范 盼 胡新榮 龐天云 康海仙 李麗星 朱建明 谷夏斐 姚紅運(yùn)

子宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性的健康，其發(fā)生發(fā)展是1個(gè)逐漸演變的過程，即宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)-原位癌-早期侵襲癌-侵襲性癌癥持續(xù)發(fā)展過程[1]。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)理論與技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)越來越多的基因參與宮頸癌的發(fā)生。由此，尋找早期篩查和診斷子宮頸癌的新分子靶點(diǎn)是頗為需要。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，是通過1種分離純化方法，從牛垂體濾泡星狀細(xì)胞培養(yǎng)基中提取的1種糖蛋白[2]，是1種重要的促血管生成生長(zhǎng)因子，在內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂中起關(guān)鍵作用[3]。有研究證明，VEGF在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移這一系列過程中扮演重要的角色[4]。最近，已有一些研究證明了VEGF在宮頸癌中的預(yù)后價(jià)值，但對(duì)于VEGF在CIN中的臨床病理特征仍存在不同的意見，如王蕙芳[5]認(rèn)為VEGF在正常宮頸組織中VEGF是不表達(dá)的，并且在CINⅡ、CINⅢ和宮頸癌組織中的陽(yáng)性表達(dá)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而薛洪艷[6]研究結(jié)果卻提示VEGF蛋白在CINCINⅠ與CINⅡ之間表達(dá)無顯著差異；這與大部分研究結(jié)果是不一致的，因此需要進(jìn)行Meta分析，以探討CIN患者VEGF蛋白的表達(dá)及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)來源：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表關(guān)于VEGF在CIN中的表達(dá)及其臨床病理特征相關(guān)性的病例-對(duì)照研究，并且提供了原始數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均具有完整的臨床和病理資料，均經(jīng)病理證實(shí)，標(biāo)本組織均未經(jīng)放化療和癌癥藥物治療；所有病例均不受種族、年齡及國(guó)籍的限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：未建立對(duì)照組；數(shù)據(jù)相似及重復(fù)發(fā)表；VEGF檢測(cè)方法非SP法及陽(yáng)性結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致。

1.2 VEGF檢測(cè)方法

鏈菌素親生物素-過氧化物酶免疫組織化學(xué)方法(streptavidin perosidase，SP法)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用半定量記分法，兩項(xiàng)乘積≥1分為陽(yáng)性。

1.3 檢索策略及數(shù)據(jù)提取

全面檢索PubMed、Embase、CNKI及WanFang Data等數(shù)據(jù)庫(kù)，并人工檢索相關(guān)期刊，查找國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于VEGF蛋白表達(dá)與CIN之間相關(guān)性的病例-對(duì)照研究，檢索起止均為建庫(kù)至2017年7月。中文檢索式：(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子or VEGF)and(宮頸上皮內(nèi)瘤變 or CIN)；英文檢索式：(vascular endothelial growth factor OR VEGF)AND(cervical intraepithelial neoplasis OR CIN)。數(shù)據(jù)提取：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，兩名研究者獨(dú)立地進(jìn)行了研究篩選，如有分歧，以討論方式解決。提取內(nèi)容如下：第一作者、出版日期、患者人數(shù)、年齡范圍、VEGF類型、病例數(shù)和對(duì)照組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)結(jié)果。首先，使用I2指數(shù)估計(jì)研究之間的異質(zhì)性，如果P≥0.1且I2≤50%，表明各種研究之間存在同質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型計(jì)算組合效應(yīng)；否則，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。其次，用森林圖呈現(xiàn)分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索標(biāo)準(zhǔn)，最初確定了386篇相關(guān)文章，在篩選每項(xiàng)研究的標(biāo)題和摘要后，排除了277項(xiàng)研究。然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)全文閱讀后，進(jìn)一步排除了17篇文章，最終納入17個(gè)[7-23]病例-對(duì)照研究，包括2188個(gè)病例中文11篇，英文6篇。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

其中17[7-23]研究報(bào)道了CIN組與慢性宮頸炎組中VEGF的蛋白表達(dá)情況，16個(gè)[8-23]研究報(bào)道了CIN組與宮頸癌組中VEGF的蛋白表達(dá)情況。納入研究的基本特征見表1。用NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)表[24]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分(表2)，均為高質(zhì)量研究。

2.3 Meta分析結(jié)果

慢性宮頸炎組vs CIN組共17例[7-23]研究報(bào)道了慢性宮頸炎組vs CIN組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中慢性宮頸炎患者342例、CIN患者1028例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=53%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CIN組的VEGF蛋白表達(dá)高于慢性宮頸炎組[OR=7.81,95%CI(4.45，13.72)]，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

慢性宮頸炎組vs CINⅠ組共15例[7,9-10,12-23]究報(bào)道了慢性宮頸炎組vs CINⅠ組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅠ患者279例、慢性宮頸炎患者342例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P<0.05，I2=41%)，故采用固定效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果顯示，CINⅠ組的VEGF蛋白表達(dá)高于慢性宮頸炎組[OR=2.57,95%CI(1.73，3.83)]，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

慢性宮頸炎組vs CINⅡ組：共16例[7-10,12-23]研究報(bào)道了慢性宮頸炎組vs CINⅡ組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅡ患者285例、慢性宮頸炎患者342例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.05，I2=21%)，故采用固定效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果顯示，CINⅡ組的VEGF蛋白表達(dá)高于慢性宮頸炎組[OR=4.81,95%CI(3.24，7.16)]，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

慢性宮頸炎組vs CINⅢ組：共17例[7-23]研究報(bào)道了慢性宮頸炎組vs CINⅢ組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅢ患者464例、慢性宮頸炎患者342例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=57%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果顯示，CINⅢ組的VEGF蛋白表達(dá)高于慢性宮頸炎組[OR=16.70,95%CI(8.05，34.63)]，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入研究的基本特征

表2 NOS評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量

注：①為病例確定是否恰當(dāng)，②為病例具有代表性，③為對(duì)照的選擇，④為對(duì)照的確定，⑤為研究設(shè)計(jì)考慮病例和對(duì)照的可比性，⑥為暴露因素的確定，⑦為確認(rèn)病例和對(duì)照的暴露因素是一致，⑧為無應(yīng)答率。

2.4 CIN組vs宮頸癌組

共16例[8-23]研究報(bào)道了CIN組與宮頸癌組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CIN患者1028例、宮頸癌患者818例。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，宮頸癌組的VEGF蛋白表達(dá)高于CIN組，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.59，95%CI(3.47，6.08)，P<0.01]。

CINⅠ組vs CINⅡ組：共15例[7,9-10,12-23]研究報(bào)道了CINI組與CINⅡ組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅠ患者279例、CINⅡ患者285例。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CINⅡ組的VEGF蛋白表達(dá)高于CINI組，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.23，95%CI(1.55，3.19)，P<0.01]。

CINⅠ組vs CINⅢ組：共15例[7,9-10,12-23]研究報(bào)道了CINI組與CINⅢ組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅠ患者279例、CINⅢ患者464例。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CINⅢ組的VEGF蛋白表達(dá)高于CINI組，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.41，95%CI(0.28，0.53)，P<0.01]。

CINⅡ組vs CINⅢ組：共16例[7-10,12-23]研究報(bào)道了CINII 組與CINⅢ組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅠ患者279例、CINⅢ患者464例。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CINⅢ組的VEGF蛋白表達(dá)高于CINII組，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.82，95%CI(1.96，4.05)，P<0.01]。

CINⅢ組vs宮頸癌組：共16例[8-23]研究報(bào)道了CINⅢ組與宮頸癌組中VEGF蛋白表達(dá)情況。其中CINⅢ患者464例、宮頸癌患者818例。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，宮頸癌組的VEGF蛋白表達(dá)高于CINIII組，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.92，95%CI(1.35，2.75)，P<0.01]。

3 討論

經(jīng)過本Meta分析證明，VEGF在CIN組中的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于慢性宮頸炎組[7-23]，在CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ[7,9,11-23]中VEGF的表達(dá)是逐漸升高的，并且在CIN組兩兩比較中結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在宮頸癌中的表達(dá)進(jìn)一步顯著升高，表明VEGF蛋白表達(dá)升高在CIN的發(fā)生發(fā)展中具有促進(jìn)作用，VEGF的檢測(cè)有助于CIN的診斷及預(yù)測(cè)CIN的進(jìn)展。

CIN是子宮頸癌的癌前病變，根據(jù)病理分級(jí)可分為CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ，不同程度的宮頸癌前病變均有可能發(fā)展為宮頸癌,并且隨著級(jí)別的增高，發(fā)展為宮頸癌的概率越高[25]。研究顯示從CIN發(fā)展為浸潤(rùn)癌一般需要數(shù)年，而有效篩查和早期干預(yù)能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，對(duì)其進(jìn)行阻斷性治療能防止其向?qū)m頸癌轉(zhuǎn)變。所以在早期對(duì)CIN進(jìn)行干預(yù)對(duì)于宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展有一定的意義[26]。如目前的TCT與 HPV檢測(cè)，已做為宮頸癌前病變的一種篩查手段。此外，隨著研究的深入，生物標(biāo)志物檢測(cè)也逐步受到關(guān)注。

VEGF是目前研究最廣泛、最具有特異性的血管形成因子之一，由6個(gè)成員組成，分別為VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E和胎盤生長(zhǎng)因子[27]。其中，最早發(fā)現(xiàn)的是VEGF-A，其在組織和細(xì)胞中含量最為豐富，功能最強(qiáng)大，并且現(xiàn)在大部分文獻(xiàn)中的VEGF即指VEGF-A。VEGF-A的功能是能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管生成，被認(rèn)為是影響血管生成最有力的因素[28]。而VEGF-C和VEGF-D主要參與血管形成及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[29]。VEGF-C和VEGFR-3的結(jié)合可導(dǎo)致MAPK通路磷酸化激活，從而引起生長(zhǎng)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄翻譯及細(xì)胞調(diào)亡因子的失活，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[30]。有研究表明巨噬細(xì)胞能表達(dá)VEGFR-1并分泌淋巴管新生因子，這一結(jié)果有力地解釋了VEGF的淋巴管新生作用可能與炎性細(xì)胞的積聚有關(guān)[31]。

Jussila[32]指出，正常組織和腫瘤組織的血管生成過程基本相同，而腫瘤組織中VEGF與血管生成抑制因子之間的調(diào)節(jié)失衡，可能是由于VEGF通過旁分泌及自分泌途徑對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)展及轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用，進(jìn)而導(dǎo)致促血管生長(zhǎng)因子以不穩(wěn)定、不成熟的方式表達(dá)。基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)VEGF的表達(dá)水平受上游多條信號(hào)通路的調(diào)控，這為以后的研究指明了方向。如HIF-1α可通過調(diào)控編碼VEGF的基因?qū)е耉EGF高表達(dá)，進(jìn)一步促使血管生成，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展[33]。而COX-2則通過PGS上調(diào)VEGF的表達(dá)，從而促使腫瘤淋巴管的生成，誘發(fā)腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移,該過程中前列腺素可能是重要的媒介[34]。而持續(xù)STAT3磷酸化能使VEGF 呈高表達(dá)，促使血管異常增生[35]。

Dobbs等[23]發(fā)現(xiàn)從正常宮頸組織演變呈CIN，VEGF的表達(dá)與CIN病變嚴(yán)重程度相關(guān)，認(rèn)為血管的生成是宮頸癌前病變的早期事件，異常宮頸上皮可促進(jìn)VEGF表達(dá)。同時(shí)，F(xiàn)arley等[36]研究結(jié)果顯示，VEGF-C在正常宮頸組織中無表達(dá),在CINⅠ、CINⅡ、CIN Ⅲ和宮頸癌過程中表達(dá)逐漸增高,說明VEGF-C是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生發(fā)展中常見的分子事件，可能在CIN發(fā)展為宮頸癌及移過程中發(fā)揮重要作用。劉萍等[26]的研究結(jié)果表明VEGF在宮頸組織中由CIN向?qū)m頸癌轉(zhuǎn)變的早期過程中表達(dá)得異?；钴S，促進(jìn)腫瘤新生血管形成，為腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移提供了條件。更有研究提示宮頸癌的淋巴管生成可能發(fā)生在CINⅢ階段，提示臨床治療中需對(duì)CINⅢ病變采取積極措施[37]。由此推測(cè)，VEGF可能參與了宮頸癌發(fā)生發(fā)展的全過程，可作為預(yù)測(cè)宮頸癌前病變發(fā)生的一種關(guān)鍵性生物學(xué)指標(biāo)。目前，選擇VEGF及其受體作為靶點(diǎn)，用靶向治療腫瘤已驗(yàn)證成為一種可行的新治療手段。如貝伐單抗(Bevacizumab)，第一個(gè)獲得批準(zhǔn)上市的抑制腫瘤血管生成的藥物，是一種針對(duì)VEGF的人類重組單克隆抗體，已應(yīng)用于臨床治療NSCLC患者[38]。我們很期待VEGF靶向治療能為腫瘤治療開拓一個(gè)全新的領(lǐng)域，以及研發(fā)VEGF的免疫疫苗,希望能用于宮頸腫瘤的預(yù)防和治療。

該Meta分析評(píng)估了一些數(shù)據(jù)庫(kù)，并制定出相對(duì)完善的搜索策略，但仍然存在一定的局限性。首先，我們的研究對(duì)象只是公開發(fā)表的文獻(xiàn)，所以可能存在出版偏倚。例如，期刊通常會(huì)發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果的文章，而陰性結(jié)果往往被排除甚至沒有顯示出來，這可能引起發(fā)表偏見。第二，每項(xiàng)研究中沒有統(tǒng)一的標(biāo)本，潛在的混雜因素可能會(huì)影響分析結(jié)果。第三，有些研究涉及的研究數(shù)量相對(duì)較少，很難用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來顯示真實(shí)的相關(guān)性。因此，為了證實(shí)VEGF在CIN中的表達(dá)具有臨床意義，需要更準(zhǔn)確和更多的數(shù)據(jù)來評(píng)估。