黃德斌 李筑生 趙啟彪

（成都市醫(yī)療保障局 成都 610031）

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作，是國(guó)家探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制的重要舉措。2018年12月，首批中選品種公布，藥價(jià)平均下降52%，最高降幅達(dá)96%。自此，“專(zhuān)利懸崖”中國(guó)模式雛形已現(xiàn)，藥價(jià)虛高的頑疾找到了“治療路徑”。長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，集中采購(gòu)機(jī)制行穩(wěn)致遠(yuǎn)的關(guān)鍵在于能否不折不扣踐行政府對(duì)中選企業(yè)的承諾，使制藥企業(yè)“愿意來(lái)”“留得住”。

成都被納入國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)的城市后，深刻領(lǐng)會(huì)這項(xiàng)試點(diǎn)的要義，注重處理好創(chuàng)新與穩(wěn)定、民生與產(chǎn)業(yè)發(fā)展的關(guān)系，構(gòu)筑起和諧包容、高效平穩(wěn)的集中采購(gòu)試點(diǎn)體系，使國(guó)家試點(diǎn)的整體要求在成都落地生根。

1 主要做法

成都市于4月1日起開(kāi)始實(shí)施藥品集中采購(gòu)和使用，按照國(guó)家要求和本市實(shí)際進(jìn)行規(guī)劃部署，主要做法如下：

1.1 醫(yī)?；痤A(yù)付

國(guó)家要求試點(diǎn)城市按照不低于采購(gòu)總額的30%預(yù)付貨款，其目的是為了降低企業(yè)資金占用成本，促進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)充分降價(jià)。成都市醫(yī)保基金較為充裕，在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，提高基金預(yù)付額度，藥品生產(chǎn)企業(yè)成本壓力將會(huì)減輕，可以更好地參與集采工作，從而實(shí)現(xiàn)藥品充分降價(jià)，最終帶來(lái)更多的基金結(jié)余。

基于這一思路，成都市確定分兩次預(yù)付中選藥品貨款，首次預(yù)付60%, 共計(jì)7000余萬(wàn)元，6個(gè)月之后再次預(yù)付40%，約為4000余萬(wàn)元。為確保中選藥品生產(chǎn)企業(yè)提前收到貨款，成都市對(duì)藥品的資金流向及法律關(guān)系作出了調(diào)整。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金付款，中選藥品生產(chǎn)企業(yè)委托配送企業(yè)收款，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)收醫(yī)保結(jié)算款作為還款擔(dān)保，收回基金預(yù)付款項(xiàng)。

通過(guò)這一資金流向和法律關(guān)系的調(diào)整，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任務(wù)采購(gòu)量在法律關(guān)系上將轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的應(yīng)收貨物，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不使用，將造成流動(dòng)資產(chǎn)浪費(fèi)，并帶來(lái)財(cái)務(wù)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 基金結(jié)余留用

集采藥品主要的使用場(chǎng)景在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有動(dòng)力主動(dòng)參與維護(hù)改革，很大程度上決定了改革成敗，但目前基金直接用于獎(jiǎng)勵(lì)，尚存一定的法律障礙?；谶@一現(xiàn)實(shí)，成都市確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩不降”的原則，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基金結(jié)余留用政策，以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，觸發(fā)其改革動(dòng)力。一方面，不降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控額度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品所結(jié)余的額度將進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)?；l(fā)展的資金池；另一方面，不降低定額付費(fèi)類(lèi)病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使用中選藥品后結(jié)余的資金，將直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用作對(duì)醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)。據(jù)測(cè)算，成都市中選藥品潛在結(jié)余資金大約為3.10億元。

1.3 藥品實(shí)施分類(lèi)支付

國(guó)家試點(diǎn)方案要求以中選價(jià)格制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。高于中選價(jià)格的藥品，按照“分類(lèi)實(shí)施”提高個(gè)人自付比例。成都市按照這一思路，對(duì)中選藥品種類(lèi)進(jìn)行了梳理，對(duì)原研藥市場(chǎng)份額進(jìn)行了摸底。

在本次集中采購(gòu)中，中選藥品共25種，其中屬于成都市門(mén)診特殊疾病用藥達(dá)21個(gè)，再對(duì)21個(gè)進(jìn)行細(xì)分：抑郁癥等精神病類(lèi)門(mén)特病種用藥5個(gè)；高血壓、高血脂等慢性病門(mén)特病種用藥10個(gè)；慢性活動(dòng)性肝炎門(mén)特病種用藥2個(gè)；惡性腫瘤等門(mén)特病種用藥4個(gè)。同時(shí)這些品種的原研產(chǎn)品在成都的市場(chǎng)份額較高，最高的可達(dá)99%，較低的市場(chǎng)份額也在50%以上。若過(guò)度提高個(gè)人自付比例，在上海階梯降價(jià)不能完全沖擊個(gè)人提高自付部分時(shí)，將對(duì)習(xí)慣使用原研產(chǎn)品的門(mén)特患者帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)，會(huì)引發(fā)輿論風(fēng)險(xiǎn)。為此，成都市綜合考慮中選藥品治療疾病的種類(lèi)、上海階梯降價(jià)結(jié)果、原研市場(chǎng)份額等因素，確定了分三檔提高個(gè)人自付比例：（1）不提高；（2）提高5%；（3）提高10%。在體現(xiàn)中選藥品醫(yī)保支付政策吸引力的同時(shí)，夯實(shí)平穩(wěn)執(zhí)行的基礎(chǔ)。

1.4 甄選配送企業(yè)

孫春蘭副總理在關(guān)于集采的講話(huà)中提出，全國(guó)藥品流通企業(yè)1.2萬(wàn)余家，行業(yè)集中度不高（美國(guó)三家藥品流通企業(yè)，占據(jù)了90%的市場(chǎng)份額），層層加價(jià)、層層包銷(xiāo)的情況時(shí)有出現(xiàn)，推高了藥價(jià)，滋生了腐敗。就成都而言，目前配送企業(yè)達(dá)400余家。為了嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家試點(diǎn)精神，為配送行業(yè)集約化發(fā)展探索路徑，提高預(yù)付資金的安全邊際，成都市搭建了醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三方信息交流互通平臺(tái)，就配送機(jī)構(gòu)選擇達(dá)成基本一致的意見(jiàn)，由中選藥品生產(chǎn)企業(yè)自主選擇不超過(guò)3家的藥品配送企業(yè)，最終共確定了11家配送企業(yè)參與集采中選產(chǎn)品配送。這11家企業(yè)均有較強(qiáng)的規(guī)?；?jīng)營(yíng)能力，為集采產(chǎn)品的及時(shí)配送奠定了基礎(chǔ)。

1.5 制定品間替代方案

集中采購(gòu)中選藥品的使用，除涉及中選藥品對(duì)應(yīng)通用名下藥品的使用情況外，與不同通用名下藥品的使用量情況也息息相關(guān)。為做到全面有效監(jiān)測(cè)，確保中選藥品采購(gòu)和使用量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，成都市制定了《4+7城市藥品集中采購(gòu)和使用中選藥品不同通用名藥品品間替代方案》,明確了與中選藥品具有類(lèi)似治療效果的不同通用名下的藥品。品間替代方案制定后，明確了監(jiān)測(cè)標(biāo)的，通過(guò)品間藥品使用量變化情況，及時(shí)掌握中選品種使用的趨勢(shì)性問(wèn)題，有效防范中選品種使用向品間產(chǎn)品轉(zhuǎn)移。同時(shí)，當(dāng)中選藥品突發(fā)供應(yīng)短缺后，可迅速選取替代用藥，確保了疾病治療的連續(xù)性。

1.6 確保質(zhì)量和使用

為了確保中選藥品的采購(gòu)和使用，成都從三方面作出規(guī)定。

一是暢通中選藥品進(jìn)院渠道，簡(jiǎn)化采購(gòu)流程。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于集采前未采購(gòu)的中選品種，不得以各種理由影響中選藥品的采購(gòu)和使用。

二是優(yōu)先使用中選藥品，將中選藥品信息納入醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，并嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，對(duì)不優(yōu)先使用中選藥品的醫(yī)師要讓其作出情況說(shuō)明，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公示。

三是開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，保障患者用藥安全。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)案制定和物資儲(chǔ)備，做好用藥情況監(jiān)測(cè)及應(yīng)急處置。優(yōu)先使用、保證用量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室和醫(yī)師，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)補(bǔ)資金、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)評(píng)定中予以?xún)A斜。工作完成不力的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。誘導(dǎo)患者使用非中選藥品的醫(yī)務(wù)人員，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

1.7 風(fēng)險(xiǎn)防范

集采試點(diǎn)工作的復(fù)雜性，決定了其不確定性。試點(diǎn)中，成都市醫(yī)保局系統(tǒng)梳理了集采工作中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立了針對(duì)性的防控措施，并印發(fā)各試點(diǎn)單位學(xué)習(xí)、掌握，防范風(fēng)險(xiǎn)于未然。同時(shí)，針對(duì)試點(diǎn)執(zhí)行中存在的不確定性，建立了應(yīng)急處理預(yù)案，明確了風(fēng)險(xiǎn)處置的部門(mén)職責(zé)、組織安排，為風(fēng)險(xiǎn)的有效化解提供了制度性安排。

1.8 各方共筑試點(diǎn)體系

開(kāi)展藥品集采試點(diǎn)后，未中選企業(yè)市場(chǎng)空間面臨擠壓；藥品價(jià)格大幅下降的中選企業(yè)，也面臨成本控制的壓力。下一步，集采試點(diǎn)深入推進(jìn)，行業(yè)生產(chǎn)邏輯重塑不可避免，企業(yè)改革調(diào)整期間，迷茫和不解在所難免。為促進(jìn)生物制藥企業(yè)充分理解集采機(jī)制、了解集采制度初衷和導(dǎo)向，構(gòu)筑和諧包容的試點(diǎn)體系。在試點(diǎn)政策調(diào)研之際，成都市醫(yī)保局即組織中選企業(yè)、非中選企業(yè)、藥品供應(yīng)商等各類(lèi)市場(chǎng)主體座談?dòng)懻?，在他們暢所欲言過(guò)程中，提出建設(shè)性意見(jiàn)，充實(shí)完善試點(diǎn)體系。試點(diǎn)政策實(shí)施后，成都市醫(yī)保局奔赴全市生物產(chǎn)業(yè)功能區(qū)，對(duì)集采和國(guó)家藥品目錄運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行講解分析，引導(dǎo)企業(yè)理解醫(yī)保政策，促進(jìn)各方心意相通。

1.9 維持多元產(chǎn)品供給

讓生物制藥企業(yè)充分理解集采的運(yùn)行邏輯需要一定的時(shí)間。適應(yīng)期內(nèi)，要給予具有增長(zhǎng)潛質(zhì)的生物制藥企業(yè)一定的市場(chǎng)空間，以市場(chǎng)空間換取機(jī)制適應(yīng)的緩沖時(shí)間，避免機(jī)制“錯(cuò)殺”。為此，成都市在試點(diǎn)執(zhí)行過(guò)程中，嚴(yán)格要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得關(guān)閉非中選產(chǎn)品采購(gòu)?fù)ǖ?，維持多元產(chǎn)品供給，為生物制藥企業(yè)贏得寶貴的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型期。

2 取得的成效

藥品集中采購(gòu)實(shí)施3個(gè)多月以來(lái)，取得了明顯成效。

2.1 參?；颊哓?fù)擔(dān)有效降低

數(shù)據(jù)顯示，集采整體降價(jià)幅度達(dá)52%，治療高血壓、乙肝等慢性病的藥品降價(jià)尤為明顯。如某患者在2012年5月22日因“高血壓病、高脂血癥”辦理了門(mén)診特殊疾病治療，每日須使用氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg 、阿司匹林腸溶片 100mg 、引達(dá)帕胺緩釋片1.5mg 、阿托伐他汀鈣10mg ，每季度合計(jì)金額約953元；集采后，患者變更氨氯地平和阿托伐他丁鈣片為“4+7”中選藥品，其余不變?，F(xiàn)在每季度合計(jì)金額僅為262元，節(jié)約資金近700元，降幅達(dá)72.51%，大幅降低了患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.2 任務(wù)完成有力有序

成都集采自2019年4月1日正式實(shí)施，社會(huì)輿論氛圍良好，到目前已完成總標(biāo)的量的69.23%，中選藥品品間替代效應(yīng)逐步顯現(xiàn)，合同期內(nèi)超量完成任務(wù)幾成定局。配送企業(yè)響應(yīng)積極，訂單短時(shí)響應(yīng)率(從提交訂單到醫(yī)院入庫(kù)72小時(shí)內(nèi))持續(xù)維持在87.27%以上，藥品供應(yīng)保障及時(shí)有力。

2.3 “專(zhuān)利懸崖”成形

中選品種采購(gòu)總數(shù)量占同通用名藥品采購(gòu)總數(shù)量已達(dá)80.92%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品的數(shù)量遠(yuǎn)大于非中選藥品數(shù)量，仿制藥替代原研品種的效應(yīng)明顯。市場(chǎng)空間的壓縮，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，促進(jìn)了原研品種調(diào)整市場(chǎng)策略，通過(guò)降價(jià)搶占存量市場(chǎng)。

2.4 藥品流通環(huán)境優(yōu)化

成都從400余家大小不一、能力參差不齊的藥品配送企業(yè)中，以市場(chǎng)化的機(jī)制，促進(jìn)中選企業(yè)自主選擇11家配送企業(yè)。隨著集采品種數(shù)量的擴(kuò)大，將有效提高配送集中度，配送行業(yè)“小、散、亂”的局面有望得到扭轉(zhuǎn)。

3 存在的問(wèn)題

3.1 價(jià)格洼地效應(yīng)

試點(diǎn)啟動(dòng)后，25個(gè)中選藥品及同通用名下的其他藥品，在成都和其他地區(qū)存在明顯的價(jià)格差異和政策差異，到成都購(gòu)買(mǎi)中選藥品的異地病人逐漸增多，尤其是阿托伐他汀鈣片、恩替卡韋分散片等價(jià)格降幅大的藥品。據(jù)了解，成都周邊城市門(mén)診特殊疾病政策實(shí)行年度定額包干制度，慢病病人到成都門(mén)診購(gòu)買(mǎi)藥品的問(wèn)題尤其突出，一定程度上干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的就醫(yī)秩序。

3.2 超量采購(gòu)產(chǎn)品供應(yīng)問(wèn)題

試點(diǎn)開(kāi)展以來(lái)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)量符合預(yù)期，但個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)量完成進(jìn)度較快。對(duì)已完成約定采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，企業(yè)開(kāi)始出現(xiàn)不愿供貨的現(xiàn)象。此外，對(duì)2017年無(wú)采購(gòu)量今年愿意采購(gòu)中選藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)別企業(yè)不愿供貨。

4 發(fā)展方向

4.1 擴(kuò)大試點(diǎn)范圍

針對(duì)目前價(jià)格洼地效應(yīng)、部隊(duì)醫(yī)院價(jià)格高于試點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等突出問(wèn)題，成都將在保障藥品質(zhì)量、供應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，解決市內(nèi)價(jià)格洼地效應(yīng)的問(wèn)題。對(duì)于省內(nèi)其他城市的問(wèn)題，將積極建言省級(jí)醫(yī)保部門(mén)，推行中選藥品省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，使試點(diǎn)成果能夠惠及更多地區(qū)的老百姓。

4.2 激勵(lì)企業(yè)超合同量供藥

中選藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿意超量供藥有兩方面的原因。一是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量采購(gòu)的藥品在基金預(yù)付與貨款回收周期上得不到機(jī)制性保障，部分中選藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿意供貨。二是無(wú)中選藥品對(duì)應(yīng)通用名下藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因缺乏原始數(shù)據(jù)支撐，不能實(shí)現(xiàn)“量?jī)r(jià)掛鉤”，個(gè)別企業(yè)考慮權(quán)利義務(wù)不能實(shí)現(xiàn)有效對(duì)等的因素，不愿意供貨。我們將要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限時(shí)結(jié)清超量采購(gòu)藥品貨款，并根據(jù)集采的推進(jìn)情況，探索針對(duì)超量采購(gòu)部分的基金預(yù)付機(jī)制。同時(shí)，公布藥品招采數(shù)據(jù)，將類(lèi)似治療效果的其他通用名藥品納入采購(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范疇，為無(wú)中選藥品對(duì)應(yīng)通用名下藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)支撐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供“量?jī)r(jià)掛鉤”數(shù)據(jù)支撐。

4.3 開(kāi)展臨床療效評(píng)估

從試點(diǎn)運(yùn)行至今，臨床醫(yī)生和病人總體對(duì)中選藥品的價(jià)格滿(mǎn)意、質(zhì)量認(rèn)可。為了進(jìn)一步提高廣大參?；颊邔?duì)仿制藥的認(rèn)可度和滿(mǎn)意度，將依托成都優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，開(kāi)展中選藥品臨床療效評(píng)估，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者調(diào)整用藥習(xí)慣，提供論據(jù)支撐，確保試點(diǎn)工作的可持續(xù)性。

5 思考與啟示

5.1 戰(zhàn)略定力很關(guān)鍵

改革就是要?jiǎng)印澳汤摇?，既得利益者、不明真相者懷疑甚至質(zhì)疑在所難免；改革涉及的利益層次深、牽涉面廣，做到面面俱到實(shí)屬不易。改革者應(yīng)充分辨別各方信息，充分論證，綜合吸納、把握方向，保持應(yīng)有定力，勇于面對(duì)波浪，砥礪推進(jìn)改革。

5.2 工作方法很重要

“工欲善其事，必先利其器”，“器”就是開(kāi)展工作的方法，好事辦好靠的就是符合事物客觀(guān)規(guī)律的工作方法。本輪集采是一項(xiàng)綜合性強(qiáng)的改革事項(xiàng)，從組織上、工作形式上作出了統(tǒng)籌的思考，有效提升了工作開(kāi)展的有效性。

5.3 總結(jié)完善很必要

改革不是一蹴而就，而是一個(gè)持續(xù)漸進(jìn)的過(guò)程，集采確定了以后改革的方向和路徑。但尚需不斷總結(jié)和提升，對(duì)于經(jīng)實(shí)踐證明過(guò)的，好的經(jīng)驗(yàn)和做法，要固化優(yōu)化，為全國(guó)提供有益借鑒；對(duì)于經(jīng)實(shí)踐證明，有待完善論證的方面，要及時(shí)查漏補(bǔ)缺，促進(jìn)制度優(yōu)化完善。