任偉剛，段燚星

[湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院） 泌尿外科，湖南 長沙 410002]

近十年來，隨著我國后腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和成熟，后腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但后腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)是腹腔鏡手術(shù)難度比較高的手術(shù)，需要術(shù)者積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，尤其是要在腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)的基礎(chǔ)上才適合開展。因此，該術(shù)式對(duì)于僅具備初級(jí)腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生，其開展受到極大的限制。本文采取的后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù)，起源于術(shù)者開展腹腔鏡手術(shù)初期，受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)的手術(shù)方式所啟發(fā)，結(jié)合小兒后腹腔及腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）的解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有微創(chuàng)、簡單、快捷和學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層醫(yī)院具備一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生開展。本院在2013年6月-2016年11月對(duì)篩選的22例UPJO的患兒行后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù)，術(shù)后療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例。其中，男15例，女7例。年齡6個(gè)月～8歲，平均3.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)7例，雙側(cè)腎積水2例。產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水10例，以尿路感染就診者3例，以腹痛、腹部包塊就診者2例，體檢意外發(fā)現(xiàn)7例。放射影像學(xué)檢查包括彩超和64排CT泌尿系成像（computed tomography urography，CTU），雙腎動(dòng)態(tài)顯像加腎小球?yàn)V過率均證實(shí)UPJO伴腎積水，中度積水8例，重度積水14例，術(shù)前CT結(jié)果見圖1。最后通過手術(shù)及病理檢查證實(shí)UPJO的原因：UPJ狹窄17例，迷走血管壓迫3例，腎盂輸尿管高位連接1例，輸尿管息肉1例。

圖1 術(shù)前CT所示Fig.1 Images of CT preoperative

1.2 手術(shù)要點(diǎn)

1.2.1 精準(zhǔn)輔助小切口定位 ①術(shù)前根據(jù)CT及三維重建，確定腋后線附近輔助改良小切口的中點(diǎn)位置及切口長度；②CTU三維重建計(jì)算腎盂輸尿管連接點(diǎn)距體表腋后線附近平行線的最短距離，垂直點(diǎn)為最佳改良小切口中點(diǎn)（此垂直點(diǎn)的平行線可能是腋后線，亦可能位于腋后線前后附近的平行線上）；③此中點(diǎn)偏上1.0 cm左右縱行切口為距UPJ處的最近距離；④確定此切口后，術(shù)中可更少地游離松解并離斷腎盂輸尿管周圍纖維組織，降低因血運(yùn)差導(dǎo)致成形吻合口愈合不良、尿瘺和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①術(shù)前用標(biāo)記筆標(biāo)記好中點(diǎn)位置，在切口處常規(guī)先做一長約1.5～2.5 cm的縱行標(biāo)記；②取健側(cè)臥位，抬高腰橋，手指分離腹膜后間隙，推開腹膜；取腋中線髂嵴上約1.0 cm小切口，此切口放置10 mm Trocar，于腋后線輔助改良小切口對(duì)稱的腋前線做5 mm切口，于此切口置入5 mm Trocar；建立氣腹，充氣200 ml，壓力8.0～10.0 cmH2O；超聲刀縱行切開腎周筋膜，暴露腎下極，分離腎臟下極內(nèi)側(cè)并鈍性、銳性結(jié)合游離腎周脂肪直至腎門，可見擴(kuò)張的腎盂，向下游離至UPJ處；③充分分離擴(kuò)張的腎盂和輸尿管近端約4.0～5.0 cm，保護(hù)腎盂及輸尿管周圍滋養(yǎng)血管；④將松解的UPJ從腋后線附近的輔助改良小切口提出（如張力較大可將此切口稍延長0.5～1.0 cm）；⑤距離狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm斜行離斷輸尿管，裁剪去除多余的腎盂和狹窄段輸尿管；⑥輸尿管斷端外側(cè)予以組織剪縱行剪開約1.0～2.0 cm，裁剪后的腎盂下端呈舌狀下垂和喇叭狀；⑦用5-0或6-0可吸收薇喬線端端吻合，先吻合后壁，再放置進(jìn)口F4.7或F3.0 DJ管、下端放置入膀胱內(nèi)，上端置入腎盂內(nèi)；再吻合前壁，最后連續(xù)縫合上部腎盂切口，可見成形的UPJ呈低位漏斗狀，將成形腎盂輸尿管自行回納腹膜后；⑧留置腹膜后傷口引流管并固定，逐層關(guān)閉各切口；⑨術(shù)后根據(jù)腹膜后引流管引流液情況及復(fù)查腹部平片查看DJ管位置是否良好，常規(guī)3～7 d拔除傷口引流管，導(dǎo)尿管術(shù)后5～7 d拔除，DJ管留置4周后經(jīng)膀胱取出。

2 結(jié)果

本組22例均采用后腹腔鏡下輔助改良小切口離斷性腎盂成形術(shù)，手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。術(shù)后梗阻癥狀均解除，手術(shù)切口1.5～4.0 cm，平均2.6 cm；手術(shù)時(shí)間42～95 min，平均63 min，術(shù)中出血量5～30 ml，平均15 ml，術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，平均6.6 d。圍手術(shù)期尿漏1例，因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)夾閉導(dǎo)尿管導(dǎo)致，術(shù)后延長切口引流管留置時(shí)間后治愈。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，復(fù)查B超及CTU顯示腎積水及腎功能均得到改善，尿常規(guī)正常。術(shù)前切口見圖2。

圖2 術(shù)后切口照片示切口長度僅3.0 cmFig.2 Image of the incision length is 3.0 cm postoperative

3 討論

小兒腎積水最常見的病因是UPJO，其每年住院治療約占比為2.5/100 000[1-3]。小于3歲的嬰幼兒大多數(shù)需要住院治療[4]。在腎積水的小兒中，UPJO發(fā)生率是10%～30%[5]，其發(fā)生率在合并其他泌尿系畸形中較高，例如馬蹄腎的兒童中更高，有約17%發(fā)生UPJO[6]。血管騎跨導(dǎo)致的腎盂輸尿管交界處管腔外壓迫的發(fā)生率為15%～52%[7-8]?；诠Ｗ璧牟煌?，導(dǎo)致其修復(fù)梗阻的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，均是為了解除腎盂輸尿管交界處狹窄并保留或保存腎功能。依據(jù)小兒的解剖特點(diǎn)及術(shù)中所見情況，不同的手術(shù)方式有不同的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。

1939年報(bào)道了Foley Y-V成形術(shù)治療UPJO[9]，此術(shù)式造成高位插入輸尿管，并且需要將腎盂Y瓣的最頂端與沿著輸尿管切開處的最遠(yuǎn)端吻合，在手術(shù)過程中，腎盂輸尿管的連續(xù)性未破壞。但是，該術(shù)式不夠靈活，無法處理騎跨的腎血管導(dǎo)致的梗阻，且吻合處最頂端的最終位置受腎盂輸尿管交界處本身位置的影響。盡管該術(shù)式缺少支持者，但NERLI等[9]的最近報(bào)導(dǎo)顯示，該術(shù)式對(duì)于無法完成無張力吻合的一小部分UPJO患者來說，是安全而有效的。

1949年報(bào)道的Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)至今都是應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，該術(shù)式是一次大膽的改革，在于它切除整個(gè)狹窄段輸尿管，離斷血管，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是確切的切除異常的組織，必要的話，可以處理騎跨的血管，并且可以從不同的入路（側(cè)腹、后腰、肋緣下）按相同的處理原則使用微創(chuàng)技術(shù)完成該手術(shù)[10]。歷史上Anderson-Hynes術(shù)式的手術(shù)成功率為85%～90%，被許多學(xué)者認(rèn)為是UPJO修復(fù)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變，萌生出使用輸尿管鏡技術(shù)順行或逆行切開輸尿管腎盂交界處的內(nèi)鏡手術(shù)方式。該術(shù)式于1984年SMITH首次報(bào)道[12]，于20世紀(jì)90年代被RALPH CLAYMAN推廣應(yīng)用。其特有的并發(fā)癥，如：出血、動(dòng)靜脈瘺和輸尿管壞死，限制了它的應(yīng)用。2005年WEIKERT等[13]回顧性分析了采用Acucise腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開術(shù)的一組患者，平均隨訪時(shí)間32個(gè)月，手術(shù)成功率58%，遠(yuǎn)低于以前報(bào)道的接近80%的成功率。這結(jié)果也明顯比開放或腹腔鏡修復(fù)UPJO的成功率低[14-16]。

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的普及，在1993年成功地進(jìn)行了第1例腹腔鏡腎盂成形術(shù)[6]。該術(shù)式常規(guī)采用Anderson-Hynes的手術(shù)方法技巧，并且已經(jīng)有經(jīng)后腹腔及經(jīng)腹腔的腹腔鏡腎盂成形術(shù)的相關(guān)報(bào)道。鑒于其手術(shù)方法技巧相似，有文獻(xiàn)[17]指出，不管是經(jīng)腹腔鏡或開放的手術(shù)方式，該方法的手術(shù)成功率經(jīng)過一段時(shí)間達(dá)90%也不足為奇。腹腔鏡技術(shù)能提供更清晰的手術(shù)圖像，但該方法在縫合技術(shù)及處理組織方面有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長[18]。由于小兒器官組織更小，并且腔鏡器械操作只能在有限的腹腔空間進(jìn)行，腔鏡下的縫合技術(shù)在小兒手術(shù)中尤為困難。MEI等[19]通過對(duì)比腹腔鏡和開放腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO的系統(tǒng)綜述，以及Meta分析證實(shí)腹腔鏡腎盂成形術(shù)是一種微創(chuàng)、安全而有效的手術(shù)方法，能有效治療小兒UPJO，它具有更短的住院時(shí)間和極好的術(shù)后效果，并且無額外的術(shù)后并發(fā)癥。

近年來，對(duì)手術(shù)進(jìn)行改良以便在機(jī)器人手術(shù)中能夠應(yīng)用?，F(xiàn)已在機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)的領(lǐng)域取得巨大的進(jìn)步，尤其是針對(duì)6個(gè)月～1歲的嬰幼兒[20-22]。從數(shù)據(jù)庫的角度，著眼于開放手術(shù)方式對(duì)比腹腔鏡手術(shù)方式的腎盂成形術(shù)，分析2003年-2010年的ICD代碼，與開放腎盂成形術(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)方式的腎盂成形術(shù)明顯增加（其中包括經(jīng)典的腹腔鏡和機(jī)器人輔助的腹腔鏡），但是住院時(shí)間或手術(shù)并發(fā)癥無明顯改變。這導(dǎo)致每個(gè)患者增加約3 500美元的費(fèi)用，大部分是由于機(jī)器人設(shè)備的花費(fèi)[23]。

相反地，BANSAL等[20]發(fā)現(xiàn)，平均年齡9個(gè)月的9例嬰幼兒，使用機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療時(shí)，住院時(shí)間和麻醉藥物的使用均明顯減少，并且手術(shù)成功率100%。LINDGREN等[23]證實(shí)，13例既往接受過一次失敗的腎盂成形術(shù)的病例，應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)方式行二次腎盂成形術(shù)，100%的改善癥狀，88%的有影像學(xué)檢查的改善。機(jī)器人手術(shù)方式較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方式能進(jìn)行更精細(xì)的操作，受到大部分外科醫(yī)師的歡迎。

UPJO的手術(shù)適應(yīng)證：①B超下腎盂前后徑＞3 cm；②產(chǎn)后B超檢查較產(chǎn)前明顯增大，且進(jìn)行性發(fā)展；③UPJO伴反復(fù)泌尿系感染和腰腹痛；④分腎功能＜40%；⑤腎動(dòng)態(tài)顯像示腎小球?yàn)V過率低于15 ml/min，可先穿刺造瘺并留置腎造瘺管1～3個(gè)月，若復(fù)查腎功能明顯改善，則可行腎盂成形術(shù)。

小兒后腹腔的解剖特點(diǎn)有：腹膜后腔隙?。惠斈蚬芄芮患?xì)；腹膜后脂肪組織少，解剖間隙清晰，組織關(guān)系容易辨認(rèn)；組織疏松，氣腹后容易分離；腰背部肌肉薄弱且肌肉彈性好，皮下脂肪少。小兒UPJO的解剖特點(diǎn)有：腹膜后腔隙小，但器官簡單；輸尿管管腔細(xì)，但一般擴(kuò)張、迂曲、延長；UPJ梗阻部位距皮膚垂直距離近；腎盂進(jìn)行性擴(kuò)張、腎積水明顯；年齡越小、積水越重，以上效果更明顯。

綜合以上不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合小兒后腹腔及UPJO的解剖特點(diǎn)，筆者自2013年6月開始進(jìn)行后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù)，本術(shù)式將腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相結(jié)合，合理地使用腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的器械，提高了對(duì)術(shù)中出血、嚴(yán)重粘連及意外情況的處理能力，必要時(shí)可使用手指進(jìn)行快速剝離，同時(shí)通過監(jiān)視器和切口觀察術(shù)中情況，減少手術(shù)并發(fā)癥，明顯縮短了學(xué)習(xí)曲線。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)起來主要有以下幾點(diǎn)：①同時(shí)具備開放手術(shù)的準(zhǔn)確性和腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性；②手術(shù)視野由術(shù)中直視及手術(shù)監(jiān)視器同時(shí)獲得，確保視野三維清晰；③手術(shù)操作由腹腔鏡器械和開放手術(shù)交替完成，術(shù)中操作難點(diǎn)為腎盂輸尿管成形吻合精準(zhǔn)；④手術(shù)時(shí)間短；⑤操作簡便、快捷，學(xué)習(xí)曲線短，特別適合基層醫(yī)院具備一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生開展。

但本術(shù)式也存在一定的局限性，并不適合所有的小兒UPJO，其局限性表現(xiàn)為：①改良術(shù)式切口小，顯露范圍有限，主要適用于小兒，對(duì)于體型肥胖的患兒術(shù)中需適當(dāng)延長切口約0.5～1.0 cm；②對(duì)于較大患兒，腰背部肌肉發(fā)達(dá)且腎積水不明顯，不推薦采用此術(shù)式；③術(shù)前計(jì)算測(cè)量評(píng)估，腰部改良小切口至腎盂輸尿管連接點(diǎn)垂直距離明顯長于游離后UPJ外提長度的，不推薦采用；④既往患側(cè)腎臟或輸尿管上段有過手術(shù)病史的患兒均不推薦采用此術(shù)式。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于部分小兒UPJO，后腹腔鏡精準(zhǔn)輔助小切口離斷腎盂成形術(shù)是一種微創(chuàng)、安全而有效的手術(shù)治療方法，特別適合基層醫(yī)院具備一定腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生開展。