張貝

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

腦性癱瘓（cerebral palsy, CP）是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，簡(jiǎn)稱腦癱，發(fā)病特征常見(jiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，該病不僅嚴(yán)重影響患兒本身的生存質(zhì)量，而且對(duì)父母和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)外針對(duì)治療CP主要使用手術(shù)療法及綜合康復(fù)療法。如粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、平衡能力和協(xié)調(diào)能力運(yùn)動(dòng)療法及器械輔助治療、引導(dǎo)式教育法等[1]。目前國(guó)內(nèi)治療CP的方法主要是將國(guó)外方法與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合，包括藥物、手術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)針灸及按摩相結(jié)合等治療方法，一般采取醫(yī)院康復(fù)、家庭康復(fù)和家庭聯(lián)合醫(yī)院康復(fù)等形式[2]。有關(guān)研究報(bào)道家庭康復(fù)聯(lián)合醫(yī)院康復(fù)治療腦癱患兒效果最佳，但家庭康復(fù)的效果易受腦癱患兒家屬年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、居住地及家庭人口等家庭因素影響，預(yù)后不佳[3]。本文分析2015年1月‐2018 年2月本院收治的CP患兒臨床資料，旨在探討導(dǎo)致患兒康復(fù)效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期提高臨床康復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院兒科2015年1月‐2018年2月收治的CP患兒184例作為研究對(duì)象，有效組患兒年齡3個(gè)月～7歲，平均（2.57±1.83）歲；病程3～24 個(gè)月，平均（8.72±1.92）個(gè)月。無(wú)效組患兒年齡4個(gè)月 ～8歲，平均（3.12±2.03）歲；病程4～23個(gè)月，

平均（9.13±1.32）個(gè)月。依據(jù)臨床癥狀分為：不隨意運(yùn)動(dòng)型61例、混合型62例、痙攣型61例；根據(jù)癱瘓部位分單癱和雙癱89例、截癱95例。診斷及分型符合2005年全國(guó)小兒腦性癱瘓會(huì)議確定的標(biāo)準(zhǔn)。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒腦癱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指征；②無(wú)合并免疫系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③可持續(xù)接受治療并配合康復(fù)治療者；④滿足治療指征者；⑤有法定監(jiān)護(hù)人或陪護(hù)家屬患兒；⑥ 患兒和家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨心臟、肺部等重要臟器疾病的腦癱患兒；②因腦部腫瘤而腦癱患兒；③伴隨進(jìn)行性肌肉萎縮癥狀及小兒麻痹癥患兒；④伴隨嚴(yán)重智力障礙、視力障礙或聽(tīng)力障礙患兒；⑤伴有重癥肌無(wú)力癥狀及其他嚴(yán)重的小兒疾病患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采用問(wèn)卷調(diào)查方式，分別記錄184例腦性CP患兒的性別、診斷、治療年齡、CP類型、治療方法及治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分等，總結(jié)不同類型CP患兒的主要發(fā)病特征，分析與康復(fù)效果的相關(guān)因素。采取問(wèn)卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括患兒初次康復(fù)訓(xùn)練年齡（年齡大于或小于6 個(gè)月），康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間（3個(gè)月，6個(gè)月）、家屬學(xué)歷(大專以上或以下)、家庭收入、居住環(huán)境（城市或農(nóng)村）、家屬婚姻狀況、家屬CP康復(fù)教育以及政府及社會(huì)支持共計(jì)8項(xiàng)因素。

1.2.2 康復(fù)治療方法 采用誘導(dǎo)療法（Vojta療法）、神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法（Bobath療法）、導(dǎo)平、按摩、針灸、水療及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的注射等方法。針對(duì)不同的患兒選擇性應(yīng)用理療法：神經(jīng)-肌肉治療儀（KT-90B，購(gòu)自北京康復(fù)醫(yī)療儀器廠）及痙攣肌治療儀（KT-2，購(gòu)自北京瑪斯特康復(fù)理療設(shè)備有限責(zé)任公司），1次/d，治療3個(gè)療程（一療程1個(gè)月）。

1.3 腦癱患兒康復(fù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

顯著好轉(zhuǎn)：粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)價(jià)提高10～20 分；異常姿勢(shì)基本消失；肌張力達(dá)正常；Vojta反射3～7項(xiàng)正常；頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）好轉(zhuǎn)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位正常。好轉(zhuǎn)：粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)價(jià)提高1～5分；異常姿勢(shì)好轉(zhuǎn)；肌張力降低；Vojta反射1、2項(xiàng)正常；頭顱CT無(wú)變化；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位好轉(zhuǎn)。無(wú)效：各項(xiàng)指標(biāo)在治療后均無(wú)明顯變化?？傆行?顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)療效

康復(fù)治療后，CP患兒顯著好轉(zhuǎn)46例（25.00%）、好轉(zhuǎn)74例（40.22%）、無(wú)效64例（34.78%），總有效率為65.22%。

2.2 單因素分析

康復(fù)有效、無(wú)效患兒比較，患兒初次康復(fù)訓(xùn)練年齡（年齡大于或小于6個(gè)月）、康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間（3個(gè)月，6個(gè)月）、家屬腦癱康復(fù)教育以及政府及社會(huì)支持4項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其余因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 腦癱患兒療效影響因素的單因素分析結(jié)果 例

2.3 多因素分析

以CP患兒康復(fù)療效為因變量，以單因素分析中患兒初次康復(fù)訓(xùn)練年齡、康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、家屬腦癱康復(fù)知識(shí)教育、政府及社會(huì)支持4項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)入多元回歸方程，以4 個(gè)影響因素為自變量，進(jìn)行多元回歸分析，患兒初次康復(fù)訓(xùn)練年齡、家屬腦癱康復(fù)知識(shí)教育、政府及社會(huì)支持以及康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間是影響患兒康復(fù)效果的獨(dú)立影響因素（P ＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 腦癱患兒療效影響因素Logistic回歸分析

3 討論

腦性癱瘓（CP）是指由各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，臨床以中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主要特征，小兒CP可出現(xiàn)癲癇、語(yǔ)言障礙等合并癥，影響患兒身心健康。CP可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患兒身體功能及以后工作生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[4]。小兒CP的病情特點(diǎn)決定了其康復(fù)訓(xùn)練的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，目前國(guó)內(nèi)CP康復(fù)療效現(xiàn)狀不佳，患兒基數(shù)大、專業(yè)康復(fù)治療師缺乏及家庭康復(fù)薄弱等致使大多數(shù)康復(fù)治療項(xiàng)目存在康復(fù)療效不佳的問(wèn)題[5]。

本研究中，采用單因素以及Logistic回歸分析方法分析腦CP患兒康復(fù)療效危險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，康復(fù)有效和無(wú)效CP患兒初次康復(fù)訓(xùn)練年齡、康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、家屬腦癱康復(fù)知識(shí)教育以及政府及社會(huì)支持4項(xiàng)因素是影響患兒康復(fù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。調(diào)查結(jié)果表明年齡小于6個(gè)月患兒康復(fù)療效高于年齡大于6個(gè)月患兒，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間大于6個(gè)月患兒康復(fù)效果明顯好于小于3個(gè)月患兒。文獻(xiàn)[6]顯示早期腦損傷經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，肢體功能可以在很大程度上獲得代償性治療。就診年齡小于6個(gè)月患兒治療效果顯著優(yōu)于就診年齡大于24個(gè)月的患兒，6個(gè)月內(nèi)早期校正能使患兒肢體更大可能恢復(fù)正常化。結(jié)果顯示家屬重視家庭康復(fù)并主動(dòng)學(xué)習(xí)康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠持續(xù)鞏固康復(fù)訓(xùn)練效果；文獻(xiàn)[7]報(bào)道家長(zhǎng)參與康復(fù)訓(xùn)練會(huì)對(duì)患兒的康復(fù)起重要的積極作用；在政府及社會(huì)支持因素方面，本研究從有無(wú)社會(huì)支持對(duì)康復(fù)訓(xùn)練情況的影響做了簡(jiǎn)單分析，結(jié)果顯示有社會(huì)支持患兒極大地減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患兒有機(jī)會(huì)進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療，有效改善患兒的預(yù)后。馬曉琴[8]研究結(jié)果報(bào)道來(lái)自政府等機(jī)構(gòu)的社會(huì)支持極大程度幫助農(nóng)村CP兒童減輕家庭負(fù)擔(dān)，獲得康復(fù)治療機(jī)會(huì)，進(jìn)而對(duì)CP患兒康復(fù)產(chǎn)生積極作用。

本研究結(jié)果提示對(duì)CP的治療越早，效果越好。對(duì)CP患兒進(jìn)行早期干預(yù)和治療是保證患兒潛在能力最大程度發(fā)揮的唯一途徑。而CP的最佳治療時(shí)機(jī)是1歲以內(nèi)[9]。出生后1年是腦發(fā)育的關(guān)鍵期，腦損傷處于初期階段，異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式尚未固定化，可塑性較強(qiáng)。早期針對(duì)CP患兒具體的特點(diǎn)診斷，制定符合其病情的個(gè)性化康復(fù)治療方案，延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，能提高其生活自理能力，甚至逐漸恢復(fù)到正常水平。高未等[9]研究發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)CP患兒進(jìn)行康復(fù)治療可增加治愈幾率。康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)患兒家屬應(yīng)同時(shí)進(jìn)行腦癱康復(fù)知識(shí)教育，提高家屬認(rèn)知度。為從根本上改變CP兒童受救助面窄、獲救助少的局面，應(yīng)完善社會(huì)保障體系，將康復(fù)治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇；社會(huì)福利機(jī)構(gòu)與慈善組織應(yīng)加大幫助和支持。

綜上所述，患兒初次康復(fù)訓(xùn)練年齡、康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、家屬腦癱康復(fù)知識(shí)教育以及政府及社會(huì)支持4項(xiàng)是患兒康復(fù)療效危險(xiǎn)因素。腦癱患兒臨床應(yīng)盡早診斷和治療，醫(yī)院應(yīng)延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。