打造接地氣惠民生的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度
——基于荊門市的實(shí)踐與思考
2019-01-27 14:07何慶華郭后華
中國醫(yī)療保險(xiǎn) 2019年8期
何慶華 郭后華
（荊門市醫(yī)療保障局 荊門 448000）
荊門市正式啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)保險(xiǎn)）試點(diǎn)工作近三年來，在制度設(shè)計(jì)、服務(wù)體系、經(jīng)辦管理上快速突破，初步形成了一個(gè)制度覆蓋全民、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)適用全員、一個(gè)部門服務(wù)全程、一個(gè)網(wǎng)絡(luò)貫徹全域的基本政策體系和經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制，群眾參保踴躍，制度運(yùn)行平穩(wěn)，社會(huì)反映良好?；厥變赡旮母锫窂?，荊門市始終秉承“迎著問題走”的改革導(dǎo)向和“大膽試、大膽闖”的創(chuàng)新精神，試點(diǎn)工作經(jīng)歷了先行探路、落地實(shí)施、邊試邊改、不斷完善的過程，長護(hù)保險(xiǎn)為荊門人民構(gòu)建了又一道民生保障。
1 制度設(shè)計(jì)：“四個(gè)要素”順應(yīng)民生期盼
荊門市圍繞覆蓋范圍、籌資渠道、待遇支付及經(jīng)辦管理等核心要素，精心設(shè)計(jì)制度，在2016年11月出臺(tái)《荊門市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法（試行）》，并于當(dāng)年啟動(dòng)實(shí)施。至2019年6月，全市長護(hù)保險(xiǎn)參保247萬人，受理失能人員長護(hù)待遇申請(qǐng)1.35萬人，已評(píng)定1.11萬人，符合條件并正在享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇7162人。啟動(dòng)試點(diǎn)工作以來，全市長護(hù)保險(xiǎn)基金累計(jì)收入2.7億元，累計(jì)支出1.3億元，累計(jì)結(jié)余1.4億元，確定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)121家，培訓(xùn)護(hù)理人員2.6萬。
1.1 在參保對(duì)象上，全員參保廣覆蓋
長護(hù)保險(xiǎn)參保對(duì)象為荊門市轄區(qū)內(nèi)長期居住或工作的所有人員。為迅速實(shí)現(xiàn)全員參保，在全市實(shí)行“兩個(gè)全覆蓋”，荊門市所轄1縣2市4區(qū)同步啟動(dòng)，從市直到縣市區(qū)、從城市到鄉(xiāng)村同步實(shí)施長護(hù)保險(xiǎn)，做到了地域全覆蓋。無論是單位職工，還是城鄉(xiāng)居民，不受戶籍、身份、職業(yè)和年齡的限制，所有人員同等參加長護(hù)保險(xiǎn)，做到了人員全覆蓋。
1.2 在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，動(dòng)態(tài)籌資可持續(xù)
所有參保人員執(zhí)行同一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照居民年人均可支配收入的0.4%確定，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)37.5%、醫(yī)保補(bǔ)助25%、財(cái)政補(bǔ)貼37.5%“三家抬”，采取代扣代繳、醫(yī)保個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)、財(cái)政撥付、個(gè)人繳納等方式籌集，并做到“三個(gè)同步”：應(yīng)由個(gè)人繳納的費(fèi)用，市縣同步征繳到位；應(yīng)由財(cái)政補(bǔ)助的資金，市縣同步補(bǔ)助到位，對(duì)困難群體的補(bǔ)助也同步到位；應(yīng)由醫(yī)?；饎潛艿馁Y金，市縣同步劃撥到位。2017年至2019年，荊門市籌資標(biāo)準(zhǔn)為80元/人，其中個(gè)人繳費(fèi)30元，負(fù)擔(dān)不重，參保人員繳費(fèi)積極。
1.3 在待遇保障上，功能多樣可選擇
一是護(hù)理“菜單式”。建立非全日居家護(hù)理、全日居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)院護(hù)理四種護(hù)理方式，實(shí)行“菜單式”管理，供失能人員自愿選擇，并可在四種方式之間相互轉(zhuǎn)換。二是待遇“差異化”。護(hù)理費(fèi)用按床日實(shí)行限額管理，基金差異化支付，以引導(dǎo)失能人員合理選擇護(hù)理方式。荊門市7162名正在享受待遇的失能人員中，2393人選擇非全日居家護(hù)理，限額為每日40元，由長護(hù)保險(xiǎn)全額支付；3867人選擇全日居家護(hù)理，限額為每日100元，長護(hù)保險(xiǎn)支付比例80%；748人選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，限額為每日100元，長護(hù)保險(xiǎn)支付75%；154人選擇醫(yī)院護(hù)理，限額為每日150元，長護(hù)保險(xiǎn)支付70%。三是項(xiàng)目“多樣性”。在基本生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)上，增加康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理，滿足失能人員多樣性需求。
1.4 在經(jīng)辦管理上，服務(wù)均等促公平
一是失能評(píng)定均等。參保人員不分身份、年齡和職務(wù)高低，按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)定低于40分的，同等享受長護(hù)待遇。二是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入均等。無論公辦還是民營護(hù)理機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持自主申請(qǐng)、公平競爭、擇優(yōu)確定納入定點(diǎn)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。三是城鄉(xiāng)服務(wù)均等。研發(fā)信息系統(tǒng)，將網(wǎng)絡(luò)由市、縣延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），無論城鎮(zhèn)還是鄉(xiāng)村，均實(shí)行從參保到結(jié)算一體化服務(wù)。
2 瓶頸突破：“四個(gè)解決”凸顯荊門作為
改革探路很難“一試就準(zhǔn)”，對(duì)試點(diǎn)中出現(xiàn)的問題，荊門市主動(dòng)應(yīng)對(duì)、及時(shí)調(diào)整、不斷完善。
2.1 制定失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，解決“裁判難”
荊門市失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用“巴氏量表”，但其評(píng)定彈性較大。為此，荊門市聘請(qǐng)北京大學(xué)教授牽頭組成專家團(tuán)隊(duì)，研究制定本地失能等級(jí)評(píng)定項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，將日常生活活動(dòng)能力評(píng)定項(xiàng)目細(xì)化為20個(gè)，并對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)和評(píng)價(jià)辦法進(jìn)行量化，設(shè)定總分值200分，分段確定“輕度失能、中度失能、重度失能一級(jí)、重度失能二級(jí)、重度失能三級(jí)”五個(gè)級(jí)別，有效規(guī)避了失能評(píng)定模棱兩可的問題。
2.2 完善失能等級(jí)評(píng)定環(huán)節(jié)，解決“把關(guān)難”
荊門市失能評(píng)定原分為現(xiàn)場初評(píng)、專家復(fù)評(píng)兩個(gè)步驟，存在前后評(píng)分差距大，參保人員異議大，評(píng)定專家不愿下鄉(xiāng)出城，費(fèi)用開銷大等問題。為此，荊門市取消初評(píng)環(huán)節(jié)，直接由第三方專家“盲評(píng)”。同時(shí)，建立縣市區(qū)評(píng)定分站，減少了評(píng)定費(fèi)用。
2.3 調(diào)整長護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，解決“引導(dǎo)難”
由于荊門市長護(hù)保險(xiǎn)待遇“一刀切”，失能人員選擇居家護(hù)理過多，導(dǎo)致專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)門可羅雀。為此，荊門市建立“梯次化”待遇支付機(jī)制，根據(jù)失能人員評(píng)估得分，對(duì)重度失能一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)確定不同待遇標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)失能人員合理選擇服務(wù)方式。
2.4 規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)稽核流程，解決“堵漏難”
荊門市專門制定長護(hù)保險(xiǎn)待遇稽核辦法，為現(xiàn)場稽核提供政策保障，同時(shí)，督促承辦商保公司配齊設(shè)施、加強(qiáng)力量、規(guī)范稽核、加大查處，有效規(guī)避重蹈“反欺詐難”的老路和基金“失血”的問題。
3 試點(diǎn)成效：“四個(gè)驗(yàn)證”契合國家要求
3.1 制度設(shè)立驗(yàn)證了試點(diǎn)初衷
兩年實(shí)踐證明，荊門市搭建的政策框架、經(jīng)辦服務(wù)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等一系列制度體系，符合國家長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見，達(dá)到了試點(diǎn)預(yù)期。
一是達(dá)到了應(yīng)對(duì)人口老齡化、保障失能人員基本生活權(quán)益的預(yù)期。荊門市長護(hù)保險(xiǎn)在應(yīng)對(duì)人口老齡化、化解失能風(fēng)險(xiǎn)上，可謂“精準(zhǔn)對(duì)路”，正在享受待遇的7162人中，60歲以上失能人員占比75.6%。二是達(dá)到了增進(jìn)人民群眾福祉、促進(jìn)社會(huì)公平穩(wěn)定的預(yù)期。失能患者參加長護(hù)保險(xiǎn)后，失能家庭基本告別“護(hù)理辛勞”“經(jīng)濟(jì)窘境”，家庭風(fēng)險(xiǎn)由社會(huì)保障承擔(dān)，社會(huì)更加穩(wěn)定。
3.2 制度紅利驗(yàn)證了群眾期盼
2017年至2018年，荊門市失能人員享受護(hù)理待遇月人均2380元，全年達(dá)28560元，遠(yuǎn)高于荊門市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，對(duì)沒有工資和養(yǎng)老金收入的失能人員而言，可謂雪中送炭。此外，荊門市投入657萬元資助全市18.9萬建檔立卡貧困人口參保繳費(fèi)，已享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇的184戶失能貧困家庭獲得的補(bǔ)貼超過人均5000元脫貧目標(biāo)，500余名貧困人員參加護(hù)理員培訓(xùn)后上崗，月工資達(dá)3000元。廣大群眾稱譽(yù)長護(hù)保險(xiǎn)為“老年時(shí)可依靠的一棵大樹”“關(guān)鍵時(shí)伸出的一雙大手”。
3.3 經(jīng)辦管理驗(yàn)證了改革作為
一是獨(dú)立開發(fā)系統(tǒng)，解決了“軟平臺(tái)”問題。荊門市聯(lián)合專業(yè)公司開發(fā)長護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)從參保到結(jié)算的一體化服務(wù)，有效解決了居家護(hù)理因長期性和分散性所導(dǎo)致的管理難問題。二是社會(huì)參與經(jīng)辦，解決了“軟服務(wù)”問題。失能等級(jí)評(píng)定、待遇發(fā)放、日常稽核交給第三方機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮商保公司網(wǎng)點(diǎn)較多、水平專業(yè)的優(yōu)勢，提高了服務(wù)管理效能。三是醫(yī)保負(fù)責(zé)調(diào)控，解決了“軟政策”問題。經(jīng)辦業(yè)務(wù)交由三方市場后，醫(yī)療保障部門騰出手來，主要負(fù)責(zé)政策配套、基金籌集和日常監(jiān)管，避免了既當(dāng)裁判員、又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員的現(xiàn)象。
3.4 產(chǎn)業(yè)鏈條驗(yàn)證了發(fā)展方向
實(shí)施長護(hù)保險(xiǎn)，激活了荊門市護(hù)理產(chǎn)業(yè)和培訓(xùn)市場，呈現(xiàn)鏈?zhǔn)絺鲗?dǎo)效應(yīng)。
一是拉長護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈。針對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)量身定制“補(bǔ)、減、免、貸”等優(yōu)惠政策，打造護(hù)理服務(wù)示范機(jī)構(gòu)28家，帶動(dòng)35家養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)再投資近5億元，吸引8家民營企業(yè)投資醫(yī)養(yǎng)護(hù)產(chǎn)業(yè)，新增就業(yè)崗位近4500個(gè)，一條以長護(hù)保險(xiǎn)為紐帶的產(chǎn)業(yè)鏈已現(xiàn)雛形。二是激活護(hù)理培訓(xùn)市場。加強(qiáng)長期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，通過采取引進(jìn)、培育、補(bǔ)貼、提待、獎(jiǎng)勵(lì)等“組合拳”政策，鼓勵(lì)各類職業(yè)學(xué)校開展護(hù)理員招生培訓(xùn)，在不足兩年內(nèi)累計(jì)培訓(xùn)護(hù)理員2.3萬人，建立了一支職業(yè)化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍。
4 未來發(fā)展：“四個(gè)著力”確保行穩(wěn)致遠(yuǎn)
4.1 在制度定型上著力，確保“成熟穩(wěn)妥”
一是破解基金依靠醫(yī)?！皠潛堋眴栴}。逐步淡化醫(yī)保基金補(bǔ)助，增加財(cái)政投入和個(gè)人繳費(fèi)，使其真正成為“第六險(xiǎn)”。二是破解社會(huì)保險(xiǎn)之間“互補(bǔ)”問題。研究建立失能護(hù)理與工傷職工、五保戶、離休人員及無第三方責(zé)任事故等相互銜接機(jī)制。探索費(fèi)用“打包”辦法，解決位于住院治療和失能護(hù)理邊緣間的費(fèi)用處置難題。三是破解護(hù)理培訓(xùn)鑒定“尷尬”問題。應(yīng)對(duì)國家取消護(hù)理員職業(yè)資格鑒定，研究解決護(hù)理人員特別是困難群體的培訓(xùn)、職業(yè)資格鑒定等政策扶持問題。
4.2 在機(jī)構(gòu)發(fā)展上著力，確保“能用夠用”
著力解決養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展中遇到的因分級(jí)不明確所導(dǎo)致政府扶持政策落地難，因規(guī)模小、數(shù)量少、總體供給不足所導(dǎo)致的“一床難求”，因建設(shè)投資大、風(fēng)險(xiǎn)高、回報(bào)慢、收益低、融資難所導(dǎo)致的民辦機(jī)構(gòu)不愿投入等問題，爭取政府及相關(guān)部門扶持，特別是在鼓勵(lì)民營企業(yè)發(fā)展、扶持民辦養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)做大做強(qiáng)上多做實(shí)功。
4.3 打造層級(jí)式服務(wù)模式，確?！鞍l(fā)展互通”
推動(dòng)形成醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康機(jī)構(gòu)融合，努力打造層級(jí)式服務(wù)模式。一是全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)“長護(hù)病區(qū)”，依托三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老院組建“聯(lián)合體”，方便長護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象就近醫(yī)療，就近評(píng)估失能狀況。二是鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取遠(yuǎn)程醫(yī)療、委托管理、健康管理咨詢等形式，開展居家失能失智老人護(hù)理服務(wù)。三是發(fā)揮中醫(yī)特色，推進(jìn)中醫(yī)藥與養(yǎng)護(hù)康深度融合發(fā)展。
4.4 在服務(wù)管理上著力，確?！盎鶎优涮住?/h3>
一是采取“以錢養(yǎng)事”，由國家、省給予資金扶持，市、縣兩級(jí)財(cái)政配套，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)機(jī)構(gòu)所必需的長護(hù)保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)。二是將公益性崗位補(bǔ)貼政策向民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力和鄉(xiāng)村傾斜，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
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