yù)防策略

1.3.1 床邊鼻飼置管適應(yīng)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估 在外科和放療科醫(yī)生的共同協(xié)助下，查閱文獻(xiàn)、手術(shù)圖譜等資料，制定病房內(nèi)護(hù)士盲插置管的適應(yīng)癥：鼻咽惡性腫瘤未侵犯后組顱神經(jīng)者；下咽癌、喉癌未行手術(shù)患者；顱內(nèi)惡性腫瘤患者；其他不影響吞咽動作患者和咳嗽反射明顯患者。對于口腔、頜面、下咽癌術(shù)后或者喉癌術(shù)后局部結(jié)構(gòu)改變、會厭功能受損攜帶喉套管患者、術(shù)后吻合口過小患者、不能形成有效吞咽動作患者(如鼻咽惡性腫瘤侵犯后組顱神經(jīng)者)、長期嗆咳及有胃腸道潰瘍出血等情況的患者，與醫(yī)生做好溝通，行胃鏡下置管，以提高置管成功率。

1.3.2 鼻飼營養(yǎng)管操作流程關(guān)鍵點(diǎn)質(zhì)量控制 對問題進(jìn)行循證后，建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。操作前評估患者的意識狀態(tài)、心理需求、營養(yǎng)狀況和合作程度，以及是否有鼻腔疾患等。采用“握筆式”握住鼻飼管從一側(cè)鼻孔輕輕插入，當(dāng)鼻飼管從鼻孔插入到鼻后孔時(shí)，即用左手拇指固定鼻飼管沿鼻腔內(nèi)壁插管[4]，在插至10～15cm時(shí)，將患者頭部托起、下頜靠近胸骨柄，導(dǎo)管進(jìn)入食道后繼續(xù)插管至預(yù)定長度。選擇合適的鼻飼營養(yǎng)管，聚氨酯材料的鼻胃管質(zhì)軟，管徑細(xì)，管腔粗，對黏膜的損傷小。美國Corpark胃腸營養(yǎng)管和復(fù)爾凱鼻胃管內(nèi)均有不銹鋼引導(dǎo)鋼絲，不透X射線，置入前石蠟油潤滑導(dǎo)管，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，生理鹽水10ml沖洗導(dǎo)管，以便于置管后導(dǎo)絲抽出，提高置管成功率。鼻胃管置入后，保留置管導(dǎo)絲，行X線攝片定位代替抽胃液[5]，確認(rèn)鼻胃管在位后拔除引導(dǎo)導(dǎo)絲，妥善固定，放置管路標(biāo)識并記錄置入長度。

1.3.3 鼻飼床邊置管的風(fēng)險(xiǎn)防范 鼻飼置管操作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范包括插管困難、鼻咽食管黏膜損傷和出血、鼻飼管置入下呼吸道等。依據(jù)文獻(xiàn)資料提出鼻飼管置入下呼吸道風(fēng)險(xiǎn)防范：操作前了解患者病史，評估病房內(nèi)盲插置管的適應(yīng)癥與禁忌癥。操作中方法正確，嚴(yán)格按規(guī)范插入胃管，并進(jìn)行逐步檢查?；颊卟骞苓^程中咳嗽明顯，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表明鼻胃管誤入氣管；或間斷出現(xiàn)輕微咳嗽，可不出現(xiàn)呼吸困難或發(fā)紺，但插入深度不同(35～46cm后難再深入)，抽吸只能抽出少量液體，留置胃管后患者不愿講話或聲嘶、失聲，移動所置留的胃管時(shí)患者較為痛苦[ 6]，同樣需考慮鼻胃管置入下呼吸道。插入胃管后應(yīng)做好驗(yàn)對程序，確認(rèn)插入長度、患者無痛苦表情、無聲嘶失聲等方可。注意插管時(shí)體位，使用壓頦屈頸體位，避免不良事件的發(fā)生。一旦盲插置管不成功，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，分析原因，調(diào)整置管方式。

1.3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)教育，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)范 科室內(nèi)形成鼻飼置管標(biāo)準(zhǔn)化流程(standard operating procedure，SOP)、盲插置管的適應(yīng)癥和風(fēng)險(xiǎn)防范要求，對護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)教育。通過觀看鼻飼營養(yǎng)管操作視頻，促進(jìn)護(hù)士掌握操作關(guān)鍵點(diǎn)。每位護(hù)士進(jìn)行操作考核，對不足之處及時(shí)反饋。臨床實(shí)踐中，加強(qiáng)對患者的評估，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保障制度規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施根因分析干預(yù)前(2016年1-12月)頭頸放療病區(qū)患者鼻飼置管33例，意外事件發(fā)生3例，發(fā)生率9.09%；實(shí)施根因分析干預(yù)后(2017年1-12月)頭頸放療病區(qū)患者鼻飼置管42例，都無意外事件發(fā)生。根因分析干預(yù)的效果明顯(χ2=3.977，P=0.046)。

3 討論

3.1 RCA可以降低鼻飼置管意外事件發(fā)生率

RCA法是以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多個(gè)層面深入分析事件發(fā)生的原因，找出問題的根源，制訂相應(yīng)的整改措施，這種過程分析法有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問題，減少類似事件的發(fā)生[7]。高春紅[8]等采用RCA法對Braden評分不超過16分的老年患者的皮膚進(jìn)行安全管理，有效降低老年患者壓瘡發(fā)生率。孫林[9]等應(yīng)用基于RCA法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)顯著降低了神經(jīng)外科ICU非計(jì)劃性拔管，并提高護(hù)理舒適度與護(hù)理質(zhì)量。本研究圍繞頭頸腫瘤放療患者鼻飼管置入下呼吸道發(fā)生的根本原因，進(jìn)行制度、流程改進(jìn)，制定床邊置管的適應(yīng)癥和禁忌癥，為臨床護(hù)理人員提供評估依據(jù)。再造鼻飼置管操作流程、胃管在位判斷和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)防處理流程，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)等措施有效預(yù)防鼻飼置管意外事件的發(fā)生。實(shí)施RCA后護(hù)士在臨床實(shí)踐中一次置管成功率提高，鼻飼管置入下呼吸道的意外事件發(fā)生率由9.09%下降為零。

3.2 RCA從流程和系統(tǒng)中尋找缺點(diǎn)體現(xiàn)出科學(xué)管理的概念

研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件不僅僅是當(dāng)事人的個(gè)人行為錯(cuò)誤，還存在環(huán)境、制度等個(gè)人無法完全掌控的因素引發(fā)[10]，通過系統(tǒng)分析進(jìn)行問題確認(rèn)、找出近端原因，挖掘真相。運(yùn)用RCA問題確認(rèn)工具“名目團(tuán)體法”提出問題點(diǎn)的相關(guān)程度序列號依次為：頭頸腫瘤放療患者盲插鼻飼管的適應(yīng)癥評估不清晰、缺少不同胃腸營養(yǎng)管的操作流程、鼻飼并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防范不足、護(hù)士對病情了解不足、醫(yī)護(hù)溝通不足。展示了原因的多重性，減輕了當(dāng)事者事件發(fā)生后的過分內(nèi)疚和不安，有利于從事件中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，及時(shí)調(diào)整心態(tài)，投入到工作中，從而保證了護(hù)士的心理健康。RCA小組根據(jù)原因序列號從核心制度、十大安全目標(biāo)、護(hù)理操作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范各個(gè)角度出發(fā)，依據(jù)頭頸腫瘤放療患者的特點(diǎn)，在不停地問為什么中尋找答案，提出風(fēng)險(xiǎn)防范策略，加深了護(hù)理人員對問題的理解和掌握，使預(yù)防鼻飼置管意外事件的措施具有針對性和科學(xué)性。

3.3 RCA有利于正性護(hù)理安全管理，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作

護(hù)理不良事件的原因不是獨(dú)立存在的，而是風(fēng)險(xiǎn)因素貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)綜合改變所致[11]。RCA的實(shí)施過程促使團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作，醫(yī)護(hù)共同評估頭頸放療患者床邊盲插鼻飼置管的風(fēng)險(xiǎn)，有效醫(yī)護(hù)患溝通?？剖彝ㄟ^制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和干預(yù)策略，落實(shí)核心制度，避免不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識，為護(hù)理人員的安全管理理念樹立了正性反饋機(jī)制。護(hù)理人員深入反思，落實(shí)措施，并評價(jià)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，加強(qiáng)環(huán)節(jié)防控，促進(jìn)護(hù)士?？萍寄艿奶岣?，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。

綜上所述，RCA法能夠?qū)︻^頸腫瘤放療患者鼻飼置管意外事件進(jìn)行有效的分析及預(yù)防，為護(hù)理安全管理持續(xù)改進(jìn)提供方法和保障。