何慶慶 劉清明 莊志成 於娟娟 陳田

孤獨(dú)癥(孤獨(dú)癥譜系障礙，autism spectism disorder,ASD)又稱自閉癥，是一種較為嚴(yán)重的發(fā)育障礙性疾病，其診斷大多基于社交和溝通能力的觀察、家長和醫(yī)生的主觀判斷。但孤獨(dú)癥患者在感知覺和運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)出各種各樣的異常也是近年許多研究者關(guān)注的重點(diǎn)，他們試圖找出患兒的生理異常點(diǎn)，希望能通過某種客觀檢查支持診斷。近年有相關(guān)文獻(xiàn)[1，2]認(rèn)為孤獨(dú)癥臨床癥狀是因腦干部位的信息傳出或感覺傳入發(fā)生障礙所致，并證實(shí)部分孤獨(dú)癥患者腦干神經(jīng)功能存在一定異常。聽性腦干反應(yīng)(ABR)測試作為評估聽覺系統(tǒng)功能完整性的臨床工具，在神經(jīng)科及耳神經(jīng)外科已廣泛應(yīng)用，用于測量患者聽性腦干反應(yīng)閾值、時(shí)域變化及波形分化。本研究擬通過分析孤獨(dú)癥患兒的聽性腦干反應(yīng)的波形特點(diǎn)，探討ABR檢測在ASD診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 孤獨(dú)癥組為珠海市婦幼保健院心理康復(fù)科確診為孤獨(dú)癥(參照IDC-10中孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3])且經(jīng)耳鼻咽喉科判斷聽力正常的患兒57例(114耳)，男37例，女20例，年齡1～4歲，平均31.88±8.37月；正常對照組51例(102耳)，男34例，女17例，年齡1～4歲，平均30.90±10.80個(gè)月。正常聽力標(biāo)準(zhǔn)為：226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖為A型，ABR波Ⅴ反應(yīng)閾≤30 dB nHL。兩組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.522,P=0.603;χ2=0.074,P=0.786)，具有可比性。

1.2聲導(dǎo)抗測試方法 所有研究對象均由耳鼻咽喉科門診醫(yī)生檢查并清理外耳道，鼓膜完整方可檢查。采用丹麥MADSEN公司的OTO flex 100中耳分析儀，在診斷模式下采用226 Hz探測音，加壓方向從+200 daPa至-400 daPa，泵速50 daPa/s，直到引出重復(fù)可信的鼓室導(dǎo)抗圖。

1.3ABR測試方法 10%水合氯醛50 mg/kg肛門給藥，待小兒熟睡后檢查。ABR檢測在隔聲室(達(dá)到國家GB/T16403-1996標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行，應(yīng)用丹麥爾聽美Otometrics公司的CHARTR EP聽覺誘發(fā)電位儀，前額發(fā)際為同相電極部位，乳突為反相電極部位，鼻根接地線，極間電阻≤5 kΩ；插入式耳機(jī)給聲，極性交替波，刺激聲為短聲，速率21.1次/秒,放大器增益100 k，低通濾波器為1 500 Hz，高通濾波器30 Hz，掃描時(shí)間15 ms，疊加1 024次，拒絕波為0，振幅單位μV。所有波形定位及波峰幅度測量均由耳鼻咽喉專業(yè)技師完成，即從峰頂?shù)椒骞鹊拇怪本嚯x，如果波峰不能重復(fù)時(shí)，則取兩個(gè)峰的均值，縱坐標(biāo)單格為0.3 μV。統(tǒng)計(jì)刺激聲為80 dB nHL強(qiáng)度下波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及振幅,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期及30 dB nHL強(qiáng)度下波Ⅴ振幅值，比較兩組間差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡及兩組間各檢測數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)，性別差異行χ2檢測，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組兒童ABR典型波形見圖1、2。兩組左右耳ABR各波潛伏期及波間期見表1，可見，兩組間波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組左右耳各波振幅見表2，可見，兩組間80 dB nHL聲強(qiáng)下，ABR波Ⅰ、Ⅴ振幅及30 dB nHL聲強(qiáng)下波Ⅴ振幅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，孤獨(dú)癥組均高于對照組，唯有80 dB nHL聲強(qiáng)下ABR波Ⅲ振幅兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 正常兒童(男,45.3個(gè)月)ABR波形

圖2 ASD患兒(男,46.7個(gè)月)ABR波形

表1 對照組與孤獨(dú)癥組左右耳各波潛伏期、波間期比較

表2 兩組左右耳80 dB nHL聲強(qiáng)下ABR波Ⅰ 、 Ⅲ 、 Ⅴ振幅及30 dB nHL聲強(qiáng)下ABR波Ⅴ振幅比較

3 討論

近年來,兒童孤獨(dú)癥病例逐漸增多,引起社會(huì)廣泛關(guān)注。但對于孤獨(dú)癥的診斷卻很難像其他醫(yī)學(xué)專科一樣憑借一系列的生物化學(xué)指標(biāo) (病因?qū)用?來作出科學(xué)的診斷，而只能通過一系列外顯的臨床表現(xiàn) (癥狀層面)來確定其患孤獨(dú)癥的可能，這就為科學(xué)系統(tǒng)的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)的建構(gòu)提出了更高更具體的要求[4]。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥特有的生理指標(biāo)，也沒有針對性的生理測試。ABR潛伏期主要與各種動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度及化學(xué)突觸有關(guān)，不考慮聲波傳導(dǎo)通路上的障礙，是由耳蝸、聽神經(jīng)及腦干內(nèi)諸多物理和生理過程決定的，幾乎所有耳蝸和蝸后傳導(dǎo)都會(huì)影響ABR的波潛伏期；ABR波幅取決于刺激聲所興奮的神經(jīng)纖維數(shù)量及其同步化程度；神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒聽性腦干反應(yīng)異常,其可能存在腦干機(jī)能障礙[5]。因此，推測可將聽性腦干反應(yīng)檢查用于孤獨(dú)癥的臨床診斷中,但大多是用來排除聽力障礙，尚無明確的指標(biāo)輔助診斷ASD。

Rosenhall[6]認(rèn)為孤獨(dú)癥患兒的ABR Ⅰ-Ⅴ波間期有縮短的趨勢；而另有研究[7，8]發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒波Ⅴ潛伏期延長，右耳Ⅰ-Ⅴ波間期、Ⅲ-Ⅴ波間期延長；吳學(xué)文等[9]對6歲以內(nèi)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行ABR分析，發(fā)現(xiàn)部分孤獨(dú)癥兒童存在不同程度的ABR異常，且表現(xiàn)形式多樣，以Ⅰ-Ⅲ波間期延長最常見。劉嘉等[10]對15例孤獨(dú)癥患者的ABR結(jié)果進(jìn)行分析得出左耳波Ⅴ潛伏期和右耳Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ波間期延長，右耳波Ⅲ振幅增高。可見各研究結(jié)果差異較大，究其原因可能是樣本量偏小，研究入組及剔除方案不同，不具有可比性；或者ABR測試環(huán)境、信噪比及電極位置等差異造成，或ABR測試前未經(jīng)耳鼻咽喉科醫(yī)生清理外耳道或者部分患兒鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型等導(dǎo)致聲波傳導(dǎo)通路障礙，均會(huì)導(dǎo)致ABR潛伏期明顯延長，振幅明顯降低，造成結(jié)果偏差。本研究所有孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行ABR測試前均由耳鼻咽喉科醫(yī)生檢查排除外耳及中耳異常，且縮小對象年齡范圍以減少年齡差異的影響，ABR檢測均在標(biāo)準(zhǔn)的隔聲屏蔽室內(nèi)完成，相同的電極位置，相同的檢測設(shè)置，并剔除可能影響腦干反應(yīng)的各種顱腦病變患者，而選擇聽力正常的孤獨(dú)癥兒童和正常兒童進(jìn)行比較，且左右耳分開比較，盡可能得出穩(wěn)定可靠的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示,孤獨(dú)癥患兒的ABR各波潛伏期并無明顯延長，波Ⅰ、Ⅴ振幅較對照組明顯增高，波Ⅴ更甚，波Ⅲ振幅卻無明顯差異?？梢姡陋?dú)癥患兒的動(dòng)作電位突觸傳遞并無障礙，且外側(cè)丘系下丘水平位置神經(jīng)沖動(dòng)的同步效應(yīng)更優(yōu)于正常兒童,各波分化良好。由此可見，孤獨(dú)癥患兒的ABR檢測結(jié)果有異于正常兒童之處，如果接診可疑孤獨(dú)癥患兒且ABR波Ⅰ、Ⅴ振幅明顯增高時(shí)，應(yīng)建議其到心理康復(fù)科就診確診，以減少漏診，提高孤獨(dú)癥診斷率,爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。