張俊鑫，陳宏權(quán)，魏強(qiáng)國，柳清洋，黃偉明

（1.廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000；2.廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000）

顱腦損傷屬于臨床常見病、多發(fā)病，主要是由于暴力間接或直接作用于頭部，從而引起的顱腦組織損傷，如治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，隨著病情的發(fā)展會(huì)再次出現(xiàn)昏迷，從而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦惋B腦損傷。重型顱腦損傷臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、頭痛、癲癇發(fā)作、感染障礙、肢體癱瘓、失語及偏盲等癥狀，同時(shí)還會(huì)伴發(fā)腦脊液耳漏、鼻漏等癥狀，使患者出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及呼吸循環(huán)衰竭等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)腦疝，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。在臨床治療重型顱腦損傷時(shí)，通常以糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)治療為原則，以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)腦組織損傷較大，易引發(fā)較多并發(fā)癥，從而影響預(yù)后效果，延長患者康復(fù)時(shí)間，故尋找有效的治療措施至關(guān)重要。目前，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，手術(shù)視野較為清楚，可有效控制顱內(nèi)壓，對(duì)快速改善患者神經(jīng)功能具有積極作用。本次研究分析重型顱腦損傷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)段：2014年6月‐2017年6月，取40例本院及南山區(qū)人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者，并根據(jù)不同的治療措施將其分為對(duì)照組（n =20）、試驗(yàn)組（n =20）。試驗(yàn)組男13例，女7例；年齡16～67歲，平均（41.5±10.9）歲；受傷到入院時(shí)間0.6～6.5 h，平均（3.6±1.0）h；受傷原因：墜落傷4例、打擊傷5例、交通事故傷11例；單側(cè)額顳頂葉挫傷9例、雙側(cè)額葉挫裂傷4例，廣泛性單側(cè)額顳葉挫傷7例；中線結(jié)構(gòu)移位1.0～2.0 cm者12例，大于2.0 cm者8例。對(duì)照組男14例，女6例；年齡17～68歲，平均（42.0±11.3）歲；受傷到入院時(shí)間0.5～6.6 h，平均（3.7±1.2）h；受傷原因：墜落傷5例、打擊傷6例、交通事故傷9例；單側(cè)額顳頂葉挫傷8 例、雙側(cè)額葉挫裂傷5例、廣泛性單側(cè)額顳葉挫傷7 例；中線結(jié)構(gòu)移位1.0～2.0 cm者13例，大于2.0 cm者7例。分析兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）小于8分者；明顯意識(shí)障礙并伴有瞳孔開始變化者；CT顯示腦水腫、腦挫傷嚴(yán)重，中線移位超過0.5 cm，腦基底池壓窄、消失者；第三腦室壓窄、側(cè)裂池消失者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確者；臨床資料不完整者；患有其他嚴(yán)重疾病者；腦腫瘤者；硬膜外出血者；治療依從性較差者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

對(duì)照組：傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)，仰臥位，頭部墊一軟枕，使其偏向健側(cè)30°，將患側(cè)充分暴露，實(shí)施全麻后，根據(jù)病灶部位、血腫情況及梗死面積等選擇相應(yīng)的顳瓣、額瓣及顳頂瓣等實(shí)施開顱減壓術(shù)，將骨窗大小控制6 cm×8 cm，及時(shí)清除梗死部位的血腫組織，實(shí)施內(nèi)外減壓術(shù)[2]。試驗(yàn)組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)，取仰臥位，將患者上半身抬高20°，頭部置于合適位置，作大問號(hào)切口于額顳頂于顴弓平面耳屏前1 cm處。額顳頂大骨瓣：12 cm×15 cm，將蝶骨嵴盡量多的咬除，顯露中顱窩與前顱，剪開硬膜后放射狀剪開近中線側(cè)硬，暴露頂葉、顳葉及中顱窩，將顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫組織清除，實(shí)施止血后，減張縫合硬腦膜，放置引流管，實(shí)施雙側(cè)減壓，待其一側(cè)完成后，再實(shí)施對(duì)側(cè)去大骨瓣開顱減壓術(shù)[3]。

1.4 分析指標(biāo)

分析兩組臨床指標(biāo)（GCS評(píng)分、腦水腫、中線移位）、神經(jīng)功能損傷程度、治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度[4]，包括6個(gè)維度，滿分：45分，分?jǐn)?shù)越低證明神經(jīng)缺損程度越少。治療總有效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者恢復(fù)情況良好，未遺留智力障礙，生活能力可完全自理為治愈；部分恢復(fù)，遺留輕度智力障礙，生活能力自理為顯效；生命體征正常，遺留重度智力障礙，生活不能自理為有效；患者生命體征正常，處于昏迷處狀，生活完全不能自理，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)死亡為無效[5]。治愈率與顯效率之和為治療總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組臨床指標(biāo)較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) GCS/分 腦水腫/ml 中線移位/mm試驗(yàn)組 20 13.5±0.5 45.6±1.7 3.2±1.3對(duì)照組 20 10.0±1.0 75.4±1.5 6.4±1.2 t值 14.000 58.783 8.089 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組神經(jīng)功能損傷程度比較

神經(jīng)功能損傷程度對(duì)比試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能損傷程度比較 （±s，分）

表2 兩組神經(jīng)功能損傷程度比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 意識(shí) 凝視 面癱 言語 肌力 步行能力試驗(yàn)組 20 2.5±1.0 2.7±0.9 1.6±0.7 1.5±0.4 1.4±0.5 1.2±0.6對(duì)照組 20 4.6±0.8 3.6±0.7 2.3±0.7 2.3±0.6 2.2±0.5 2.9±0.7 t值 7.334 3.530 3.162 4.961 5.060 8.246 P值 0.000 0.001 0.003 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組治療總有效率比較

試驗(yàn)組治療總有效率95%（19/20），治愈率45%（9/20）、顯效率30%（6/20）、有效率20%（4/20）、無效率5%（1/20）；對(duì)照組治療總有效率70%（14/20），治愈率25%（5/20）、顯效率30%（6/20）、有效率15%（3/20）、無效率30%（6/20），組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.329，P =0.037）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥10%（2/20），其中1例腦積水、1例顱內(nèi)感染；對(duì)照組并發(fā)癥40%（8/20），包括2例腦積水、2例癲癇，2例顱內(nèi)感染，1例腦脊液漏、1例切口疝，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P =0.028）。

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，其是通過間接或直接強(qiáng)度下，由暴力作用于頭部引起的一種創(chuàng)傷。此種創(chuàng)傷會(huì)引起血腫，使其直接壓迫外側(cè)血管，導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)直接損傷及血性腦脊液，致使血液回流出現(xiàn)障礙，部分患者同時(shí)還會(huì)伴有腦腫脹、腦水腫等，如治療不及時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致患者死亡，危及患者生命安全[6]。臨床多采用常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療，其雖在一定程度可消除腦內(nèi)血腫，但由于該術(shù)式骨窗面積較小，無法深入地對(duì)病灶部分進(jìn)行探入，致使減壓不充分，顱內(nèi)止血效果不佳，增加切口疝的發(fā)生幾 率[7]。

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)的出現(xiàn)，應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，效果顯著，其對(duì)快速改善患者臨床癥狀具有積極作用。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)可將大范圍的病灶迅速清除，促使顱內(nèi)壓快速降低；此外，此手術(shù)術(shù)中視野較廣，可使醫(yī)生在直視下完成病灶血腫的清除，有效切除病灶，達(dá)到快速止血的效果；同時(shí)該手術(shù)骨窗位置較低，在充分減顱壓的同時(shí)促使腦疝的復(fù)位，提高治療效果的同時(shí)促使患者病情盡快好轉(zhuǎn)[8]。本次研究顯示：試驗(yàn)組治療總有效率95%、對(duì)照組治療總有效70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上，重型顱腦損傷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，效果顯著，值得推廣。