栗金軍

重度毒蛇咬傷咬傷以復(fù)雜的出血為特征，蛇毒致血液凝血功能障礙，造成臟器、傷口、皮下出血不止；在臨床上屬于難治性毒蛇咬傷。目前，冷沉淀廣泛應(yīng)用于臨床各專業(yè)，根據(jù)冷沉淀作用機(jī)理，我們2016—2017年將冷沉淀在中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用收到良好的快速止血效果，凝血功能生化指標(biāo)的變化明顯，現(xiàn)就其分析。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例均為2016年以來(lái)在本院急診科就診病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組5例，其中男4例，女1例；年齡14～63歲；上肢咬傷3例，下肢咬傷2例；被咬傷至就診時(shí)間(115±44) min；就診時(shí)呈出血性毒蛇咬傷。治療組7例，其中男5例，女2例；年齡15～64歲；上肢咬傷2例，下肢咬傷4例，胸部咬傷1例；被咬傷至就診時(shí)間(110±50) min；就診時(shí)呈出血性毒蛇咬傷。所有患者既往均無(wú)肝腎及其他器官疾病。2組患者性別、年齡、發(fā)病到就診時(shí)間、既往史等一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)出血性毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)主要是：傷口可見2～4個(gè)明顯毒蛇牙痕，傷口疼痛劇烈，咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，呈現(xiàn)局部及患肢不同程度腫脹、疼痛，患肢淋巴結(jié)腫大、壓痛出血最突出，以及皮下出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑和血尿[1]。傷口切開后常滲血不止，或伴消化道、呼吸道出血，或胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血等，伴頭暈頭痛、胸悶心悸、惡心嘔吐及腹痛腹脹、關(guān)節(jié)疼痛及高熱等全身癥狀；甚至出現(xiàn)溶血和休克。

1.3方法

1.3.1治療方法2組病例均常規(guī)給予清創(chuàng)，對(duì)已行切開排毒且傷口出血明顯者給予點(diǎn)狀加壓止血，迅速應(yīng)用抗蛇毒血清靜脈給藥1～2支。對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重者可增加抗蛇毒血清用量。同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)針灸學(xué)“八邪”或“八風(fēng)”穴切開減壓?？诜谐伤幖镜聞偕咚?。糜蛋白酶以蛇齒痕跡為中心向周圍作浸潤(rùn)注射，同時(shí)給予糜胰蛋白50 ml左右在腫脹部位上方3～5 cm作環(huán)狀封閉。治療組在此基礎(chǔ)上加用冷沉淀1.5～2 U/10 kg靜脈輸入。

1.3.2觀察指標(biāo)2組病例入院時(shí)及治療24 h、48 h、72 h后分別觀察記錄局部和全身癥狀及體征，密切觀察病人的神志、血壓、脈搏、呼吸；重點(diǎn)觀察記錄傷口及周圍皮膚、牙齦及口腔黏膜出血情況，嘔吐物及小便顏色、出血情況。同時(shí)，采用凝血檢測(cè)儀檢測(cè)凝血功能生化指標(biāo)：包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原。并進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2組患者入院時(shí)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等凝血功能生化指標(biāo)比較大體一致(P>0.05)。應(yīng)用冷沉淀后48 h、72 h治療組患者上述指標(biāo)均有所改善(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間明顯縮短，纖維蛋白原水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后凝血功能生化指標(biāo)比較 (例，

3 討論

我們應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合抗蛇毒血清靜脈輸注、“八邪”或“八風(fēng)”穴切開減壓、口服中成藥季德勝蛇藥、糜蛋白酶作浸潤(rùn)環(huán)狀封閉治療一般的毒蛇咬傷效果良好，其中季德勝蛇藥別名南通蛇藥，是由多種中藥成分組成的復(fù)方藥片。季德勝蛇藥主要成分為七葉一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等，具有清熱、解毒、消腫止痛等功能。主要用于各種毒蟲、毒蛇咬傷。方中地錦草清熱解毒、止血活血、利濕。蜈蚣息風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛[2]。但是，對(duì)出血性毒蛇咬傷效果很差，尤其局部出血不止、皮下出血、全身出現(xiàn)嘔血、咯血、血尿等復(fù)雜的出血效果不滿意。仔細(xì)分析：蛇毒中的類凝血酶成分消耗了血液中纖維蛋白原，消耗Ⅴ因子、Ⅷ因子。實(shí)驗(yàn)表明，將蛇毒類凝血酶注入動(dòng)物體內(nèi)，大量纖維蛋白原被消耗，造成纖維蛋白原缺乏、微血栓不能形成，而產(chǎn)生抗凝血作用[3]。澳大利亞學(xué)者Geoffrey[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，病人被蛇咬傷后2 h內(nèi)幾乎完全消耗血液中纖維蛋白原、Ⅴ和Ⅷ因子，使凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶時(shí)間上升。但是，凝血酶原時(shí)間從未降至正常的60%，說(shuō)明蛇毒迅速使凝血因子失活。冷沉淀含有濃集的纖維蛋白原、Ⅷ因子和纖維結(jié)合蛋白，以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、V、X等多種凝血因子，在機(jī)體凝血過(guò)程中起重要作用[5]。其中，血管性血友病因子：可以同時(shí)與膠原纖維和血小板結(jié)合形成血栓得以止血； 纖維結(jié)合蛋白可以加強(qiáng)和促進(jìn)細(xì)胞和纖維蛋白黏附，可促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合及免疫調(diào)節(jié)；纖維蛋白原可以增強(qiáng)血小板的聚集功能。高濃度的Ⅷ因子可以加速激活X因子和血小板的黏附聚集，促進(jìn)血小板因子Ⅲ的釋放，有利于凝血酶的形成。蛇毒中的類凝血酶消耗了血液中凝血因子，而冷沉淀凝血因子含量高，纖維蛋白原是血漿5倍 (增強(qiáng)血小板的聚集功能)，Ⅷ因子是血漿 10倍(有利于凝血酶的形成)得到止血效果。我們從治療組臨床表現(xiàn)：應(yīng)用冷沉淀48 h后傷口、注射針眼出血停止、皮膚瘀斑穩(wěn)定，小便變清，癥狀體征減輕或消失，凝血功能指標(biāo)趨于正常；獲得安全、快速、準(zhǔn)確、高效止血效果。證實(shí)冷沉淀治療出血性毒蛇咬傷可靠、可行。