郭 韜，郭 非，武 江，張愛軍

1河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科，河北 石家莊 050051；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050000

語言及記憶功能是癲癇患者術(shù)前評估重要的關(guān)注指標(biāo)，現(xiàn)代癲癇手術(shù)不僅要切除致癇灶而且要求最大限度的保護(hù)患者腦功能，額葉及廣泛半球病變癲癇患者癥狀復(fù)雜、多樣，額葉主要負(fù)擔(dān)選詞、組織、計劃等語言表達(dá)、學(xué)習(xí)功能[1]，致癇灶與語言、運動、感覺等功能區(qū)可能臨近，一旦損傷后果嚴(yán)重。顳葉癲癇外科治療效果較好，顳葉內(nèi)側(cè)的海馬是負(fù)責(zé)記憶和認(rèn)知能力的主要解剖結(jié)構(gòu)，優(yōu)勢半球顳葉切除術(shù)是引起術(shù)后言語記憶功能減退的重要風(fēng)險因素[2]。因此最大限度切除致癇灶以治療癲癇，同時又要最大程度地保留患者的神經(jīng)功能，以求術(shù)后不影響患者生活質(zhì)量，是癲癇外科領(lǐng)域的熱點和難題。

在癲癇術(shù)前進(jìn)行語言和記憶的評估，防止術(shù)后發(fā)生不可逆性損傷，是癲癇外科的重要組成部分，目前對此類患者多采用顱內(nèi)電極埋藏、皮層電刺激的方法確定功能區(qū)范圍[3-4]，花費高，且需要二次手術(shù)，患者創(chuàng)傷大、配合困難。本研究回顧分析2013年4月～2015年9月手術(shù)治療的26例難治性癲癇患者資料，探討腦磁圖聯(lián)合Wada test在難治性癲癇患者術(shù)前語言、記憶功能評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入26例患者，其中男性16例，女性10例，年齡17～47歲（36.30±8.51歲），發(fā)病年齡4～37歲（11.95±6.59歲）。病史8～26年（11.35±6.11年），均為右利手。

納入標(biāo)準(zhǔn)：藥物難治性癲癇；患者可以配合各項術(shù)前評估檢查；病灶、致癇灶局限，可以手術(shù)切除；患者身體狀況、化驗檢查適合手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非藥物難治性癲癇；合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；有潛在的變性疾病或者代謝疾病者；由于身體和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者。

1.2 術(shù)前致癇灶定位及神經(jīng)心理學(xué)評估

1.2.1 影像學(xué)檢查 應(yīng)用美國GE3.0 T頭MRI明確有無病灶和（或）皮層及海馬等細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)異常改變。

1.2.2 視頻腦電圖（VEEG）檢查 應(yīng)用美國Nicolet64導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)，按照國際10/20系統(tǒng)安置電極，描記清醒、睡眠期腦電，捕捉發(fā)作期腦電圖3～5次，根據(jù)發(fā)作間期和發(fā)作期異常放電，結(jié)合發(fā)作期臨床表現(xiàn)，定位致癇灶。

1.2.3 腦磁圖檢查 用MEG—Segmentation軟件（芬蘭Neuromeg）對MRI原始圖像進(jìn)行三維重建，獲得三維立體腦圖像。用MEG—MRI Integration軟件將腦磁圖所獲得的腦功能信息與MRI獲得的解剖結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行疊加，完成三維腦功能圖像。腦磁圖檢查定位致癇灶同時令受試者規(guī)律運動食指或是用電刺激腕部正中神經(jīng)、雙耳純音刺激，對軀體初級運動、感覺及聽覺性語言功能區(qū)皮層定位。

1.2.4 采用韋氏成人智力測試量表進(jìn)行智商、記憶和語言檢查 得出并記錄患者的總智商、言語智商以及操作智商，記憶商。

1.3 Wada test

Wada test前1 d對患者進(jìn)行培訓(xùn)和記憶測試（包括語言記憶和非語言記憶）。Wada test在局部麻醉和心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)右側(cè)股動脈插管，行全腦血管造影。首先讓病人記憶兩個數(shù)字和兩個圖片（測定逆行性記憶）。之后從患側(cè)半球檢查開始，病人上舉對側(cè)肢體，從100開始倒數(shù)數(shù)字，數(shù)到90時經(jīng)頸內(nèi)動脈快速注射丙泊酚10 mg （10 mg丙泊酚稀釋于10 mL生理鹽水，注射速度2 mL/s）。如病人對側(cè)肢體未完全癱瘓則逐漸增加丙泊酚用量，直至對側(cè)肢體偏癱。1 min后讓病人開始記憶一套包含14個卡片的內(nèi)容，并測定逆行性記憶。10～15 min后待病人對側(cè)肢體肌力恢復(fù)V級后再次測試記憶。整個過程中觀察語言表達(dá)的流暢、中斷和恢復(fù)情況，期間監(jiān)測對側(cè)上肢肌力，分別記錄從肌力0級到肌力恢復(fù)到 3 級（T3/5）和 5 級（T5/5）的時間。25～30 min后行對側(cè)半球測試。Wada test過程中如病人出現(xiàn)明顯意識模糊、譫妄則應(yīng)暫停測試，休息25 min后繼續(xù)進(jìn)行。

語言優(yōu)勢半球的確定標(biāo)準(zhǔn)：注射藥物后一側(cè)半球語言中斷而另一側(cè)未中斷，語言中斷側(cè)為語言優(yōu)勢半球；兩側(cè)語言恢復(fù)正常相差大于30 s，恢復(fù)遲的一側(cè)為語言優(yōu)勢半球；如果兩半球間言語剝奪時間間隔小于30 s時可考慮雙側(cè)半球語言支配。注藥時間開始，出現(xiàn)構(gòu)音障礙、錯詞等言語功能障礙時間Tverb，從注藥至語言停止時間Tnverb。

記憶測試內(nèi)容和結(jié)果評定參照Takayama的方法[5-6]：內(nèi)容包括14個卡片，每一卡片記憶正確得1分，相差6～14分時確定為一側(cè)優(yōu)勢（低分側(cè)），等于或低于5分為雙側(cè)不能區(qū)分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用兩樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查

26例患者均行3.0 T頭MRI檢查，MRI未見異常7例；皮層灰白質(zhì)分界不清、萎縮6例，海馬體積或信號異常3例；皮層萎縮信號異常2例，考慮腫瘤性病變8例。

2.2 VEEG檢查

26例患者行長程VEEG監(jiān)測，均捕捉到發(fā)作間期癇樣放電和慣常發(fā)作。其中顳葉癲癇 13 例，額葉癲癇 11 例，廣泛大腦半球病變2 例。

2.3 腦磁圖檢查

26例患者腦磁圖檢查發(fā)作間歇期癇樣放電檢出率100%。均未捕捉到癲癇發(fā)作。明確聽覺性語言中樞位置，同時完成軀體運動、軀體感覺功能區(qū)定位。20例聽覺性語言中樞位于左側(cè)顳橫回，6例在右側(cè)（圖1）。

2.4 Wada test

26例患者均行Wada test，20例語言優(yōu)勢半球為左側(cè)，6例在右側(cè)。16例記憶優(yōu)勢半球位于左側(cè)，8例位于右側(cè)，2例位于雙側(cè)半球。語言優(yōu)勢半球及非優(yōu)勢半球，記憶優(yōu)勢半球及非優(yōu)勢半球比較，Tverb、Tnverb均存在明顯差異（P＜0.05）。記憶優(yōu)勢半球及非優(yōu)勢半球比較，記憶評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

圖1 腦磁圖檢查

表1 26例患者Wada test結(jié)果對比分析（Mean±SD）

2.5 手術(shù)治療

所有患者在完成上述評估后，決定手術(shù)方案。切除致癇灶。術(shù)中導(dǎo)航采用美國Medtronic Stealhealth S7手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，明確致癇灶及語言功能區(qū)范圍，引導(dǎo)手術(shù)切除。常規(guī)開顱，打開骨窗及硬膜前后均用導(dǎo)航探針再次確定病灶和致癇灶的范圍。術(shù)中在導(dǎo)航探針引導(dǎo)下，結(jié)合術(shù)前圖像融合結(jié)果與術(shù)中所見及時掌握病灶和致癇灶毗鄰的神經(jīng)、血管、功能區(qū)等結(jié)構(gòu)，配合皮層電極監(jiān)測，在安全的前提下盡量切除病灶和致癇灶。為減少術(shù)中腦組織移位，手術(shù)操作盡量避免腦脊液流失。

2.6 術(shù)后隨訪

26例患者手術(shù)順利，術(shù)后無出血、感染、失語及肢體功能障礙發(fā)生。病理報告：FCD17例，少突膠質(zhì)瘤4例，DNT2例，海綿狀血管瘤2例，灰質(zhì)異位1例?；颊咝g(shù)后常規(guī)服用抗癲癇藥物，定期復(fù)查血藥濃度，肝腎功能及VEEG；按國際抗癲癇聯(lián)盟提出的Engel′s標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)療效進(jìn)行分級評估，術(shù)后隨訪13～44月，平均26.8月，Engel′sI級16例，Engel′sⅡ級8；Engel′sⅢ級2例。術(shù)前與術(shù)后1年復(fù)測智商、記憶和語言功能，二者相比，言語智商與總智商提高（P＜0.05），記憶商、操作智商無明顯變化（P＞0.05，表2）。

表2 26例患者手術(shù)前后智商對比分析（Mean±SD）

3 討論

有研究首先提出頸內(nèi)動脈阿米妥鈉注射試驗（Wada test）用于語言優(yōu)勢半球的定側(cè)[7-8]。之后Wada test的應(yīng)用范圍不斷擴展，還可用于記憶優(yōu)勢半球的定側(cè)、運動支配情況的評估等[9]。本研究利用丙泊酚代替異戊巴比妥鈉，取得了良好效果，為以后此項檢查的開展打下了良好基礎(chǔ)[10-11]。Wada test雖為有創(chuàng)性檢查，但仍是確定記憶和語言優(yōu)勢半球的金標(biāo)準(zhǔn)。本組資料證實，Wada test可觀察患者語言、記憶、運動、腦電圖等方面的變化，以確定大腦半球的語言優(yōu)勢側(cè)，確定該側(cè)大腦對語言和記憶的影響程度[12-14]。語言優(yōu)勢半球及非優(yōu)勢半球，記憶優(yōu)勢半球及非優(yōu)勢半球比較，Tverb、Tnverb均存在明顯差異（P＜0.05）。記憶優(yōu)勢半球及非優(yōu)勢半球比較，記憶評分差異明顯（P＜0.05）。因此，Wada test作為大腦半球切除術(shù)、顳葉切除手術(shù)、額葉致癇灶切除手術(shù)之前的必備檢查方法，既能達(dá)到廣泛的切除致癇灶，又能夠更多的保留正常腦功能。

有研究對 100 例受試者進(jìn)行腦磁圖和Wada test的語言定位比較[15]，發(fā)現(xiàn)腦磁圖和Wada test結(jié)果顯示表現(xiàn)出高度的一致性。本研究所有患者M(jìn)EG和Wada test結(jié)果均顯示20例語言優(yōu)勢半球為左側(cè)，6例在右側(cè)。與文獻(xiàn)報道一致。正因為術(shù)前腦磁圖聯(lián)合Wada test對語言和記憶半球定位、定側(cè)明確，術(shù)中最大限度切除致癇灶的同時保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)，使本組患者術(shù)后癲癇發(fā)作控制效果良好且未嚴(yán)重影響語言、記憶功能。本組患者術(shù)前與術(shù)后1年復(fù)測智商、記憶和語言功能。二者統(tǒng)計顯示，言語智商與總智商提高（P＜0.05），記憶商、操作智商無明顯變化（P＞0.05）。

腦磁圖可對語言、運動、感覺功能區(qū)精確定位，腦磁圖圖像為術(shù)前評估療效，手術(shù)過程中避免功能區(qū)皮層損傷，減少術(shù)后出現(xiàn)語言、記憶等神經(jīng)功能障礙提供了重要信息[16-19]。本研究將患者腦磁圖資料與神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合應(yīng)用于手術(shù)中，既可以指導(dǎo)功能區(qū)癲癇手術(shù)入路設(shè)計，又可以顯示病灶和致癇灶與腦功能區(qū)位置關(guān)系，手術(shù)療效滿意。MEG和Wada test是癲癇患者術(shù)前評估語言、記憶、運動、感覺功能的重要方法。腦磁圖對癲癇患者語言、運動、感覺功能區(qū)精確定位評估具有重要意義[20-21]，卻無法評價記憶功能。Wada test能夠評估語言、記憶、運動功能的受損或代償程度[22-24]，能夠確定記憶和語言優(yōu)勢半球，但無法確認(rèn)語言、運動、感覺功能區(qū)的精確范圍，二者聯(lián)合應(yīng)用可以彌補缺點，發(fā)揮特長。

本研究認(rèn)為腦磁圖聯(lián)合Wada test對于難治性癲癇患者術(shù)前語言和記憶優(yōu)勢半球的定位、定側(cè)和指導(dǎo)術(shù)中皮層功能保護(hù)、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥具有重要價值和意義。