馮軼，牛應林，李鵬，呂富靖，冀明

（1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563100；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，北京 100050）

側(cè)向發(fā)育型腫瘤（terally spreading tumor，LST）好發(fā)于結(jié)腸和直腸，內(nèi)鏡下分為顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（granular type，LST-G）及非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（non-granular type，LST-NG），前者又分顆粒均一型（homogeneous type）和結(jié)節(jié)混合型（nodularmixedtype），后者分為扁平隆起型（flat elevate type，F(xiàn)LST）和偽凹陷型（pseudo-depressed type，PLST）。為了解LST內(nèi)鏡下表現(xiàn)與腫瘤病理特點，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2014年1月-2017年6月采用經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療105例LST患者?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年6月經(jīng)內(nèi)鏡下ESD治療的，病變部位完整、整塊切除的105例LST患者。其中，男52例，女53例，年齡41～82歲，平均（66.04±9.43）歲。結(jié)直腸LST男女發(fā)病比例相當，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P=0.890）。60歲及以下發(fā)病率31.43%（33/105），60歲以上發(fā)病率68.57%（72/105），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.97，P=0.001）。

1.2 納入標準和病理

1.2.1 納入標準 最大直徑＞10 mm（標本展平固定于平板上，測量病變大小后以中性甲醛液固定送病理檢查），非垂直生長而呈側(cè)向擴展的淺表型病變，其中LST-G為表面規(guī)則分布的小結(jié)節(jié)或大小不等的結(jié)節(jié)，LST-NG為輕微隆起、表面光滑、或微隆起的表面中央凹陷。

1.2.2 排除標準 內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）的標本、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）的標本及ESD非完整、整塊切除的標本。

1.2.3 標本處理及病理組織學分型 采用連續(xù)切片的全瘤病理組織學分析，根據(jù)維也納病理分型，將異型增生分為黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intra-epithelial neoplasia，HGIN）。LGIN包括低級別腺瘤和輕度異型增生，HGIN包括重度異型增生和（或）腺瘤、非浸潤性癌（原位癌）、疑浸潤癌和黏膜內(nèi)癌。浸潤癌指腫瘤細胞浸潤至或超出黏膜下層，病理結(jié)果均由病理科討論后得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LST好發(fā)部位比較

LST直腸好發(fā)，發(fā)病率46.67%（49/105），其次升結(jié)腸，發(fā)病率28.57%（30/105），降乙結(jié)腸和橫結(jié)腸發(fā)病率分別為12.38%（13/105）和12.38%（13/105），直腸與降乙結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸部位LST發(fā)病比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=29.66、29.66、7.33；P=0.000、0.000、0.007）；直腸、降乙結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸部位HGIN及以上（HGIN、浸潤癌）發(fā)病率分別為 65.31%（32/49）、69.23%（9/13）、69.23%（9/13）和46.67%（14/30），直腸與降乙結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸部位HGIN及以上（HGIN、浸潤癌）發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.07、0.07、2.66；P=0.790、0.905、0.103）。

2.2 LST形態(tài)分型、大小和部位比較

內(nèi)鏡形態(tài)LST-G 83例，發(fā)病率79.05%（83/105），LST-NG 22例，發(fā)病率20.95%（22/105），LST-G發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=70.88，P=0.000）。LST-G 83例中有3例浸潤癌，發(fā)病率3.61%（3/83），LST-NG 22例中有5例浸潤癌，發(fā)病率22.73%（5/22），LST-NG發(fā)生浸潤癌的比例高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.03，P=0.003）。病變直徑＞20 mm 53例中有浸潤癌3例，發(fā)生率5.66%（3/53），≤20 mm 52例有浸潤癌5例，發(fā)生率9.62%（5/52），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.67，P=0.412）。LST內(nèi)鏡下病變形態(tài)分型、大小和部位分布見表1。

表1 內(nèi)鏡下病變形態(tài)分型、大小和部位分布 例Table 1 Distribution of types，sizes and positions of LST under endoscopy n

2.3 LST的部位和組織學類型比較

LGIN 41例，發(fā)病率39.05%，HGIN及以上（HGIN、浸潤癌）64例，發(fā)病率60.95%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.08，P=0.002）。見表2。

2.4 LST形態(tài)和病理組織類型

LST-G-LGIN 33例（39.76%），LST-NG-LGIN 8例（36.36%），發(fā)病比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LST-G-HGIN 47例（56.63%），LST-NG-HGIN 9例（40.91%），發(fā)病比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LST-G-管狀腺瘤47例（56.63%），LST-NG-管狀腺瘤12例（54.55%），發(fā)病比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LST-G-絨毛狀管狀腺瘤26例（31.33%），LST-NG-絨毛狀管狀腺瘤5例（22.73%），發(fā)病比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LST-G-浸潤癌3例（3.61%），LST-NG-浸潤癌5例（22.73%），LST-NG-浸潤癌發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。LST-G絨毛狀腺瘤 1例（1.20%）和鋸齒狀腺瘤1例（1.20%）、混合型腺瘤5例（6.02%），LST-NG無絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤和混合型腺瘤，兩者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 ESD術(shù)后病理、浸潤癌臨床干預措施及術(shù)后病理結(jié)果

ESD術(shù)后病理LGIN 41例，HGIN 56例（2例水平切緣可見低級別管狀腺瘤，1例水平切緣不肯定），浸潤癌8例。其中，中分化腺癌3例，侵犯黏膜下層，水平切緣、基底切緣均干凈2例；侵犯黏膜下層，脈管可見癌栓，水平切緣、基底切緣均干凈1例，術(shù)后追加外科手術(shù)病理未見明確癌殘留，脈管內(nèi)未見癌栓，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；高分化腺癌4例，均侵犯黏膜下層，脈管、水平切緣、基底切緣均干凈2例，未手術(shù)治療；侵犯黏膜下層，脈管可見癌栓，水平切緣、基底切緣均干凈2例，1例追加外科手術(shù)，病理未見明確癌殘留，脈管內(nèi)未見癌栓，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，1例放棄外科手術(shù)；直腸類癌1例，侵犯黏膜下層，水切緣平、基底切緣均干凈，未手術(shù)治療。

2.6 內(nèi)鏡ESD安全性

遲發(fā)性出血3例，發(fā)生率2.86%（3/105），遲發(fā)性穿孔1例，發(fā)生率0.95%（1/105）；經(jīng)內(nèi)鏡下止血、荷包縫合穿孔部位痊愈，未中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.7 典型病例

內(nèi)鏡下清晰可見直腸低凹型LST-NG；超聲內(nèi)鏡顯示病變呈低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，起源于黏膜層，與黏膜下層關系密切，放大內(nèi)鏡顯示腺管擴張、黏膜下微血管增多、擴張、迂曲、中心微結(jié)構(gòu)消失和血管稀疏；病理示高分化腺癌，癌瘤侵犯固有層，小灶侵至黏膜下層（侵犯深度＜1 mm）。見附圖。

2.8 預后及隨訪

2014年1例浸潤癌ESD術(shù)后6、12、24和32個月復查未見復發(fā)，2015年4例浸潤癌ESD術(shù)后6和12個月復查未見復發(fā)，2017年3例浸潤癌3～6個月復查未見復發(fā)。66例術(shù)后6個月～1年復查內(nèi)鏡有3例復發(fā)，病理檢查結(jié)果提示低級別管狀腺瘤，31例電話隨訪無癥狀。

表2 LST的部位和組織學類型分布 例Table 2 Distribution of site and type of tissue n

表3 LST形態(tài)和病理組織類型比較 例（%）Table 3 Comparison of morphological and histological types of LST n（%）

附圖 LST典型病例Attached fig. LST typical case

3 討論

工藤進英[1]研究表明，當LST最大徑＞20 mm時，要警惕黏膜下浸潤癌的發(fā)生。因此，本研究將結(jié)直腸LST最大徑以20 mm為界限分成兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)浸潤癌的發(fā)生與病灶大小比較，差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[2]。高志強等[3]通過對結(jié)直腸LST的診治分析得出，浸潤癌的發(fā)生與pit pattern分型和病理有高度相關性。本組資料LST-NG 22例中有5例浸潤癌，提示：LST內(nèi)鏡形態(tài)與病理有密切相關性，即LST-NG發(fā)生浸潤癌的概率高，臨床應高度重視。由于LST的特殊性，內(nèi)鏡下采用EMR和EPMR很難將病變完整切除，術(shù)后病理不能正確判斷腫瘤浸潤深度、有無脈管浸潤和外側(cè)切緣是否干凈。本研究中，ESD術(shù)后完整、整塊標本病理提示：2例水平切緣可見低級別管狀腺瘤，1例水平切緣不肯定，術(shù)后6個月～1年復查內(nèi)鏡3例均復發(fā)，尤其是LST-NG黏膜病變輕微，白光內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)，易漏診，ESD病變標記時邊界常顯示不清，電子染色內(nèi)鏡及黏膜下注射后有助于病變部位顯示。因此，ESD術(shù)前完整正確標記病變、術(shù)中完整、整塊切除是防止復發(fā)的關鍵。從本組105例完整標本病理分析，結(jié)直腸LST癌變發(fā)生率高，一旦結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)LST，應盡早干預，根據(jù)染色放大內(nèi)鏡病變特征及超聲內(nèi)鏡層次結(jié)構(gòu)除外浸潤癌，建議內(nèi)鏡下ESD完整、整塊切除，尤其是LST-NG；如電子染色放大內(nèi)鏡檢查腺體開口不規(guī)則或者無結(jié)構(gòu)，局部血管增粗、迂曲，pit分型為Ⅴ型提示黏膜下癌[4]，超聲內(nèi)鏡檢查黏膜下層與固有肌層分界不清，提示浸潤癌，常需外科手術(shù)治療。從本組8例浸潤癌資料分析，黏膜下注射抬舉征陽性與否，不能完全判斷腫瘤有無浸潤至黏膜下深層或固有肌層，與TAMEGAI等[5]報道觀點不一致，術(shù)后病理是判斷浸潤深度、有無脈管浸潤的唯一標準。本組8例浸潤癌病理提示5例脈管、水平切緣和基底切緣干凈，未追加外科手術(shù)，3例術(shù)后病理提示浸潤黏膜下層，水平切緣、基底切緣均干凈，脈管可見癌栓，2例追加外科手術(shù)，其術(shù)后病理未見明確癌殘留，脈管內(nèi)未見癌栓，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后6個月腸鏡檢查及門診隨診未見復發(fā)。隨著病理診療技術(shù)的提高，黏膜下層浸潤癌如脈管無浸潤、水平切緣、基底切緣干凈，內(nèi)鏡下治療也是安全的治療措施。

盡管ESD技術(shù)逐漸成熟，并在臨床上廣泛應用，但腫瘤殘留、遲發(fā)性出血和穿孔仍為該項技術(shù)常見的并發(fā)癥。有文獻[6-7]指出，術(shù)后出血的發(fā)生率為1.30%～11.90%，遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率0.00%～15.60%，其中遲發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)，也有部分患者發(fā)生在術(shù)后2周。本組資料遲發(fā)性出血發(fā)生率2.86%（3/105）、遲發(fā)性穿孔發(fā)生率0.95%（1/105），相對文獻[8-9]資料報道的發(fā)生率較低，考慮與并發(fā)癥的發(fā)生與ESD技術(shù)及創(chuàng)面處理密切相關。雖然國內(nèi)對ESD術(shù)后創(chuàng)面的處理尚無統(tǒng)一觀點，部分學者認為應曠置創(chuàng)面，部分學者建議縫合，但普遍認為ESD術(shù)后創(chuàng)面越大，遲發(fā)出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的概率越大，創(chuàng)面修復速度越慢。因此，正確處理ESD術(shù)后創(chuàng)面是防止并發(fā)癥的關鍵。唐靜等[10]研究得出，創(chuàng)面縫合可促進創(chuàng)面愈合，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者可早期進食、縮短住院時間，采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合創(chuàng)面能夠有效防止遲發(fā)性出血、穿孔[11]，而且相比較價格昂貴的OTSC（over-the-scope-clipsystem）的縫合技術(shù)，性價比更高[12-13]。

結(jié)直腸LST病變，ESD治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，安全、有效，預后良好，但術(shù)前應仔細判斷腫瘤浸潤的深度，術(shù)中完整標記病變及完整整塊切除是防止復發(fā)的關鍵，術(shù)后創(chuàng)面的正確處理是防止并發(fā)癥的重要因素，完整整塊標本是獲得正確病理診斷的依據(jù)，能為術(shù)后評估預后及進一步采取干預措施提供可靠證據(jù)。