邱宇 魏立 魏祥科 向前生 鄭海龍 宜賓市第一人民醫(yī)院 （四川 宜賓 644000）

隨著年齡增加，椎間盤出現(xiàn)退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)表現(xiàn)的臨床癥候群稱為腰椎間盤突出癥，是中老年人腰腿痛的主要原因，約占腰腿痛就診患者的36%左右[1]。腰椎間盤突出癥患者治療分為保守治療和手術(shù)治療，多數(shù)患者首選保守治療，保守治療無效和癥狀加重患者需行手術(shù)治療，后路椎板開窗髓核摘除是常見術(shù)式。后路椎板開窗髓核摘除術(shù)后椎間隙下降，易發(fā)生椎體間不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)退變和LDH復(fù)發(fā)，臨床多在髓核摘除的同時(shí)行椎間融合術(shù)，但椎間融合可導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度下降和鄰近節(jié)段退化。彈性棒固定不需椎間隙植骨融合，而是通過改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的載荷承載模式，以達(dá)到控制脊柱非生理性位移的效果。本研究觀察了后路小開窗髓核摘除結(jié)合彈性棒內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015年1月～2016年9月在本院就診的腰椎間盤突出癥患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組。對(duì)照組47例，其中男31例，女16例；年齡38～67歲，平均（51.08±10.72）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.2～26.3kg/m2，平均（22.38±2.05）kg/m2；病程6～51月，平均（23.08±9.24）月；病變節(jié)段：L3-49例，L4-524例，L5S114例。觀察組47例，其中男29例，女18例；年齡36～68歲，平均（51.85±11.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～26.9kg/m2，平均（22.67±2.14）kg/m2；病程7～60月，平均（24.16±12.38）月；病變節(jié)段：L3-47例，L4-525例，L5S115例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、病變節(jié)段等一般資料相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴或不伴一側(cè)下肢放射痛，經(jīng)X射線、CT和（或）MRI檢查確診腰椎間盤突出，經(jīng)6個(gè)月正規(guī)保守治療無效，癥狀無緩解或加重；②年齡30～70歲，性別不限；③影像學(xué)檢查顯示為單節(jié)段腰椎間盤突出；腰椎動(dòng)力位X射線片顯示合并腰椎不穩(wěn)；④術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥；⑤患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松者；②合嚴(yán)重心、肝、腎、肺、凝血機(jī)制障礙，不能耐受手術(shù)治療者；③合并脊柱腫瘤、結(jié)核者；④先天性脊柱畸形者；⑤入組前長期臥床或無法獨(dú)立行走者；⑥合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 A組。給予后路椎板開窗髓核摘除聯(lián)合椎間融合治療?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽?，俯臥位，C型臂X線機(jī)透視確定病變部位，以病變部位為中心做4～6cm切口，顯露相應(yīng)手術(shù)節(jié)段，切除椎板、關(guān)節(jié)突及肥厚的黃韌帶，徹底清理病變節(jié)段的椎間盤組織及軟骨終板，徹底解除神經(jīng)根壓迫因素，充分減壓側(cè)隱窩及松解神經(jīng)根，取自體骨充填Cage硬實(shí)后置入病變節(jié)段椎間隙，在病變節(jié)段上下椎體置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，確認(rèn)固定滿意后放置引流管，縫合，包扎，術(shù)畢[2]。

1.3.2 B組。給予后路小開窗髓核摘除結(jié)合彈性棒內(nèi)固定治療。以病變部位為中心做2～3cm縱行切口，剝離椎旁肌肉及軟組織，手指尚入確定椎板間隙，采用冷光源椎板拉鉤牽開骶棘肌，顯露椎板間隙，剝離黃韌帶起點(diǎn)后進(jìn)入椎管，咬除上位椎板下緣少許骨質(zhì)，剝離黃韌帶向下至止點(diǎn)，椎板咬骨鉗咬除黃韌帶，咬除下位椎板上緣少許骨質(zhì)，分離牽開硬脊膜及神經(jīng)根，常規(guī)切開纖維環(huán)，鉗夾出變性髓核，充分松解神經(jīng)根，再于腰背筋脈下向兩側(cè)清除分離，旁開棘突約2.5cm切開雙側(cè)骶棘肌腱膜，顯露上下椎弓根入點(diǎn)，植入椎弓根螺釘，安裝動(dòng)態(tài)固定棒，鎖緊釘棒連接，放置引流管引流[3]。

1.4 術(shù)后處理

2組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、激素、脫水劑等治療，術(shù)后48h拔除引流管，1～2d后指導(dǎo)患者床上行直腿抬高訓(xùn)練，防止神經(jīng)根粘連和深靜脈栓塞，術(shù)后3～7d佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

①術(shù)前、術(shù)后1月、6月、12月采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的腰腿痛程度，VAS評(píng)分分值0～10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛不可忍受；②術(shù)前、術(shù)后12月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)2組的神經(jīng)功能；③術(shù)前、術(shù)后1年對(duì)患者拍攝正側(cè)位X射線片，觀察手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度和上位節(jié)段活動(dòng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分相比較

2組術(shù)前腰痛和腿痛VAS相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)后1月、術(shù)后6月、術(shù)后1年腰痛和腿痛VAS與術(shù)前相比較均顯著降低（P＜0.05）；且B組術(shù)后6月、術(shù)后1年腰痛和腿痛VAS與A組相比較均顯著降低（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間ODI相比較

2組術(shù)前ODI相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)后1年ODI與術(shù)前相比較均顯著降低（P＜0.05），且B組與同期A組相比較顯著降低（P＜0.05）。

表1. 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分相比較(±s,分)

表1. 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分相比較(±s,分)

注：與同期A組相比較，①P＜0.05；與術(shù)前相比較，②P＜0.05

腿痛術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后6月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后6月 術(shù)后1年A組 41 5.48±1.25 2.14±1.25② 1.73±0.67② 2.15±0.56② 5.74±1.47 1.67±0.42② 1.57±0.43② 1.69±0.43②B組 42 5.53±1.32 2.02±1.47② 1.22±0.57①② 1.27±0.48①② 5.53±1.69 1.48±0.63② 1.12±0.33①② 1.11±0.31①②組別 例數(shù) 腰痛

表2. 兩組不同時(shí)間腰椎活動(dòng)度相比較(±s,?)

表2. 兩組不同時(shí)間腰椎活動(dòng)度相比較(±s,?)

注：與同期A組相比較，①P＜0.05；與術(shù)前相比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 上位節(jié)段 手術(shù)節(jié)段術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年A組 68 4.85±2.13 5.12±1.87 5.32±3.15 0①B組 69 5.24±2.64 5.41±2.37 5.44±2.98 3.14±2.35①②

2.3 兩組不同時(shí)間腰椎活動(dòng)度相比較

2組術(shù)前上位節(jié)段和手術(shù)節(jié)段腰椎活動(dòng)度相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)后上位節(jié)段組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度均顯著低于術(shù)前，且術(shù)后B組手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度高于同期A組（P＜0.05），見表2。

3.討論

腰椎間融合術(shù)是治療伴腰椎不穩(wěn)腰椎間盤突出癥的方式，近年來隨著腰椎融合術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)成功率和融合率均顯著提高，但腰椎融合術(shù)是以犧牲脊柱的正常生理活動(dòng)度為代價(jià)的，高融合率未帶來高的治愈率，融合良好的患者仍有部分患者臨床癥狀無明顯改善[4]。近年來，隨著內(nèi)固定材料的進(jìn)步，有學(xué)者提出腰椎動(dòng)態(tài)內(nèi)固定技術(shù)，即通過植入物產(chǎn)生更符合生理功能的腰椎負(fù)荷模式，限制脊柱過度活動(dòng)的同時(shí)可保留固定節(jié)段的活動(dòng)[5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6月、1年時(shí)B組腰痛、腿痛VAS與A組相比較均顯著降低，術(shù)后1年時(shí)ODI低于對(duì)照組，結(jié)果提示，K-Rod動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥近期療效確定，在緩解疼痛、改善臨床癥狀的方面優(yōu)于植骨融合。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)前為5.44?，術(shù)后12個(gè)月為3.14?，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前的57.72%，低于周亞旗等報(bào)道，考慮與兩項(xiàng)研究選擇患者對(duì)象不同有關(guān)，但均表明彈性棒內(nèi)固定可保留患者手術(shù)節(jié)段活動(dòng)功能，有利于減少或減緩相鄰節(jié)段退變。

綜上所述，后路小開窗髓核摘除結(jié)合彈性棒內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥有利于改善患者臨床癥狀，保留患者手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度，具有良好的近期療效，其遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步研究探討。