（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

在我國全民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)“覆蓋全民”的背景下，“全面實施全民參保計劃”的必要性和重要意義是什么，應該采取什么樣的實施策略和方式？2018年11月8日，本刊在南寧市舉辦“全面實施全民參保計劃”沙龍，專家學者圍繞上述問題紛紛建言獻策?，F(xiàn)將主要觀點綜述如下。

1 全面理解“覆蓋全民”的深刻內(nèi)涵

黨的十九大報告提出：“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。”顯然，“覆蓋全民”是包括全面建成中國特色醫(yī)療保障體系在內(nèi)的社會保障體系的首要內(nèi)容，有著豐富而深刻的內(nèi)涵。

1.1 “覆蓋全民”是一個量與質(zhì)相統(tǒng)一的目標

“覆蓋全民”，既是量的要求，更是質(zhì)的體現(xiàn)。量，指的是一個地區(qū)或全國的參保人數(shù)、覆蓋率兩個主要指標；質(zhì)，體現(xiàn)的是社會保險制度的公平性，即通過再分配增進公民參保機會即權(quán)利公平，進而增強制度的可持續(xù)性。當參保人數(shù)和參保率達到較高水平（如95%以上）、尤其是困難群體實現(xiàn)應保盡保時，才能實現(xiàn)質(zhì)變，才算實現(xiàn)了量與質(zhì)的統(tǒng)一，制度的公平性和可持續(xù)性才有前提和堅實可靠的基礎(chǔ)。從這個意義上說，量中有質(zhì)，量與質(zhì)是一個統(tǒng)一體。

強調(diào)“覆蓋全民”是量與質(zhì)的統(tǒng)一，其直接目標是實現(xiàn)社會保險制度的公平性，根本目標是堅持“以人民為中心”的發(fā)展理念和宗旨，逐步解決發(fā)展不平衡不充分與人民日益增長的美好生活需要這一新時代的新矛盾，不斷增加人民獲得感幸福感安全感。我們應該清醒地看到，我國實現(xiàn)地區(qū)之間特別是東、中、西部地區(qū)之間經(jīng)濟、科技等方面的平衡發(fā)展，需要一個很長的歷史過程。

但是，在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡的條件下建立社會保障制度，不僅更有必要、更加迫切，而且也有成功的把握。社會保障制度的建立和發(fā)展，既是經(jīng)濟社會發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，又是經(jīng)濟社會發(fā)展的“安全網(wǎng)”和“助推器”。這已被我國和許多國家的實踐所證實。我國建成的全民醫(yī)保制度，已經(jīng)成為實施健康中國戰(zhàn)略、全面建成小康社會和不斷增加人民獲得感幸福感安全感的一項不可或缺的基本經(jīng)濟社會制度，在助推平衡發(fā)展方面，已經(jīng)并正在發(fā)揮越來越大的作用。這就是必要性、迫切性和把握性所在。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡并不影響發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)、富裕群體與困難群體之間的參保機會公平，恰恰能夠通過再分配增進公平，而人民對公平的訴求正是美好生活需要中最向往、最迫切的需要。按照這個邏輯，我們就應該審視一下，在本地區(qū)，是否還有想?yún)⒈?、應參保而未實現(xiàn)參保的，參保之后是否還有因人口流動、流動就業(yè)而中斷醫(yī)保關(guān)系的。這既是社會保險精細化精準化管理的要求，更是制度公平性的要求。

1.2 “覆蓋全民”是實施兩大戰(zhàn)略的需要

“覆蓋全民”不僅是社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)公平可持續(xù)的內(nèi)在要求，而且還有著更重要的意義。這就是全民醫(yī)保在我國實施兩大戰(zhàn)略中發(fā)揮著不可替代的重要作用。

一是全民醫(yī)保在實施健康中國戰(zhàn)略中所發(fā)揮的基礎(chǔ)性作用和制度性功能。

二是全民醫(yī)保在國家實施精準扶貧精準脫貧、全面建成小康社會的偉大戰(zhàn)略中所發(fā)揮的助力作用。我們應該跳出“就醫(yī)保論醫(yī)?！钡木窒?，樹立全局觀念，把醫(yī)保改革發(fā)展與貫徹實施黨和國家的重大戰(zhàn)略決策和部署聯(lián)系起來看待。

全民醫(yī)保在實施健康中國戰(zhàn)略中的基礎(chǔ)性作用和制度性功能，是對全民醫(yī)保的地位和作用的精準定位，是來自實踐的科學概括。這是因為，全民醫(yī)保已經(jīng)成為實施健康中國戰(zhàn)略中的一項覆蓋范圍最廣、參保人數(shù)最多，制度政策比較完善、保障能力比較強的基本保險制度。全民醫(yī)保在助力精準扶貧精準脫貧、全面建成小康社會這一戰(zhàn)略中，發(fā)揮著“保基本”的制度功能?！氨；尽甭鋵嵙?，就可以化解參保患者治療疾病的絕大部分經(jīng)濟風險，實現(xiàn)病有所醫(yī)。

全民醫(yī)保在我國實施上述兩項重大戰(zhàn)略中所發(fā)揮的作用，已被實踐所證實。人社部社保中心發(fā)布的2017年基本醫(yī)療保險生育保險運行分析報告顯示，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例為81.7%，實際支付比例為72%，實際個人負擔比例為28%。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)住院費用支付比例為71.0%，實際支付比例為56%，實際個人負擔為44%。這組數(shù)據(jù)說明，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保發(fā)揮了“?；尽钡闹贫裙δ?，統(tǒng)籌基金支付了參保人員經(jīng)濟負擔最重的住院醫(yī)療費用的大頭，滿足了參保人員特別是困難群體的基本醫(yī)療需求。在實施全民參保計劃中，各地對建檔立卡貧困戶等困難群體實施了精確化管理，使各類困難群體實現(xiàn)了應保盡保、一個不少，對防范因病致貧、因病返貧發(fā)揮了基本保障功能。

1.3 “覆蓋全民”是醫(yī)保體系建設(shè)新目標的要求

黨的十九大提出全面建成中國特色醫(yī)療保障體系。這是新時代醫(yī)保改革發(fā)展的新目標，實現(xiàn)這一目標是一項系統(tǒng)工程。其中，“覆蓋全民”是首義。我們黨已經(jīng)將“全覆蓋”寫在包括中國特色醫(yī)療保障體系在內(nèi)的社會保障旗幟上，并建成了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，成為最鮮艷的底色即中國特色。但是，全面建成中國特色醫(yī)療保障體系，要求我們必須一以貫之地做好“全覆蓋”的工作，將“全覆蓋”的著眼點放在“兜底線”上，將實現(xiàn)“全覆蓋”的途徑放在“織密網(wǎng)”和“建機制”上。

2 保持“覆蓋全民”目標需建立長效機制

以1998年12月14日《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》發(fā)布為標志，經(jīng)過20年改革發(fā)展，我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)由職工一個群體發(fā)展成為包括農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在內(nèi)的全民基本醫(yī)療保險。到2017年底，全國參保人數(shù)超過 13.37億人。其中，職工醫(yī)保3.03億人，居民醫(yī)保8.74億人，新農(nóng)合1.6億人左右。參保率達到95%以上。2016年11月17日，國際社會保障協(xié)會將“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，這是對我國包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障成就的世界認可。杰出成就，主要是指實現(xiàn)了“覆蓋全民”的基本醫(yī)療保險制度建設(shè)目標。但是，要保持這個目標需要作出長期不懈的努力，樹立參保工作永遠在路上的理念，建立長效性和日常性的參保機制。這是由諸多客觀因素決定的。從根本上說，人口的發(fā)展變化規(guī)律決定了建立長效性和日常性參保工作機制的必然性。

2.1 人口出生是一個不間斷的過程，要求參保工作不能間斷

按照提供全生命周期健康保障的要求，從嬰兒起就應該參加基本醫(yī)療保險。我國已經(jīng)全面實施“二孩政策”，出生人口會相應增加。國家統(tǒng)計局發(fā)布的信息顯示，2015年-2017年，全國生育保險參保人數(shù)分別為17771萬人、18451萬人、19300萬人。同期，參保人員生育的人數(shù)分別為240萬人、351萬人、429.5萬人。生育保險參保人數(shù)和參保人員生育人數(shù)均呈逐年增加趨勢。 在做好生育保險工作的同時，確保出生人口及時參加基本醫(yī)保是一項不可忽視的政策性很強的工作，直接關(guān)系“二孩政策”的落實，進而影響人口的科學發(fā)展。

2.2 大眾創(chuàng)業(yè)的蓬勃發(fā)展，要求參保工作常態(tài)化

自2015年以來，在國務院《關(guān)于支持農(nóng)民工等人員返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)的意見》等利好政策的推動下，我國大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新蓬勃發(fā)展，其中農(nóng)民工返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)已成為時代潮流。據(jù)國家發(fā)改委2018年7月25日召開的專題新聞發(fā)布會提供的數(shù)據(jù)，從2016年開始，國家發(fā)改委會同有關(guān)部門分三批在全國341個試點縣（市區(qū)）開展支持農(nóng)民工等人員返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)試點，三年來這些試點地區(qū)返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)人員總量達到161.8萬人，同比增長28.6%。據(jù)初步統(tǒng)計，目前全國返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)總?cè)藬?shù)達到740萬人。大學畢業(yè)生創(chuàng)業(yè)形勢也令人欣喜。我國大學畢業(yè)生創(chuàng)業(yè)率達到3%，超過發(fā)達國家1.6%的創(chuàng)業(yè)率水平的近一倍。以2017年795萬名應屆畢業(yè)生總量計算，年創(chuàng)業(yè)的大學畢業(yè)生人數(shù)超過20萬名。僅2016年登記的大學畢業(yè)生創(chuàng)業(yè)人數(shù)就達61.5萬人。有專家分析，隨著國家創(chuàng)業(yè)鼓勵政策的逐步完善、“雙創(chuàng)”社會氛圍日趨濃厚、成功創(chuàng)業(yè)先進典型大量涌現(xiàn)，農(nóng)民工返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)和大學畢業(yè)生創(chuàng)業(yè)將成為時代發(fā)展趨勢。因此，做好返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)農(nóng)民工和創(chuàng)業(yè)大學畢業(yè)生的醫(yī)保工作越來越重要。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應該從國家“雙創(chuàng)”戰(zhàn)略、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、脫貧攻堅戰(zhàn)略、全面建成小康戰(zhàn)略等戰(zhàn)略高度，精心做好創(chuàng)業(yè)人員的醫(yī)保工作，尤其要將返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)農(nóng)民工和創(chuàng)業(yè)大學畢業(yè)生納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。

2.3 人口流動是一個不間斷的過程，要求參保工作日?；?/h3>

人口流動和流動就業(yè)的存在，必然要求醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)緊緊跟上，以避免中斷參?，F(xiàn)象的發(fā)生。這同樣是參保工作的一項不可間斷的重要任務。2010年-2017年，全國辦理跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)累計達到1070萬人次，其中2010年為12萬人次，2017年達到245萬人次，占7年總量的22.9%，這說明跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系人次呈快速增加趨勢。同期，跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)累計215萬人次，其中2017年為67.7萬人次，占7年總量的31.5%，這說明跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人次越來越多?？缃y(tǒng)籌地區(qū)和跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系人次均呈增加態(tài)勢，說明人口流動和流動就業(yè)現(xiàn)象將持續(xù)下去，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)將是長期的日常性工作。

2.4 新業(yè)態(tài)大量出現(xiàn)，要求探索與之相適應的參保方略和方式

隨著科技的進步和經(jīng)濟社會的發(fā)展，新經(jīng)濟新業(yè)態(tài)大量出現(xiàn)，由此產(chǎn)生的就業(yè)人數(shù)會越來越多。新業(yè)態(tài)下的就業(yè)特點表現(xiàn)為“散、小、多、無”：散，即高度分散，街道社區(qū)、家庭都有可能成為就業(yè)的場所，且就業(yè)崗位不固定，就業(yè)流動性強；小，即小微企業(yè)多，早在2016年納入統(tǒng)計的已有7400萬家，還有眾多尚未統(tǒng)計的戶自為戰(zhàn)、人自為戰(zhàn)的新業(yè)態(tài)；多，即新業(yè)態(tài)的就業(yè)形態(tài)多樣化，就業(yè)方式、就業(yè)人數(shù)越來越多，在就業(yè)總量中所占比重越來越大；無，即許許多多的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員由于其人自為戰(zhàn)，無單位依托，組織參保登記難度較大，要求我們探索與之相適應的參保方略和方式。

3 實現(xiàn)“覆蓋全民”的方略和方式思考

3.1 研究新體制下的參保擴面對策

多年的“五險合一”管理體制，為五個險種參保信息共享奠定了管理基礎(chǔ)，許多地方將養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險參保信息進行比對，提升擴面征繳精確化精細化水平。2018年的機構(gòu)改革，把醫(yī)療保險和生育保險從“五險”中分離出來，要求我們研究新體制下的醫(yī)療保險參保擴面對策。

一種觀點認為，從資源節(jié)約和信息共享的角度考慮，“五險”信息仍應該共享，且符合黨的十九大報告提出的“建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺”的要求，有的省組建醫(yī)療保障局之后，現(xiàn)行“五險合一”的經(jīng)辦管理體制仍然不變。

另一種觀點認為，信息系統(tǒng)建設(shè)應隨著體制的變化而變化，建立包括參保登記在內(nèi)的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，是醫(yī)療保障特殊性的要求，因為醫(yī)療保障更需要防范逆向參保，更需要加強監(jiān)管，而且，如果“五險”仍然共用一個信息系統(tǒng)，會不會增加協(xié)調(diào)成本，降低效率，值得研究。

3.2 建立常態(tài)化參保機制

我們強調(diào)“覆蓋全民”，不是搞“突擊式”“運動式”的參保擴面。恰恰相反，我們需要建立一種常態(tài)化的參保機制，這是由前文所述的人口發(fā)展變化規(guī)律所決定的，是建設(shè)高質(zhì)量全民醫(yī)保的要求。堅持常態(tài)化，對經(jīng)辦機構(gòu)擴面工作的要求更高了。

一是織密網(wǎng)。讓廣大城鄉(xiāng)群眾就地就近參保繳費，“最多跑一次”或不跑路，不斷提升參保繳費的便捷性。

二是強理念。讓廣大城鄉(xiāng)群眾都明白參保繳費是公民的合法權(quán)利和應盡的義務，用增強公民對公平的感受和權(quán)利義務理念激勵其自覺參保繳費。

三是增引力。努力建設(shè)更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的高質(zhì)量全民醫(yī)保制度，加快建成中國特色醫(yī)療保障體系，不斷增加參保人員獲得感，用制度的吸引力激勵法定人員實現(xiàn)應保盡保。

四是建機制。建立主動參保繳費、連續(xù)參保繳費、按時足額繳費的激勵機制；建立基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制，確保人口流動、流動就業(yè)背景下參保人員不斷保、不漏保。

五是兜底線。醫(yī)療保障的兜底線，其關(guān)鍵性工作之一就在于確保困難群體應保盡保。對于想?yún)⒈６U不起醫(yī)療保險費的建檔立卡貧困戶和其他困難人員，落實政府參保補助政策，確保這類群體“一個不少”地參加基本醫(yī)療保險。

3.3 以大數(shù)據(jù)技術(shù)應對新經(jīng)濟新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保

鑒于新業(yè)態(tài)“散、小、多、無”的特點，那種依靠單位組織參保的做法不靈了，要求我們探索與之相適應的參保組織方式。由依靠單位轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽靠萍际侄蝿菰诒匦?。運用大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能、“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代治理技術(shù)，成為新時代推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必選項，也是發(fā)展趨勢。這就要求我們從以下幾個方面下功夫。

一是大力加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，提升信息化水平。因為大數(shù)據(jù)、人工智能、“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代治理技術(shù)，是建立在信息化基礎(chǔ)之上的，是信息化發(fā)展到一定階段或較高水平的產(chǎn)物。沒有信息化這個基礎(chǔ)，便沒有大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代治理技術(shù)。

二是努力學習和掌握大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代治理技術(shù)的應用本領(lǐng)，建設(shè)數(shù)字醫(yī)保、智能醫(yī)保和智慧醫(yī)保。在這方面，醫(yī)保系統(tǒng)有成功的探索，智能監(jiān)控就是人工智能在醫(yī)保治理中的創(chuàng)新性應用。但是，如何把大數(shù)據(jù)、人工智能運用到從參保登記、保費征收到待遇支付的全過程和經(jīng)辦管理的全方位，建成數(shù)字醫(yī)保、智慧醫(yī)保，仍是一個亟待加強探索的課題。

三是建立以“記錄一生、保障一生、服務一生”為目標，以大數(shù)據(jù)、人工智能為技術(shù)支撐的醫(yī)療保障治理機制。做到醫(yī)療保險的參保對象不分年齡、不論在哪里生活、上學或就業(yè)，不論在用人單位工作或靈活就業(yè)，這“三個一生”不間斷。