穆安娜

（重慶市醫(yī)療保障局 重慶 404100）

本文以重慶試點(diǎn)為例，闡釋國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)的主要做法，并利用重慶互聯(lián)網(wǎng)電子交易平臺(tái)提供的交易數(shù)據(jù)和反饋信息，分析實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出思考建議。

1 實(shí)施步驟分析

1.1 落實(shí)責(zé)任，注重制度保障

1.1.1 建立工作組織。重慶市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)作出專門批示，分管副市長(zhǎng)多次專題研究部署相關(guān)工作，由市政府辦公廳、醫(yī)保、宣傳、網(wǎng)信、財(cái)政、人力社保、藥監(jiān)等組成重慶市國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)工作小組，落實(shí)責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保此次試點(diǎn)順利實(shí)施。

1.1.2 出臺(tái)配套措施。按照國(guó)家要求，在廣泛征求相關(guān)市級(jí)部門、區(qū)縣醫(yī)保局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等意見(jiàn)基礎(chǔ)上，擬定了《重慶市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》,并報(bào)請(qǐng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)。相關(guān)市級(jí)部門根據(jù)方案細(xì)化措施，分別出臺(tái)配套政策，制發(fā)了重慶市醫(yī)療保障局《關(guān)于執(zhí)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)中選藥品價(jià)格有關(guān)事宜的通知》、重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室《關(guān)于加強(qiáng)國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品配備使用工作的通知》和重慶市藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于開(kāi)展4+7中選品種專項(xiàng)抽檢工作的通知》等。

1.2 依托平臺(tái)，做到準(zhǔn)確高效

1.2.1 及時(shí)調(diào)整藥品價(jià)格。按照整體部署，利用重慶藥品交易所的互聯(lián)網(wǎng)電子交易平臺(tái)，完成25個(gè)中選品種及316個(gè)非中選藥品的調(diào)整工作,調(diào)整后價(jià)格及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳導(dǎo)，3月20日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按最新價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整。

1.2.2 快速簽訂電子合同。制定《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)帶量采購(gòu)合同》，明確中選藥品采購(gòu)數(shù)量、30天回款等條款。通過(guò)平臺(tái)發(fā)布電子協(xié)議簽訂通知，生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)在線快速簽訂電子合同，約束了生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方交易行為。

1.2.3 實(shí)現(xiàn)采購(gòu)量精準(zhǔn)控制。為保障中選藥品使用，通過(guò)平臺(tái)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)中選藥品目標(biāo)量進(jìn)行定點(diǎn)準(zhǔn)確提醒，并設(shè)置全年任務(wù)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成中選藥品任務(wù)量的前提下，全年采購(gòu)非中選藥品數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過(guò)中選藥品，否則系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警。

1.2.4 強(qiáng)化采購(gòu)監(jiān)測(cè)分析。通過(guò)采購(gòu)歷史數(shù)據(jù)研判，試點(diǎn)政策執(zhí)行可能造成中選藥品用量井噴，為防止藥品供應(yīng)不及時(shí)或供應(yīng)不上，召開(kāi)企業(yè)動(dòng)員會(huì)，建立生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)中選藥品庫(kù)存定期報(bào)送制度，做好應(yīng)急庫(kù)存保障。完善平臺(tái)系統(tǒng)功能，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)模型。自3月20日零時(shí)正式實(shí)施以來(lái)，平臺(tái)每日?qǐng)?bào)送監(jiān)測(cè)報(bào)告，實(shí)時(shí)反映交易進(jìn)展、結(jié)算等情況，有利于及時(shí)處置采購(gòu)使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

1.3 加強(qiáng)協(xié)同，發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

1.3.1 協(xié)同藥監(jiān)確保質(zhì)量。質(zhì)量安全是試點(diǎn)工作的安全線，貫穿整個(gè)招采全過(guò)程、全周期。通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品在質(zhì)量、療效上與原研、參比制劑處于同一層次，因此，國(guó)家把通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品作為此次招采的基本條件。為了“降價(jià)不降質(zhì)量”，重慶市藥監(jiān)部門加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)中選藥品實(shí)行“批批檢”制度，定期報(bào)告質(zhì)量情況，確保用藥安全。

1.3.2 協(xié)同衛(wèi)生確保使用。為暢通中選藥品使用渠道，國(guó)家文件規(guī)定和重慶實(shí)施意見(jiàn)明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應(yīng)保障。重慶市各級(jí)衛(wèi)生健康部門將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，確保在合同期內(nèi)藥品采購(gòu)達(dá)到合同約定量。

1.3.3 發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用。重慶采取“雙控、兩金、一總額”措施，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品。

一是采取雙指標(biāo)，確保完成任務(wù)量。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成2018年70%的中選藥品任務(wù)量的基礎(chǔ)上同時(shí)采購(gòu)使用未中選藥品，原則上，未中選藥品數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過(guò)中選藥品使用量。

二是建立預(yù)留金制度，監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)序時(shí)進(jìn)度。對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中選藥品采購(gòu)進(jìn)度實(shí)行按月監(jiān)測(cè)、季度扣款、半年結(jié)算、年終清算方式，監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選藥品采購(gòu)進(jìn)度，對(duì)未完成進(jìn)度的，從應(yīng)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用款項(xiàng)中扣除當(dāng)季度的中選藥品未完成量的采購(gòu)款，作為預(yù)留金。

三是落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付制度。國(guó)家規(guī)定，醫(yī)?；鸢床坏陀诓少?gòu)金額的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重慶明確，各級(jí)醫(yī)保部門在簽訂三方購(gòu)銷合同后10個(gè)工作日內(nèi)和在采購(gòu)期第6個(gè)月末，分兩次將中選藥品采購(gòu)總金額（每次預(yù)付50%）預(yù)付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款積極性，減輕企業(yè)交易成本。

四是以總額預(yù)算為抓手，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)合理使用中選品種、履行購(gòu)銷合同、完成任務(wù)量的，不因集中采購(gòu)品種藥品費(fèi)用降低而減少總額預(yù)算額度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成中選藥品計(jì)劃采購(gòu)數(shù)量的，同等額度降低次年總額預(yù)算額度。

1.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)除60%-70%采購(gòu)量是中選藥品外，可采購(gòu)未中選藥品，部分患者會(huì)使用未中選藥品。經(jīng)研判，對(duì)同一通用名下未中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，存在患者自付費(fèi)用增加，可能帶來(lái)患者不滿等風(fēng)險(xiǎn)。為此，分別召開(kāi)部門和局內(nèi)研判會(huì)，開(kāi)展輿情監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)患者合理用藥，順利完成未中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，落實(shí)了國(guó)家醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)文明確試點(diǎn)地區(qū)各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行同一藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策的要求。

1.3.5 做好應(yīng)急處置工作。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控，制定《重慶市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作輿論導(dǎo)控及應(yīng)急預(yù)案》。為及時(shí)處置應(yīng)急工作，啟動(dòng)集中辦公機(jī)制，醫(yī)保局與衛(wèi)生、藥監(jiān)、藥品交易所等單位在醫(yī)保局集中辦公，聯(lián)合處置應(yīng)對(duì)試點(diǎn)出現(xiàn)的各類急難問(wèn)題。建立全市采購(gòu)群，暢通上下溝通渠道，區(qū)縣實(shí)時(shí)報(bào)送落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作進(jìn)度及問(wèn)題，及時(shí)回應(yīng)落實(shí)過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題并予以指導(dǎo)。

1.4 強(qiáng)化培訓(xùn)，注重政策宣傳

醫(yī)保部門牽頭召開(kāi)全市啟動(dòng)部署暨培訓(xùn)會(huì)。醫(yī)保部門對(duì)渝府辦〔2019〕29號(hào)及醫(yī)保配套措施、衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)院優(yōu)先使用中選藥品、藥監(jiān)部門確保中選藥品質(zhì)量和供應(yīng)等，進(jìn)行政策解讀和工作部署。同步召開(kāi)新聞通氣會(huì)，統(tǒng)一宣傳口徑，下發(fā)宣傳海報(bào)、折頁(yè)，制作動(dòng)畫(huà)宣傳短片，營(yíng)造良好輿論氛圍，確保試點(diǎn)工作順利開(kāi)展。

2 實(shí)施效果評(píng)析

2.1 中選藥品采購(gòu)量超出預(yù)期

自3月20日重慶試點(diǎn)實(shí)施以來(lái)，藥品采購(gòu)工作平穩(wěn)順利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)政策采購(gòu)中選藥品，截至6月30日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)送中選藥品訂單19628筆，累計(jì)采購(gòu)總數(shù)量1.06億（片/粒/支），累計(jì)采購(gòu)金額1.52億元。25個(gè)中選藥品累計(jì)采購(gòu)量占約定采購(gòu)量的153.27%，最高品種為左乙拉西坦口服常釋劑型，占比975.64%，最低品種為氯沙坦口服常釋劑型，占比為89.94%，超額完成計(jì)劃量的藥品有22個(gè)品種。

2.2 中選藥品市場(chǎng)占有率提高

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極使用中選藥品。截至6月30日，中選藥品采購(gòu)數(shù)量占同通用名藥品采購(gòu)數(shù)量的83.77%，遠(yuǎn)高于重慶市“未中選藥品原則上數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過(guò)中選藥品使用量”的規(guī)定，同時(shí)中選品種采購(gòu)總金額在同通用名藥品采購(gòu)總金額中的占比達(dá)到68.09%。

二是中選藥品的替代效果顯現(xiàn)。中選藥品采購(gòu)數(shù)量與“基本可替代”藥品采購(gòu)數(shù)量比例為1.6:1；與非中選的原研藥品采購(gòu)數(shù)量比例為5.12:1。

2.3 中選藥品配送、結(jié)算及時(shí)

112家配送企業(yè)負(fù)責(zé)配送中選藥品，配送訂單短時(shí)響應(yīng)率持續(xù)維持在92.48%以上，庫(kù)存藥品充足，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥需求。截至6月30日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中選藥品平均收發(fā)票支付時(shí)間為7.6天，平均收貨支付時(shí)間為30天。中選藥品本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保累計(jì)結(jié)算中標(biāo)藥品發(fā)票4476筆，涉及藥品總金額9886.04萬(wàn)元。

2.4 藥品質(zhì)量零投訴

截至6月30日，重慶市藥監(jiān)部門開(kāi)展25個(gè)中選品種專項(xiàng)抽檢，共抽樣16批次，檢驗(yàn)9批次，無(wú)不合格藥品。在醫(yī)生辦公端設(shè)置“4+7”采購(gòu)品種提醒，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)、跟蹤、處置存在不良反應(yīng)的可疑藥品、可疑批次。目前，重慶市未接到對(duì)中選藥品質(zhì)量投訴和不良反應(yīng)報(bào)告。

3 存在的問(wèn)題

3.1 配送供貨不均衡

重慶集大城市、大農(nóng)村、大山區(qū)、大庫(kù)區(qū)為一體，城鄉(xiāng)地區(qū)差異大，雖然是直轄市,但相當(dāng)于一個(gè)中等省的規(guī)模。對(duì)重慶藥品配送工作而言，配送半徑大，輻射距離遠(yuǎn)，物流成本高，因此，中選藥品企業(yè)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)響應(yīng)不積極，特別是偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送到位率低。為確保利潤(rùn)，生產(chǎn)企業(yè)壓縮配送費(fèi)用，由原來(lái)的6%-7%壓縮到2%左右，導(dǎo)致配送企業(yè)配送積極性也不高。另一方面，不少民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求采購(gòu)中選藥品，但由于存在賬期談判、需符合兩票制等因素，企業(yè)配送意愿不如公立醫(yī)院強(qiáng)，中選品種非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到貨率遠(yuǎn)低于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到貨率。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款不及時(shí)

目前，存在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)30天未支付貨款的情況。通過(guò)調(diào)研，主要有四種情況：一是生產(chǎn)企業(yè)未及時(shí)將一票開(kāi)給配送企業(yè)，受“兩票制”政策要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法完成確認(rèn)收貨。二是配送企業(yè)沒(méi)有做到貨票同行，未及時(shí)開(kāi)具銷售發(fā)票給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時(shí)支付貨款。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身原因未及時(shí)確認(rèn)收貨，或確認(rèn)發(fā)票導(dǎo)致超期未支付。四是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)中選藥品積極性高，但對(duì)完成任務(wù)量外的采購(gòu)量回款不積極。

3.3 試點(diǎn)藥品覆蓋面較小

此次“4+7”城市采購(gòu)和使用試點(diǎn)中選品種，主要是針對(duì)高血壓、高血脂、肝炎、精神疾病等常見(jiàn)的慢性疾病，從藥品種類來(lái)說(shuō)，覆蓋面較窄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)中選品種2018年采購(gòu)金額占重慶市藥品交易總金額的1.35%，試點(diǎn)執(zhí)行以來(lái)，試點(diǎn)中選品種采購(gòu)金額占同期重慶市藥品交易總金額的2.53%，占比仍較小。本次試點(diǎn)區(qū)域較少，由于醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參?；颊咴诜窃圏c(diǎn)省市使用中選品種，與重慶市存在同藥不同價(jià)的情況，不利于規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

4 思考與建議

4.1 完善帶量采購(gòu)中選藥品有關(guān)政策

為保障藥品供應(yīng)及貨款及時(shí)結(jié)算，應(yīng)注意以下幾方面：一是完成任務(wù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)采購(gòu)使用中選藥品，追加醫(yī)保預(yù)付金，保證回款；二是計(jì)劃外的各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用中選藥品，按照已使用量金額撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為周轉(zhuǎn)金；三是需進(jìn)一步明確采購(gòu)期結(jié)束后，采購(gòu)價(jià)執(zhí)行和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一等問(wèn)題。

4.2 完善配送供貨管理舉措

針對(duì)偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送到位率低的問(wèn)題，進(jìn)一步完善管理措施，把為偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)供貨與配送，納入生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)必須完成的任務(wù)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)與檢查，作為“確?！钡闹匾繕?biāo)進(jìn)行考核，監(jiān)督生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)認(rèn)真履行應(yīng)盡義務(wù)，實(shí)現(xiàn)中心城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在供貨配送上的及時(shí)響應(yīng)與全面到位。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款督查

鑒于回款不及時(shí)的原因在于生產(chǎn)企業(yè)未及時(shí)開(kāi)出“兩票”中的第一票給配送企業(yè)、配送企業(yè)沒(méi)有做到貨票同行，即未及時(shí)開(kāi)具銷售發(fā)票給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就必須進(jìn)一步厘清生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的責(zé)任，疏通三者之間的鏈條關(guān)系。通過(guò)疏導(dǎo)和督查，建立三者各盡其責(zé)的及時(shí)回款機(jī)制。

4.4 擴(kuò)大試點(diǎn)覆蓋范圍

此次試點(diǎn)城市只有11個(gè)，由于藥品價(jià)格大幅度下降，形成“價(jià)格洼地”，給試點(diǎn)城市周邊地區(qū)帶來(lái)一定影響，出現(xiàn)跨區(qū)域購(gòu)買中選藥品現(xiàn)象。同時(shí)，由于試點(diǎn)城市中選藥品價(jià)格降幅大，中選藥品需求量大幅增加，除患者需求正常增加外，還存在不法分子倒賣低價(jià)中標(biāo)藥品的行為。因此，擴(kuò)大試點(diǎn)覆蓋范圍，各地區(qū)同步實(shí)施，才能平衡解決試點(diǎn)新政策實(shí)施帶來(lái)的影響。

4.5 適時(shí)擴(kuò)大采購(gòu)藥品種類

此次試點(diǎn)明確采購(gòu)數(shù)量、回款時(shí)間等，企業(yè)根據(jù)成本、市場(chǎng)份額等因素，給出更加優(yōu)惠的價(jià)格。此次試點(diǎn)明顯降低了藥品交易成本，讓藥價(jià)趨向合理，行業(yè)生態(tài)得到凈化。鑒于這些特點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)一步完善帶量采購(gòu)制度，進(jìn)一步擴(kuò)大藥品采購(gòu)種類，讓更多的患者得到實(shí)惠。

4.6 加快推動(dòng)藥品集中采購(gòu)報(bào)銷電子交易一體化

重慶推行藥品采購(gòu)全流程在線交易，簽訂合同、實(shí)施采購(gòu)、資金結(jié)算、評(píng)價(jià)監(jiān)管全程通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)，節(jié)約交易各方的交易成本。利用大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)交易，為政府部門決策提供參考。但是采購(gòu)平臺(tái)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)沒(méi)有進(jìn)行對(duì)接，藥品采購(gòu)和醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)不能同步監(jiān)測(cè)和監(jiān)管。因此，加快推動(dòng)藥品集中采購(gòu)報(bào)銷電子交易一體化，有利于促進(jìn)藥品信息共享，提高藥品采購(gòu)使用效率，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管等作用。