洪 雪,余中光,盧 廣,王筱宏,張 純**

(1北京大學(xué)第三醫(yī)院科研處，北京 100191，hongxue0914@163.com；2中日友好醫(yī)院呼吸中心，北京 100029；3解放軍新聞傳播中心，北京 100120; 4北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科，北京 100191)

國內(nèi)外涉及人的臨床研究領(lǐng)域內(nèi)，倫理審查越來越受重視，已經(jīng)成為涉及人的臨床研究得以實(shí)施的必要前提。倫理相關(guān)的文件材料，即倫理檔案是倫理委員會建設(shè)及運(yùn)行中自然產(chǎn)生的最可靠的實(shí)證材料，是倫理委員會工作中的重要組成部分[1]?！叭绻銢]有把它記錄下來，它就不曾發(fā)生”[2],這句話充分體現(xiàn)了倫理審查檔案在科研倫理管理工作中的地位和作用，因?yàn)橹挥袣w檔的文件材料可以真實(shí)地記載臨床試驗(yàn)研究信息和倫理審查記錄，且只有文件材料歸檔的過程才能反映倫理審查的經(jīng)過和倫理委員會運(yùn)行的情況。但是，倫理檔案管理工作的研究和發(fā)展還不成熟。從規(guī)章制度上看，國際及國內(nèi)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中尚未針對倫理審查材料的文檔管理制定明確、具體的規(guī)范流程，《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)也僅僅規(guī)定了應(yīng)歸檔的大致范圍，各機(jī)構(gòu)自行制定的檔案管理操作規(guī)范也缺乏統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)[3-10]。在信息時代邁向數(shù)據(jù)時代的時期，倫理檔案的電子化仍然沒有形成明確的管理規(guī)范，權(quán)威性也沒有被完全認(rèn)可，仍有業(yè)界人員認(rèn)為需要執(zhí)行電子與紙質(zhì)文檔“雙套制”[1]，根本原因還在于對電子文檔客觀性存在疑慮。

1 倫理審查檔案信息化

1.1 意義與必要性

各類檔案的信息化管理是第一代辦公室自動化技術(shù)的標(biāo)志，自20世紀(jì)開始在世界范圍內(nèi)，已經(jīng)逐步在各領(lǐng)域成熟[11]。

倫理檔案信息化的作用意義和必要性毋庸置疑。相對于傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理，信息化檔案管理首先綠色環(huán)保，紙張的核心材料是木纖維，并且因?yàn)椤按鏅n”的需求，紙質(zhì)檔案管理也終結(jié)了循環(huán)利用的可能。其次節(jié)約經(jīng)費(fèi)，除了信息化檔案本身比紙質(zhì)檔案的成本低很多以外，檔案存儲占用的物理空間和傳輸過程產(chǎn)生的附加消耗更是遠(yuǎn)高于此。最后，檔案信息化能夠大幅提高檔案的安全性，基于電子數(shù)據(jù)的備份和恢復(fù)是極容易實(shí)現(xiàn)的，能夠有效避免火災(zāi)、水災(zāi)、地震等物理損壞對倫理檔案造成不可挽回的災(zāi)難性后果。倫理檔案信息化的緊迫性毋庸置疑。目前，我國涉及人的臨床研究飛速發(fā)展，倫理審查工作日益繁重，以北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，作為國內(nèi)最大的三甲醫(yī)院之一，醫(yī)學(xué)、藥物、動物各類研究的倫理審查項(xiàng)目越來越多，每天在倫理管理機(jī)構(gòu)待備案的文檔堆積如山，而這些文檔的管理專業(yè)性非常強(qiáng)，根本不是通過堆積人力能夠解決的，對倫理管理人員的壓力非常大，并且勞動重復(fù)，工作效率低。而檔案信息化對于倫理管理工作的工作效率有極大的提高，在起草、呈辦、修改，特別是檢索上相比紙質(zhì)文檔有絕對的優(yōu)勢，是有效解決目前檔案管理難題的必然選擇和迫切需求。

1.2 發(fā)展現(xiàn)狀

信息化檔案管理經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，雖然各項(xiàng)管理技術(shù)非常成熟、應(yīng)用廣泛，但是在部分領(lǐng)域依然沒有取得關(guān)鍵性的突破，在臨床研究倫理審查領(lǐng)域，管理工作的信息化是近幾年隨著科研信息管理系統(tǒng)才逐步推進(jìn)開展的，審查前檔案文件的提報(bào)、形審、送審等前期流程，已經(jīng)完全通過信息化手段實(shí)現(xiàn)，對提高倫理管理工作的效率具有重大意義[12]。但是，一旦倫理審查進(jìn)入會審/函審等實(shí)質(zhì)性階段，各類資料文件、審查表格、批復(fù)意見及在研過程中跟蹤審查產(chǎn)生的大量其他備案文件的存檔，依然采用紙質(zhì)版形式。查閱、檢索、調(diào)取、遞送和分發(fā)工作十分不便，且難以并行，大量的人力、物力消耗嚴(yán)重增加了紙質(zhì)版檔案的管理成本，也不利于實(shí)現(xiàn)倫理管理部門服務(wù)研究者的工作宗旨。

1.3 困境原因

倫理審查檔案管理仍然以紙質(zhì)為主的根本原因是為了有效地證明倫理審查過程。紙質(zhì)版檔案生成時間、章印、簽字確認(rèn)等要素的有效性都有成熟的方法進(jìn)行鑒定，可以充分體現(xiàn)事件過程的真實(shí)性。即在發(fā)生糾紛之后，紙質(zhì)文檔是醫(yī)院、研究者、受試者和仲裁機(jī)構(gòu)都認(rèn)定有效、真實(shí)且不可篡改的證據(jù)，其中最為重要的是其“不可篡改性”。但是對于電子化檔案，其本質(zhì)上只是存儲在一定介質(zhì)上的一串由1和0組成的數(shù)字序列，以電子文件形式存在的倫理檔案生成時間可以修改，代表相關(guān)方對文檔內(nèi)容認(rèn)定的印章、簽字、意見存在修改的可能，即便是所謂的手寫體也存在復(fù)制于他處二次合成的可能，這就導(dǎo)致了信息化的倫理檔案存在“事后保管方篡改，而其他關(guān)系人不可知的潛在風(fēng)險”[13]，而更為困難的是各方均無法證明電子檔案是否進(jìn)行了篡改。所以，倫理審查檔案信息化管理在臨床研究倫理審查領(lǐng)域無法全生命周期推行的關(guān)鍵原因和阻礙就是真實(shí)性問題，也就是對電子檔案及電子檔案管理者的信任危機(jī)。

2 潛在解決方案

2.1 基本思路

管理方式的根本性變化多數(shù)來自技術(shù)機(jī)制的革命性升級，近期在金融領(lǐng)域逐步開始應(yīng)用的比特幣等電子貨幣，成功基于區(qū)塊鏈思想建立了用戶之間的充分信任與共識[14-15]。金融領(lǐng)域關(guān)注人的財(cái)富，醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注人的健康，都需要對“存證”的管理方式實(shí)現(xiàn)高度權(quán)威、共識與信任。

通過分析研究區(qū)塊鏈思想和技術(shù)原理，結(jié)合多年倫理管理一線的工作體會和需求研究，以及主持臨床研究倫理管理系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們研究設(shè)計(jì)了一套新的檔案管理模式。其基本思路就是借鑒區(qū)塊鏈技術(shù)的共識理念和鏈?zhǔn)浇M織方法[16]，解決信息化檔案管理中的“數(shù)據(jù)可篡改”和“保管方不可信”問題，同時實(shí)現(xiàn)了倫理審查電子檔案建立流程的不可逆。

2.2 設(shè)計(jì)思想

2.2.1 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。

在數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上，將每次倫理活動的生成數(shù)據(jù)組織為一個區(qū)塊，區(qū)塊之間相互鏈接。每個區(qū)塊以當(dāng)次倫理活動生成的倫理檔案為主體，由檔案生產(chǎn)者對電子檔案進(jìn)行加密，輔以檔案生成的時間戳、參與人員的數(shù)字簽名、上一次倫理活動區(qū)塊的校驗(yàn)碼索引，以及上述所有內(nèi)容的校驗(yàn)碼共同構(gòu)建。

2.2.2 業(yè)務(wù)流程。

在業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)上，將整個倫理審查流程按以下幾步改造：①研究者起草并加密提交給倫理管理機(jī)構(gòu)的電子文檔，輔以時間戳和簽名，生成一個項(xiàng)目的首個區(qū)塊及其校驗(yàn)碼。②倫理管理機(jī)構(gòu)根據(jù)項(xiàng)目文檔情況給出形式審查意見并加密，輔以倫理工作人員簽名、時間戳和首個區(qū)塊的校驗(yàn)碼索引，共同生成一個新的、緊跟并指向首個區(qū)塊的新區(qū)塊及其校驗(yàn)碼。如果在形審中發(fā)生文檔修改，①和②過程可以反復(fù)增加區(qū)塊，直到項(xiàng)目材料可以提交審查。③在項(xiàng)目通過倫理審查的前提下，倫理委員會根據(jù)項(xiàng)目文檔情況給出審查意見并加密，輔以參會的全部委員、倫理工作人員和匯報(bào)研究者的簽名，以及會議時間戳和上一區(qū)塊的校驗(yàn)碼索引，共同生成新區(qū)塊及其校驗(yàn)碼。自此流程節(jié)點(diǎn)開始，相關(guān)區(qū)域鏈的全部校驗(yàn)碼開始提交國家倫理管理機(jī)構(gòu)或第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)。④跟蹤審查期間，倫理管理機(jī)構(gòu)和倫理委員會將不良事件報(bào)告、方案違背報(bào)告等文件，特別是受試者授權(quán)和簽名等相關(guān)信息，輔以時間戳和索引，不斷構(gòu)建新的跟蹤審查區(qū)塊，加該項(xiàng)目的倫理審查區(qū)塊鏈。⑤項(xiàng)目結(jié)題或中止時，將所有結(jié)題或中止產(chǎn)生的電子檔案，輔以參與名簽名、時間戳和索引，生成最終區(qū)塊。

上述業(yè)務(wù)流程中如發(fā)生文檔審查不合格，或頻繁發(fā)生跟蹤審查事件，只是導(dǎo)致區(qū)塊鏈增長，不影響業(yè)務(wù)流程的順序。整個業(yè)務(wù)流程的加密全部采用非對稱加密，解密密鑰通過第三方途徑傳遞，或在相關(guān)范圍內(nèi)公開。

2.2.3 可行性分析。

對于倫理審查機(jī)構(gòu)和研究者，他們本身就應(yīng)該保存?zhèn)惱頇n案的電子版，本項(xiàng)目的設(shè)計(jì)當(dāng)中，只是引入了國家倫理管理機(jī)構(gòu)或第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)一個外部單位，以及全部受試者這一利益相關(guān)群體。其中，倫理管理機(jī)構(gòu)保存完整的檔案體系，研究者等相關(guān)項(xiàng)目成員視情況保存，受試者與國家倫理管理部門僅保留校驗(yàn)碼序列。對于受試者群體而言，隨著近年來計(jì)算、存儲、網(wǎng)絡(luò)和安全等信息化要素越來越普遍，個人、非機(jī)構(gòu)組織擁有一個僅與自己相關(guān)的，具備適量計(jì)算、存儲、網(wǎng)絡(luò)和安全防護(hù)能力微型節(jié)點(diǎn)非常簡單，特別是近年來移動終端設(shè)備硬件性能和運(yùn)營商網(wǎng)絡(luò)速度明顯提升[17]，足夠支持受試者既安全、獨(dú)立地保存極為少量的校驗(yàn)碼信息，又不產(chǎn)生額外的費(fèi)用和負(fù)擔(dān)，從而為建立共識機(jī)制奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。對于國家倫理管理部門或第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)，專門為了保證國內(nèi)或權(quán)威覆蓋范圍內(nèi)的倫理仲裁，而建立保守少量校驗(yàn)信息的存儲體系，也不會產(chǎn)生很大的負(fù)擔(dān)。據(jù)此，項(xiàng)目相關(guān)的全部受試者、研究者、權(quán)威仲裁機(jī)構(gòu)和倫理管理機(jī)構(gòu)聯(lián)合構(gòu)建了一個共同參與、充分信任的共識角色池。

2.2.4 可信性分析。

我們設(shè)計(jì)的潛在方案以簽名和校驗(yàn)構(gòu)建局部信任機(jī)制，以區(qū)塊鏈思想構(gòu)建信任累加鏈條，以參與者的分布式存在和共同保存校驗(yàn)碼構(gòu)建共識池。每一個區(qū)塊的信任都是在前一區(qū)塊基礎(chǔ)上的信任增強(qiáng)。反向考慮，如果想篡改其中數(shù)據(jù)，必須自篡改區(qū)塊開始，將后續(xù)的全部倫理活動逐個重新組織一次。即再次聚齊原參與人員共同篡改數(shù)據(jù)并簽名確認(rèn)，更改信息系統(tǒng)時間以重新生成區(qū)塊，最終將新的區(qū)塊鏈校驗(yàn)數(shù)據(jù)更新到整個共識池中全部角色的不同防護(hù)級別、不同認(rèn)證模式、不同分布地域的存儲節(jié)點(diǎn)中，包括倫理管理機(jī)構(gòu)、倫理委員會、研究者和廣泛分布的受試者，特別是國家倫理機(jī)構(gòu)或第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)。很明顯，在本設(shè)計(jì)下任何角色想成功篡改電子檔案都是不可能實(shí)現(xiàn)的，而局部篡改一旦被發(fā)現(xiàn)，就可以通過共識池中其他成員的正確數(shù)據(jù)或校驗(yàn)值仲裁其非法。因此，本設(shè)計(jì)是一種實(shí)現(xiàn)完全可信的臨床研究倫理檔案全生命周期信息化管理的潛在可行模式。

3 總結(jié)

對電子檔案的信任不足是實(shí)現(xiàn)倫理檔案信息化管理的最根本的障礙。本文通過對區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于倫理檔案管理的效率、可行性和可靠性分析，提示這種關(guān)系人和權(quán)威機(jī)構(gòu)共同參與構(gòu)建的、不可逆的鏈?zhǔn)皆O(shè)計(jì)，從技術(shù)上可以對倫理檔案信息化管理的權(quán)威性和有效性提供保障性支撐，可以實(shí)現(xiàn)全生命周期倫理信息化，能夠提高臨床研究倫理管理工作的效率及規(guī)范性。