史力軍，劉飛，楊玉龍，馬躍峰，李婧伊，林美舉，張洪威，張誠，祁春春

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽道微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種難治性疾病，具有病情復(fù)雜、病變范圍廣、術(shù)后結(jié)石殘留率高、并發(fā)癥發(fā)生率高以及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是肝膽外科治療的難點(diǎn)之一[1]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，膽道術(shù)后結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方式，已逐漸由一次性肝臟切除等轉(zhuǎn)變?yōu)榉蛛A段的微創(chuàng)內(nèi)鏡下取石治療。目前，肝膽管結(jié)石經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石已廣泛開展。膽管造影是膽道術(shù)后的常規(guī)檢查方法，當(dāng)結(jié)石合并膽管狹窄時(shí)，狹窄及變形的膽管使得術(shù)后行膽道鏡很難發(fā)現(xiàn)結(jié)石[2]。此時(shí)，T管造影結(jié)果陰性，而超聲僅能確定結(jié)石存在，無法有效定位。李立祥等[3]指出，行膽總管切開取石和T管引流術(shù)后的肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者，高達(dá)33.33%（40/120）行常規(guī)T管造影肝內(nèi)膽管未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，經(jīng)肝膽B(tài)超或CT檢查證實(shí)肝內(nèi)膽管存在殘余結(jié)石?；谏鲜銮闆r，我中心采用纖維膽道鏡引導(dǎo)下對可疑膽管造影，證實(shí)結(jié)石存在后再行狹窄膽管擴(kuò)張，最后完成取石治療。此方法既提高診斷率又改善了肝內(nèi)結(jié)石的治療效果，在復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石及合并狹窄患者的治療中意義重大?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月-2017年7月我中心收治的復(fù)雜肝內(nèi)結(jié)石術(shù)后T管造影及膽道鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的患者96例。其中，男52例，女44例，年齡35～56歲，平均（47.5±5.2）歲。根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果，將88例肝內(nèi)膽管狹窄伴結(jié)石者分為A組；8列肝內(nèi)膽管狹窄不伴結(jié)石者分為B組。以上臨床資料均通過電子病歷及相關(guān)紙質(zhì)報(bào)告和記錄獲得。所有患者術(shù)前均簽署選擇性膽管造影知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后并常規(guī)行T管引流；經(jīng)T管造影檢查陰性；入院行肝膽胰脾CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄；術(shù)前均完善腹部彩超及CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石未行手術(shù)治療；常規(guī)T管造影檢查陽性；失訪者。

1.3 器械設(shè)備

日本Olympus公司CHFP20/XP20纖維膽道鏡和CYF-AV2電子膽道鏡；美國Cook公司取石網(wǎng)籃；美國Boston公司斑馬導(dǎo)絲（Boston Scientific，0.035inch）；德國ERBE公司VIO200S高頻發(fā)生器（凝切混合電流，切40 W，凝40 W）；SIEMENS MULTISTAR數(shù)字多功能X線機(jī)；造影導(dǎo)管（Boston Scientific，5Fr）；德國OptiMed公司球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（球囊直徑6～12 mm，長度4 cm，壓力8～18 atm）；德國Endo-Flex公司針狀括約肌切開刀等。

1.4 治療方法

1.4.1 膽道鏡檢查及造影 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查所確定的結(jié)石部位，膽道鏡頭端裝上吸附器，經(jīng)T管瘺道進(jìn)入肝內(nèi)膽管，對于“彗星征”和狹窄膽管，使用斑馬導(dǎo)絲超選入該支膽管后，注入造影劑行膽道造影，了解膽管狹窄程度及狹窄遠(yuǎn)端膽管結(jié)石分布等情況。膽道鏡下導(dǎo)絲超選膽管見圖1，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）下導(dǎo)絲超選膽管見圖2。

圖1 膽道鏡下導(dǎo)絲超選膽管Fig.1 Guided wire selection of bile duct under choledochoscope

圖2 ERCP下導(dǎo)絲超選膽管Fig.2 Guided wire selection of bile duct under endoscopic retrograde cholangiopancreatography

1.4.2 膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù) 造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張或者呈角畸形并可見結(jié)石偽影時(shí)，黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管，根據(jù)狹窄膽管及遠(yuǎn)端正常膽管的直徑，選擇合適的擴(kuò)張球囊，確定狹窄位置后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，植入膽道擴(kuò)張球囊并逐級加壓至最大壓力，維持5 min。見圖3。

1.4.3 膽道鏡取石 Cook網(wǎng)籃進(jìn)入膽管內(nèi)套取結(jié)石，較小結(jié)石通過吸附器吸出，過大結(jié)石使用等離子擊碎后再取出（圖4）。對于僅發(fā)現(xiàn)狹窄膽管無結(jié)石病例不進(jìn)行任何診治。對于巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石或者鑄型結(jié)石病例停止治療，術(shù)后行等離子碎石等二期治療。

1.5 隨訪

每隔3～6個(gè)月復(fù)查腹部超聲和肝功能，當(dāng)患者出現(xiàn)膽管炎癥狀或超聲顯示復(fù)發(fā)結(jié)石時(shí)，進(jìn)行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及CT檢查。明確肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄復(fù)發(fā)者，采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取出結(jié)石并解除狹窄。

圖3 膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)Fig.3 Balloon dilatation under choledochoscope

圖4 膽道鏡下膽管擴(kuò)張取石Fig.4 Biliary dilatation and stone removal under choledochoscope

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。肝內(nèi)膽管狹窄位置分布和并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽管狹窄位置分布比較

96例膽道鏡下均發(fā)現(xiàn)不同程度的膽管狹窄，其中左外支發(fā)生率最高為30.2%（29/96），其余依次為左內(nèi)支28.1%（27/96）、右后支24.0%（23/96）和右前支17.7%（17/96）。A組和B組肝內(nèi)狹窄膽管位置分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.49，P=0.921）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者中，86例直接采用膽管球囊擴(kuò)張、Cook網(wǎng)籃取石和等離子碎石取石等方法，結(jié)石全部取凈，操作時(shí)間為（58.4±11.5）min，2例由于結(jié)石巨大并嵌頓無法取出，術(shù)后行等離子碎石等二期治療。B組患者均直接行膽道鏡下高頻電切術(shù)，電切操作時(shí)間（5.8±1.5）min。A組操作過程中，出血發(fā)生率6.8%（6/88），術(shù)后膽管炎發(fā)生率8.0%（7/88），術(shù)后遲發(fā)性膽道出血發(fā)生率3.4%（3/88）。B組操作過程中，出血發(fā)生率25.0%（2/8），術(shù)后膽管炎發(fā)生率25.0%（2/8），術(shù)后遲發(fā)性膽道出血發(fā)生率12.5%（1/8）。上述并發(fā)癥均給予針狀刀高頻電凝等對癥支持治療，無膽瘺及死亡病例。A組和B組術(shù)中出血、術(shù)后膽管炎和術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 術(shù)后隨訪和后續(xù)治療

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)15例，采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)17處膽管狹窄。

表1 兩組肝內(nèi)狹窄膽管的位置分布比較 例（%）Table 1 Comparison of distribution of intrahepatic stricture bile duct between the two groups n（%）

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of intraoperative and postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國一種多發(fā)病和常見病，雖然報(bào)道指出，此病發(fā)生率有所下降[4-5]，但由于我國人口基數(shù)大，患者數(shù)量仍然眾多。目前，該疾病的發(fā)病機(jī)制仍不明確。相關(guān)研究認(rèn)為，該病與寄生蟲感染、細(xì)菌感染以及膽汁滯留等因素有關(guān)[6]。因肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄處理困難，膽腸吻合術(shù)和肝葉、肝段的切除成為肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄的理想治療方法[7]?？傮w上治療相對復(fù)雜且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，約為60.0%～70.0%，影響著無數(shù)患者的生命和健康[8]。隨著纖維膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，上述疾病的治療方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)和分階段經(jīng)T管瘺道纖維膽道鏡取石治療。應(yīng)用纖維膽道鏡不僅能直視肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石和膽管狹窄，還能結(jié)合球囊擴(kuò)張、液電碎石和網(wǎng)籃取石等治療措施，為處理術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄提供了有效手段[9]。膽管造影和膽道鏡可準(zhǔn)確顯示病變位置和程度，超細(xì)膽道直徑為3 mm，可直接進(jìn)入Ⅳ級以上的肝內(nèi)膽管，具有更高的操作空間及手術(shù)的準(zhǔn)確性，診治更為精確[10]。

由于單純運(yùn)用膽道鏡取石，術(shù)中存在一些“看不見的角落”，導(dǎo)致部分患者發(fā)生取石不凈。臨床中形成取石盲區(qū)的原因主要有以下3種[11]：一是T管放置不恰當(dāng)，造成瘺道與膽管角度過小或者瘺道屈曲，膽道鏡進(jìn)入膽管困難，甚至無法進(jìn)入膽管，即醫(yī)源性取石盲區(qū)；二是因目標(biāo)膽管較細(xì)，膽道鏡無法進(jìn)入，此情況稱之為器械性取石盲區(qū)；三是膽管與主膽管成角、解剖變異致膽道鏡無法進(jìn)入，既所謂的生理性取石盲區(qū)。筆者在取石過程中發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并膽管狹窄，此類情況可造成膽道鏡無法進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管，造成取石困難甚至無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石，部分患者甚至不能發(fā)現(xiàn)膽管開口，這種情況亦屬于生理性取石盲區(qū)。筆者曾遇到1例，在取石收尾階段時(shí)，行4次膽道鏡仍未發(fā)現(xiàn)其肝右后葉膽管口及結(jié)石。筆者認(rèn)為，通過膽道鏡結(jié)合CT、超聲和膽道造影等技術(shù)進(jìn)行3D定位，可明確膽道、結(jié)石與膽道鏡三者的關(guān)系，解開“膽道鏡取石盲區(qū)”。郭躍華等[12]的回顧性研究中，應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道造影治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄697例，肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈率為96.4%（672/697），本組研究結(jié)石取凈率為97.7%（86/88），以上數(shù)據(jù)表明膽道鏡下選擇性膽管造影技術(shù)能確實(shí)、高效地取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石。

選擇性膽管造影過程中，壓力較低時(shí)肝內(nèi)膽管樹無法充分顯影，加壓后，由于膽道下段通暢致肝外膽道顯影，而造影劑仍未進(jìn)入肝內(nèi)膽管。若結(jié)石嵌頓于某一支膽管時(shí)，給予加壓造影亦無法使膽管顯影。因此，借助斑馬導(dǎo)絲，鏡下直接將導(dǎo)絲插入可疑膽管，輔助造影更為便利，在狹窄膽管的“門口”直接進(jìn)行造影亦可避免盲目造影，同時(shí)可直接反映該膽管遠(yuǎn)端是否擴(kuò)張或者存在結(jié)石，造影時(shí)將膽道鏡逐漸退至肝門部，使肝內(nèi)膽管樹顯影更加完整、全面。選擇性膽管造影能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)T管造影所未發(fā)現(xiàn)之結(jié)石，筆者認(rèn)為，這很大程度上與常規(guī)T管造影時(shí)造影劑無法進(jìn)入狹窄膽管有關(guān)。為提高取石率，筆者認(rèn)為，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前仔細(xì)分析T管造影、腹部CT及MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果，將肝內(nèi)結(jié)石初步定位，T管造影缺失的膽管應(yīng)提高警惕；②膽道鏡應(yīng)在重點(diǎn)部位仔細(xì)檢查每一處可疑膽管，本組資料顯示，狹窄膽管口徑多為1或2 mm，經(jīng)驗(yàn)不足者極易遺漏，對于有些膽管，取石網(wǎng)籃可直接進(jìn)入見碎石渣或者套住結(jié)石者，即可確定結(jié)石部位，對于不能通過取石網(wǎng)籃的膽管，若發(fā)現(xiàn)“彗星征”多為結(jié)石所在[13]；③臨床中有些狹窄膽管十分隱蔽，如尾狀葉和右后葉肝內(nèi)膽管等。對此，可在該膽管“門口”將導(dǎo)絲插入，輔以ERCP造影管進(jìn)行造影，此時(shí)若發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張、膽管口狹窄并出現(xiàn)結(jié)石偽影，應(yīng)將膽道擴(kuò)張球囊植入狹窄膽管行擴(kuò)張，隨后行膽道鏡直視下取石治療?？傊?，為避免盲目造影，術(shù)前應(yīng)對比腹部影像學(xué)檢查。對于術(shù)中仍無法成功超選者，可將膽道鏡由某支膽管逐漸退至肝門部膽管，并持續(xù)加壓造影觀察，可防止膽管的遺漏。

對于如何提高超選成功率，筆者總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)并文獻(xiàn)學(xué)習(xí)認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：①超選的前提是膽道鏡能夠?qū)ふ业姜M窄的膽管，這要求術(shù)者全面掌握肝內(nèi)膽管的解剖結(jié)構(gòu)，并擁有嫻熟的膽道鏡技術(shù)和立體定位思維，導(dǎo)絲超選膽管時(shí)勿暴力進(jìn)行，以防止導(dǎo)絲穿破肝臟導(dǎo)致醫(yī)源性膽瘺或者膽道出血；②正確辨認(rèn)狹窄開口：“彗星征”是膽管狹窄的特殊性標(biāo)志，其特征為狹窄膽管開口處見黃白色絮狀飄帶，肝內(nèi)膽管狹窄有“彗星征”者必伴有結(jié)石，根據(jù)此定律檢查肝內(nèi)膽管則可避免遺漏結(jié)石[13]；③對各種狹窄的特點(diǎn)，如：膜狀狹窄、管狀狹窄、絕對狹窄和相對狹窄等，要有清醒地判斷，同時(shí)要重視腹部影像學(xué)檢查結(jié)果，特別是腹部CT，對超選膽管纖維膽道鏡尋找結(jié)石位置具有重要的指導(dǎo)意義[14]；④正確判斷殘留結(jié)石的部位及膽管狹窄分支：膽道的解剖十分復(fù)雜，變異很大，且結(jié)石所在的膽管開口往往伴有狹窄，有的僅1或2 mm，選擇性膽管造影時(shí)，因壓力和體位等多種因素，未完全顯影，尤其是尾狀葉膽管開口狹小，結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致結(jié)石殘留[15]；⑤助手的配合亦十分重要，尤其在球囊擴(kuò)張膽管過程中，在球囊內(nèi)注水時(shí)，速度要緩慢，避免壓力突然升高造成膽管撕裂或者球囊破裂，部分醫(yī)師為了在透視下動(dòng)態(tài)觀察球囊擴(kuò)張程度，會(huì)將造影劑直接注入球囊，在球囊擴(kuò)張后，球囊壓力需緩慢釋放，若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，需立即恢復(fù)壓力進(jìn)行壓迫止血，因?yàn)槟懙缐毫Φ母淖兛杉せ钅到y(tǒng)，此時(shí)，切記不可將膽道鏡退出該膽管，同時(shí)注入止血藥物，因?yàn)橐坏⒛懙犁R撤出，由于出血導(dǎo)致術(shù)野消失，再次尋找出血膽管十分困難，應(yīng)用上述方法，膽道出血多可控制；⑥根據(jù)狹窄及遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管選擇適合的球囊，球囊過大可導(dǎo)致膽管撕裂、出血，過小則起不到擴(kuò)張作用。

綜上所述，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)和治療是選擇性膽管造影技術(shù)的優(yōu)勢，對于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，規(guī)范的選擇性膽管造影技術(shù)不失為一種準(zhǔn)確、有效的診治方法。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和膽道鏡引導(dǎo)下選擇性膽管造影技術(shù)的提高，膽道鏡引導(dǎo)下選擇性膽管造影可能成為治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)方式，值得廣大膽道外科醫(yī)師學(xué)習(xí)和推廣。