史宏生
急性下肢動脈栓塞是由栓子引發(fā)的肢體動脈急性閉塞,其栓子常見來源為血管源性(包括動脈內(nèi)操作與動脈粥樣硬化等)和心源性(如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎與心肌梗死等)。急性下肢動脈栓塞常以發(fā)病急、病情重為特點,一旦錯過治療時機(jī),受累肢體將缺血壞死,甚至截肢或死亡,為血管外科常見的危重急癥。其臨床治療最常采用動脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),對于單一大動脈病變的療效較好,但單純栓子取出術(shù)的療效并不理想,難以有效治療膝下三分支動脈的栓塞或合并動脈狹窄閉塞基礎(chǔ)上的血栓形成[1]。近年來,腔內(nèi)治療的應(yīng)用彌補了Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)的不足。雜交手術(shù)將Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)和腔內(nèi)治療聯(lián)合,可優(yōu)勢互補,徹底清除血栓,有效恢復(fù)組織血供[2]。我院周圍血管介入科采用雜交手術(shù)治療41例下肢急性動脈栓塞患者,并取得良好的治療效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取我院周圍血管介入科于2015年1月至2017年1月收治的86例下肢動脈栓塞患者,均符合下肢動脈栓塞的臨床診斷,Rutherford肢體缺血程度分級Ⅱ級,發(fā)病時間不超過7 d,同意參與本研究并簽署書面知情同意書。排除嚴(yán)重心肺腎功能不全,栓塞血管有支架或移植物。按手術(shù)意愿將患者分成兩組,取栓術(shù)組45例,其中男26例,女19例;年齡43~72歲,平均年齡(60.3±7.8)歲;發(fā)病至手術(shù)時間1 h~4 d,平均時間(2.1±1.3)d;Rutherford分級Ⅱa級24例,Ⅱb級21例;術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)(0.32±0.09);并發(fā)高血壓23例,糖尿病7例,冠心病18例,風(fēng)濕性心臟病5例。雜交手術(shù)組41例,其中男24例,女17例;年齡44~70歲,平均年齡(59.7±9.1)歲;發(fā)病至手術(shù)時間2 h~4 d,平均時間(2.4±1.7)d;Rutherford分級Ⅱa級26例,Ⅱb級15例;術(shù)前ABI(0.34±0.07);并發(fā)高血壓25例,糖尿病8例,冠心病16例,風(fēng)濕性心臟病6例。兩組患者年齡、性別與發(fā)病情況等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均給予低分子肝素0.4 mL皮下注射,1次/12 h;前列地爾10 μg溶于10 mL生理鹽水靜脈注射,1次/12 h。取栓術(shù)組患者給予Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)[3]:首先對患者給予動脈切開Fogarty導(dǎo)管(3~5 F,其中雜交手術(shù)選擇使用的是雙腔導(dǎo)管),采用順行與逆行的方向取栓,盡量徹底清除栓子。對于切口合并動脈硬化斑塊較為嚴(yán)重的患者,術(shù)中將內(nèi)膜剝脫與切除斑塊。術(shù)中行缺血再灌注適應(yīng)(再灌注1 min,阻斷1 min,重復(fù)三次),同時行動脈血管彩超檢查手術(shù)治療效果。Ⅱb級患者在術(shù)中行患肢預(yù)防性切開減壓術(shù)。雜交手術(shù)組患者給予雜交手術(shù)治療:Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)操作方法同取栓術(shù)組,完成后結(jié)合患者的血管造影結(jié)果觀察栓子取盡情況、血管局部解剖情況與隱匿的血管損傷情況等。然后采用腔內(nèi)技術(shù)治療[4],①超選動脈取栓:因解剖因素較復(fù)雜,血管或肢體遠(yuǎn)端存在殘留的栓子,則借助于介入技術(shù)行超選擇性Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。②術(shù)中溶栓:對栓塞動脈進(jìn)行取栓操作后,仍舊存在血栓殘留、移位或取栓導(dǎo)管不能順利到達(dá)分支血管血栓的患者,術(shù)中應(yīng)使用20萬U尿激酶脈沖式溶栓治療。③球囊擴(kuò)張與支架植入:在動脈存在硬化或出現(xiàn)局部壓迫,進(jìn)而造成血管閉塞或狹窄的患者中,可采用此方法進(jìn)行治療。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的動脈栓塞致病因素,對兩組患者給予抗凝劑口服治療,或低分子肝素,以達(dá)到擴(kuò)張血管以及抗凝的目的;保持患肢血運通暢,有效防范再次發(fā)生動脈栓塞。另外,給予靜脈滴注10 mg的地塞米松,20萬U的烏司他丁,有效防范缺血再灌注引起的損傷。
1.4 臨床觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)成功率、即時通暢率、ABI)以及術(shù)后6個月隨訪資料(通暢率、保肢率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)給予統(tǒng)計分析,計數(shù)資料給予χ2檢驗,并以率表示,計量資料采用t檢驗,以(±s)表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(表1) 兩組患者手術(shù)時間和手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但雜交手術(shù)組住院時間、即時通暢率、術(shù)后ABI值明顯優(yōu)于取栓術(shù)組(P<0.05)。
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[(±s),n(%)]
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[(±s),n(%)]
組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 住院時間/d 手術(shù)成功率 即時通暢率 ABI值雜交手術(shù)組 41 116.51±8.36 9.45±1.74 40(97.56) 38(92.68) 0.74±0.07取栓術(shù)組 45 108.64±10.49 16.30±3.27 42(93.33) 34(75.56) 0.52±0.09 t/χ2值 1.749 -5.859 0.865 4.618 5.813 P值 0.114 0.000 0.353 0.032 0.000
2.2 兩組患者術(shù)后6個月隨訪資料比較(表2) 術(shù)后隨訪6個月,雜交手術(shù)組術(shù)后通暢率和保肢率明顯高于取栓術(shù)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于取栓術(shù)組(P<0.05);兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況:雜交手術(shù)組血管損傷3例,再灌注損傷2例,骨筋膜室綜合征2例,腹股溝切口感染2例,肌病腎病綜合征1例,急性腦梗死1例,截肢4例;取栓術(shù)組血管損傷5例,再灌注損傷4例,骨筋膜室綜合征2例,腹股溝切口感染2例,肌病腎病綜合征1例,急性腦梗死2例,截肢13例。
表2 兩組患者術(shù)后6個月隨訪資料比較[n(%)]
急性動脈栓塞疾病具有發(fā)病急,病情發(fā)展快的特點,一旦確診后,則需要馬上采取有效的治療方法,從而有效地改善缺血癥狀,控制病情的進(jìn)一步發(fā)展,有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,降低死亡風(fēng)險。目前,此疾病的主要治療方法即為手術(shù)治療,選擇使用Fogarty球囊導(dǎo)管經(jīng)由患者的股動脈對其進(jìn)行腹主動脈以及髂動脈取栓手術(shù),或進(jìn)行溶栓治療[5]。這些方法的成功率較高,但會發(fā)生一些并發(fā)癥,截肢率以及再栓率的改善情況并不顯著。而導(dǎo)管溶栓手術(shù)也存在許多的局限性,由于栓子對溶栓藥物的敏感性較弱,溶栓效果較差,因此,無法完全替代外科手術(shù)治療。采用介入技術(shù)的導(dǎo)管接觸溶栓治療,也可以治療此疾病,此方法不會對血管進(jìn)行切口,對血管內(nèi)膜的損傷也相對較少,可以有效治療小動脈血栓,且缺血再灌注的損傷也較小。然而,導(dǎo)管溶栓的起效速度較為緩慢,且大多數(shù)動脈栓塞的栓子通常來源于大動脈或心臟脫落的粥樣斑塊,或陳舊性血栓,也存在對溶栓藥物不敏感的情況[6]。
近年來,臨床上出現(xiàn)的雜交手術(shù),即在相同的時間與空間內(nèi),同時采用外科手術(shù)以及血管介入技術(shù)進(jìn)行治療的一種復(fù)合技術(shù),結(jié)合了二者的優(yōu)勢,在比較復(fù)雜的外周血管疾病的臨床治療中取得良好的治療效果[7]。此手術(shù)可以充分發(fā)揮血管介入的腔內(nèi)造影以及腔內(nèi)開通的綜合效果,科學(xué)指引Fogarty導(dǎo)管順利越過栓子,提升取栓效率與插管效率。針對那些遠(yuǎn)端直徑相對較細(xì)的血管內(nèi)栓子而言,采用此技術(shù)可經(jīng)由肱動脈或股動脈切口取出,有效防范其他部位的二次切開探查取栓,效果較為理想,創(chuàng)傷小,患者痛苦小,預(yù)后較為良好[8]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者手術(shù)時間和手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但雜交手術(shù)組住院時間、即時通暢率、術(shù)后ABI值明顯優(yōu)于取栓術(shù)組(P<0.05)。說明雜交手術(shù)的臨床療效優(yōu)于單純?nèi)∷ㄐg(shù),與文獻(xiàn)報道一致[9]。術(shù)后隨訪6個月,雜交手術(shù)組術(shù)后通暢率和保肢率明顯高于取栓術(shù)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于取栓術(shù)組(P<0.05);兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示雜交手術(shù)是安全的,術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率和保肢率高于單純?nèi)∷ㄐg(shù),與文獻(xiàn)報道一致[10]。
總之,采用雜交手術(shù)治療急性下肢動脈栓塞,可以有效提升患者的治愈率,降低截肢率,術(shù)后通暢率較高,并發(fā)癥發(fā)生率較少,預(yù)后良好,值得臨床廣泛應(yīng)用。