侯悅 武志昂 沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 （遼寧 沈陽 110016）

內(nèi)容提要： 目的：為我國醫(yī)療器械審評付費(fèi)相關(guān)工作的開展提供參考。方法：根據(jù)FDA的資料和行業(yè)報(bào)告等，整理和總結(jié)美國《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)付費(fèi)法案》（MDUFA）的實(shí)施背景和各版本的內(nèi)容，并對我國醫(yī)療器械審評付費(fèi)提出相關(guān)建議。結(jié)果：美國FDA依據(jù)MDUFA，可以向申請醫(yī)療器械上市的企業(yè)收取費(fèi)用，F(xiàn)DA也會做出承諾，設(shè)定績效目標(biāo)，擴(kuò)大FDA器械審評的資源，提高監(jiān)管流程的效率，縮短安全、有效的醫(yī)療器械上市所需的時(shí)間。結(jié)論：中國可以從加強(qiáng)政府與企業(yè)間溝通交流、加強(qiáng)信息公開透明、引入動態(tài)付費(fèi)機(jī)制方面展開醫(yī)療器械審評付費(fèi)工作。

2002年，美國國會通過了《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)付費(fèi)法案》（Medical Device User Fee Act，MDUFA）。該法案規(guī)定FDA能夠向那些申請醫(yī)療器械上市的企業(yè)收取相應(yīng)的費(fèi)用，并用來支持醫(yī)療器械審評工作，提高審批效率。從2002開始實(shí)施法案至今，一定程度上緩解了美國醫(yī)療器械審評人員和資金不足的情況，此后國會又通過一系列法案每5年授權(quán)，將其延續(xù)至今。本文通過介紹美國醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)付費(fèi)制度，闡述該法案帶來的啟示，供相關(guān)部門決策參考。

1.美國《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)付費(fèi)法案》（MDUFA）實(shí)施背景

美國食品和藥品管理局（FDA）是對醫(yī)療器械全面監(jiān)督管理的機(jī)構(gòu)。其中，F(xiàn)DA器械和放射健康中心（Center For Devices And Radiological Health，CDRH）主要負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的審查和監(jiān)管。低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械（Ⅰ類）和極少數(shù)中等危險(xiǎn)（Ⅱ類）醫(yī)療器械免除上市前審查。而中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療器械，制造商可以使用兩種程序使器械獲得FDA的許可，從而上市銷售。一種程序是上市前批準(zhǔn)申請（Premarket Approval，PMA），另一種是上市前通告（510（k））[1]。

1983年～2002年期間的多個(gè)政府報(bào)告表明，F(xiàn)DA沒有足夠的資源用于醫(yī)療器械上市前審查程序。漫長的審查時(shí)間影響了等待產(chǎn)品上市銷售的企業(yè)，以及等待使用這些產(chǎn)品的患者。1995年～2002年，CDRH的全職人員減少了8%，但同時(shí)期藥品審評和研究中心的全職人員卻增加了22%[2]，這要?dú)w功于美國《處方藥生產(chǎn)企業(yè)付費(fèi)法案》（Prescription Drug User Fee Act，PDUFA）的推行。

PDUFA于1992年首次頒布，自此每5年更新和批準(zhǔn)一次。這部法案的出臺使得FDA能夠從那些申請人用藥品或生物制品的企業(yè)收取相應(yīng)的費(fèi)用，以支持藥品審評工作，推進(jìn)審評程序。從多年來的情況看，PDUFA的成效十分顯著[3]。

PDUFA的成功，讓同樣面對困境的醫(yī)療器械行業(yè)也走向企業(yè)付費(fèi)的道路。MDUFA一開始是由美國眾議院能源和商務(wù)委員會的兩位代表發(fā)起的醫(yī)療器械改革法。其中規(guī)定，允許第三方機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療器械，但最初沒有包含企業(yè)向FDA付費(fèi)的規(guī)定。盡管PDUFA是關(guān)于處方藥的法律，醫(yī)療器械行業(yè)組織仍勸說將這些規(guī)定納入2002年重新授權(quán)的法案中，以加快第三方審查醫(yī)療器械的過程。當(dāng)時(shí)，行業(yè)組織努力讓醫(yī)療器械第三方審查的規(guī)定納入到PDUFA中，但以失敗告終，因?yàn)榱⒎ㄕ哒J(rèn)為這種改變會超過重新授權(quán)的截止期限。業(yè)界對于企業(yè)付費(fèi)法案的實(shí)施十分關(guān)注，行業(yè)和FDA也積極開展談判，確定立法目標(biāo)，這得到了國會兩黨的支持[3]。

表1. MDUFA I—IV頒布情況

經(jīng)過幾次修改，MDUFMA于2002年簽署成為法律，規(guī)定FDA可以向申請上市的醫(yī)療器械企業(yè)收取費(fèi)用，補(bǔ)充國會撥款，以加快審評工作效率。MDUFA每五年獲得國會授權(quán)，2002年頒布的MDUFA在2007年到期后，美國國會又陸續(xù)頒布了三版法案，見表1。

2.MDUFA主要內(nèi)容

2.1 MDUFA各版本概述

2.1.1 MDUFMA/MDUFA I（2002財(cái)年～2007財(cái)年）

2002年10月26 日，《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)付費(fèi)法案》（MDUFMA）簽署成為法律。還修訂了FD&C法案，授權(quán)FDA向提交某些醫(yī)療器械上市申請的公司收取費(fèi)用。作為回報(bào)，法案要求FDA完成一套全面的器械評審績效指標(biāo)，旨在顯著提高FDA對新器械審查的及時(shí)性和可預(yù)測性[4]。但該版法案只授權(quán)FDA收集上市前審查費(fèi)用，例如PMA申請及其補(bǔ)充申請或510（k）通告。

法案的目標(biāo)是向FDA提供額外的資金，保證為器械審查過程以及器械的安全有效提供更多服務(wù)。該法案還設(shè)立了幾個(gè)監(jiān)督機(jī)制，以確保列出的企業(yè)付費(fèi)條款達(dá)到其預(yù)期目標(biāo)。包括利益相關(guān)者年度會議以及FDA向國會提交的關(guān)于績效指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程、費(fèi)用授權(quán)、費(fèi)用使用情況的年度報(bào)告等。

2.1.2 MDUFA II（2008財(cái)年～2012財(cái)年）

2007年9月27 日，總統(tǒng)簽署了2007年《美國食品藥品管理局修訂法案》，其中包括MDUFA II。法案中討論的主要問題是重新授權(quán)FDA向醫(yī)療器械制造商收取費(fèi)用。如果國會不采取行動，F(xiàn)DA收取這些費(fèi)用的權(quán)力將于2007年10月1日到期。MDUFA II將權(quán)限延至2012年。

2007年重新授權(quán)時(shí)，還解決了幾個(gè)問題。一個(gè)是為該機(jī)構(gòu)創(chuàng)造更穩(wěn)定的收入來源，增加了兩種類型的年費(fèi)。根據(jù)FDA的資料，每年提交的申請數(shù)量出現(xiàn)波動，費(fèi)用收入反復(fù)低于預(yù)期[5]。為了解決這個(gè)問題，法案增加了生產(chǎn)設(shè)施注冊費(fèi)（大多數(shù)在FDA注冊過的器械生產(chǎn)設(shè)施需支付年費(fèi)）、產(chǎn)品費(fèi)（需要為定期報(bào)告的高風(fēng)險(xiǎn)器械支付年費(fèi)）。還增加了兩類申請費(fèi)—30天通知和513（g）申請，并大幅降低了現(xiàn)有申請費(fèi)額。該法的目的是增加企業(yè)付費(fèi)所產(chǎn)生的總收入，抵消減少的申請費(fèi)用與新費(fèi)用的收入。

MDUFA II所解決的另一個(gè)問題是，修改了法案，允許符合一定標(biāo)準(zhǔn)的美國國內(nèi)以及外國企業(yè)均可申請獲得小企業(yè)資格[6]。

2.1.3 MDUFA III（2013財(cái)年～2017財(cái)年）

2012年7月9 日，總統(tǒng)簽署了《食品藥品管理局安全與創(chuàng)新法案》第二編，其中包括將MDUFA重新授權(quán)5年（2013財(cái)年～2017財(cái)年），稱為MDUFA III。該法案授權(quán)食品和藥品管理局收集用于審查醫(yī)療器械上市前申請、報(bào)告和其他提交資料以及企業(yè)注冊的費(fèi)用。作為回報(bào)，F(xiàn)DA承諾與行業(yè)共同達(dá)成某些成果審查績效目標(biāo)和承諾。

除了上市前審查費(fèi)用之外，當(dāng)已通過PMA程序的器械的設(shè)計(jì)或性能發(fā)生重大變化時(shí)，制造商也要支付一定費(fèi)用。PMA補(bǔ)充申請包括Panel Track補(bǔ)充申請（FDA要求評估重要的臨床數(shù)據(jù)以便做出批準(zhǔn)的決定），以及180天的PMA補(bǔ)充申請（如果制造商申請變更，F(xiàn)DA不需要評估新的臨床數(shù)據(jù)或只需要評估部分臨床數(shù)據(jù)）。

在該法案中，F(xiàn)DA將提供一年內(nèi)要發(fā)布的優(yōu)先器械指導(dǎo)文件的清單，并與利益攸關(guān)的各方合作，改進(jìn)目前的第三方審查方案。FDA將推出關(guān)于器械上市前審查中效益-風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡因素的指導(dǎo)文件，包括患者風(fēng)險(xiǎn)容忍度和獲益幅度，同時(shí)將提案其他可以免除510（k）程序的低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械。

2.1.4 MDUFA IV（2018財(cái)年～2022財(cái)年）

2017年8月18 日，美國總統(tǒng)簽署了《FDA重新授權(quán)法案》，MDUFA IV將于2017年10月1日～2022年9月30日之間實(shí)施。協(xié)議中列出的一系列計(jì)劃和舉措的目的是減少PMA和510（k）的平均總決策時(shí)間，圖1列出了MDUFA III到MDUFA IV（2012～2022財(cái)年）需要FDA和申請人要共同完成的目標(biāo)。

法案也新增了一些亮點(diǎn)，像患者參與、真實(shí)世界證據(jù)、數(shù)字健康、共識標(biāo)準(zhǔn)、第三方審評等。法案中承諾將通過雇用具有真實(shí)世界證據(jù)的專業(yè)知識的FDA工作人員來支持健康技術(shù)國家評估系統(tǒng)；精簡和調(diào)整FDA審評視為醫(yī)療設(shè)備的軟件以及醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部的軟件程序；使用FDA認(rèn)可的共識標(biāo)準(zhǔn)建立合格評定認(rèn)證計(jì)劃等。

圖1. 2012-2022財(cái)年FDA與業(yè)界共同成果目標(biāo)：平均總決策時(shí)間

2.2 豁免對象

除了設(shè)施費(fèi)，人道主義器械豁免可以申請免除企業(yè)付費(fèi)，也可以免除某些上市前審批的有效性標(biāo)準(zhǔn)。僅用于兒科使用的器械可免收設(shè)施費(fèi)以外的費(fèi)用。

總收入或銷售額低于3000萬美元的小企業(yè)可免除初始PMA的費(fèi)用，只要有稅務(wù)當(dāng)局證實(shí)的信息?？偸杖牖蜾N售額低于1億美元的企業(yè)支付50%的510（k）通告、30天通知、分類信息請求費(fèi)用，其他企業(yè)費(fèi)用只需支付25%。小企業(yè)必須支付全額的生產(chǎn)設(shè)施費(fèi)。

州和聯(lián)邦政府可以免除某些費(fèi)用除非器械商業(yè)經(jīng)銷，例如PMA及其補(bǔ)充申請、510（k）申請和生產(chǎn)設(shè)施注冊。印第安部落也可免除設(shè)施注冊費(fèi)，除非該器械商業(yè)經(jīng)銷。如果產(chǎn)品進(jìn)一步專門用于制造用途，除了生產(chǎn)設(shè)施費(fèi)，F(xiàn)DA不能向生物制品許可證的上市前申請和生物仿制品或可互換產(chǎn)品的許可證收取費(fèi)用。

3.MDUFA對我國的啟示

3.1 加強(qiáng)與醫(yī)療器械企業(yè)之間溝通交流

MDUFA中醫(yī)療器械企業(yè)向FDA付費(fèi)，來換取政府高效率的審查過程，這是相互作用的關(guān)系。一方面，企業(yè)為了盡快讓器械上市，必須支付費(fèi)用，支持審評工作；另一方面，相關(guān)部門為了獲得審評費(fèi)用，必須聽取企業(yè)意見、協(xié)商確定審查期限，共同制定階段性工作目標(biāo)并接受監(jiān)督。

3.2 加強(qiáng)收費(fèi)信息公開

MDUFA規(guī)定FDA每年都要向國會提交績效報(bào)告和財(cái)務(wù)報(bào)告?？冃?bào)告主要是工作目標(biāo)的完成情況，它的公開，一方面有利于公眾了解部門的工作情況，使政務(wù)信息更加透明化，另一方面也有利于部門內(nèi)部改進(jìn)工作程序，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；公開關(guān)于收費(fèi)數(shù)額和使用情況的財(cái)務(wù)報(bào)告，則能夠督促相關(guān)政府部門合理收費(fèi)，并將其用于醫(yī)療器械審評活動，加深醫(yī)療器械企業(yè)對相關(guān)部門的信任程度。

3.3 引入動態(tài)付費(fèi)機(jī)制

MDUFA每一版本、每一年的各項(xiàng)申請費(fèi)用，都會依據(jù)上一年財(cái)政收入或者通貨膨脹而有所調(diào)整，而不是一成不變的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我國應(yīng)當(dāng)引入靈活、動態(tài)的醫(yī)療器械審評付費(fèi)機(jī)制，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)當(dāng)年實(shí)際情況調(diào)整，考慮通貨膨脹、申請數(shù)量、人力成本等因素浮動變化；不同類型的申請應(yīng)當(dāng)確定不同付費(fèi)數(shù)額；確定企業(yè)醫(yī)療器械申請費(fèi)用減免的條件；費(fèi)用的收取要控制在合理范圍內(nèi)，確保以政府財(cái)政撥款為主要來源，而不是取代財(cái)政撥款。

4.總結(jié)

本文結(jié)合MDUFA的實(shí)施背景，介紹了各版本的主要內(nèi)容。體現(xiàn)了十多年來美國醫(yī)療器械企業(yè)付費(fèi)法案的不斷改進(jìn)歷程。目前，我國醫(yī)療器械審評也遇到審評緩慢、資金不足、人手不夠的問題，相關(guān)部門可借鑒MDUFA，注意其在實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，結(jié)合國情做適當(dāng)調(diào)整，開展相應(yīng)的企業(yè)付費(fèi)工作，借此緩解相關(guān)部門壓力，提高醫(yī)療器械審評效率。