陳昌連 曹家燕 李紅 彭娟 張瑞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，全喉切除是晚期喉癌的有效治療方法[1]?；颊咝g(shù)后可出現(xiàn)一系列的生理變化，如終身佩戴氣管套管、失去發(fā)音功能、吞咽困難等，進而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[2]，出院后的居家護理也面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。出院計劃是指通過多學(xué)科的專業(yè)人員與患者及其家屬的共同合作，以確保患者在出院后也能獲得持續(xù)性的健康照護[3]。出院計劃中必須反映患者及家屬內(nèi)外在的醫(yī)療、情緒、心理及社會上的需求與協(xié)助，為患者提供連續(xù)性的護理，并追蹤了解其出院后的需求[4]。目前已有許多應(yīng)用心理治療方法緩解腫瘤患者負(fù)性情緒的研究報道，然而研究顯示[5]，疾病認(rèn)知和社會支持是喉癌患者負(fù)性情緒的主要影響因素。心理療法注重治療但缺乏對患者負(fù)性情緒影響因素的干預(yù)，具有一定的局限性。出院計劃通過強化患者的疾病認(rèn)知、提供系統(tǒng)連續(xù)的社會支持，對緩解患者負(fù)性情緒、提高患者自我效能具有重要的意義。本研究將出院計劃的護理模式應(yīng)用于全喉切除患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月1日至2016年8月31日在我科行全喉切除手術(shù)的患者110例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)診斷為喉癌且需行全喉切除手術(shù)的患者；②有正常的閱讀、語言及理解能力，能夠配合調(diào)查者；③患者及主要照顧者均愿意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的心肝肺功能障礙等內(nèi)科疾病患者；②行全喉切除皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、胃咽吻合的患者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為干預(yù)組和對照組，每組55例。在研究過程中將兩組患者安排在科室兩個不同的病區(qū)住院。至研究結(jié)束時共104例完成本研究，其中干預(yù)組53例，失訪2例 （1例死亡，1例失去聯(lián)系）；對照組51例（2例死亡，1例拒絕隨訪，1例失去聯(lián)系）。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)護理，即按照喉癌患者健康教育路徑表對患者進行常規(guī)的住院護理（如飲食護理、氣管套管護理、傷口護理等）、健康教育（包括疾病相關(guān)知識教育、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)知識教育等）及出院指導(dǎo)（如氣管套管的家庭護理、復(fù)查及自查的方法等）。護理干預(yù)內(nèi)容均由護士實施，干預(yù)的時間依據(jù)路徑表進行，出院指導(dǎo)在醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后進行。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予出院計劃干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容由多學(xué)科團隊執(zhí)行，具體實施方法如下。

1.2.2.1 由出院計劃護士、?？漆t(yī)生、護理專家、心理咨詢師及語言康復(fù)訓(xùn)練師組成出院計劃干預(yù)多學(xué)科團隊。出院計劃護士由患者的責(zé)任護士擔(dān)任，?？漆t(yī)生為患者的主治醫(yī)生，護理專家為病房的護士長或主管護師，心理咨詢師及語言康復(fù)訓(xùn)練師均已取得國家職業(yè)資格認(rèn)證。由課題負(fù)責(zé)人組織所有成員共同學(xué)習(xí)出院計劃的相關(guān)知識和干預(yù)方法，明確各成員的分工和職責(zé)。

1.2.2.2 開展項目前，由課題組成員對10例已出院2周以上的全喉切除患者及其主要照顧者進行半結(jié)構(gòu)式的質(zhì)性訪談，了解患者住院期間及出院后的照護需求以及存在的問題。查閱喉癌護理相關(guān)文獻[6,7]并結(jié)合訪談的結(jié)果制定 《出院計劃健康教育指導(dǎo)單》、《出院計劃患者手冊》及《出院計劃家庭照護手冊》，內(nèi)容包括喉部腫瘤相關(guān)知識普及、藥物管理、傷口護理、氣管套管護理、氣道濕化、咳嗽咳痰、吞咽功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、溝通交流、發(fā)音重建、緊急情況（堵管、脫管、套管斷裂等）的處理、心理壓力調(diào)適方法、社會醫(yī)療保險、自查及復(fù)查等，契合患者從住院到出院后不同階段的護理需求。

1.2.2.3 患者入院第一天由出院計劃護士使用整體護理評估單收集患者的信息，確定患者的主要照顧者，建立患者出院計劃檔案，同時向患者提供《出院計劃患者手冊》，向主要照顧者提供《出院計劃家庭照護手冊》。?？漆t(yī)生對患者的病情進行評估和診斷，并制定相應(yīng)的治療方案。

1.2.2.4 在整體評估的基礎(chǔ)上，由出院計劃護士協(xié)調(diào)組織患者、主要照顧者及醫(yī)生召開家庭會議，制定出院計劃。針對患者出院后的照護需求及個體差異，制定相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)計劃。

1.2.2.5 按照既定的健康教育指導(dǎo)計劃，由出院計劃護士在患者住院期間對患者及主要照顧者進行健康教育和氣管套管換藥等操作指導(dǎo)，實施后評估患者及主要照顧者對知識的掌握情況，必要時重復(fù)講解，強化鞏固相關(guān)知識，并填寫《出院計劃健康教育指導(dǎo)單》。在患者出院前24小時使用指導(dǎo)單對患者及照顧者已掌握的知識和技能再次進行檢查評價，檢查是否有遺漏，確定回訪時的重點。實施過程中遇到疑點和難點時可請示護理專家給予支持和解答。住院期間由心理咨詢師對患者及主要照顧者的心理狀態(tài)進行評估，給予患者及主要照顧者專業(yè)的心理疏導(dǎo)，教會患者及主要照顧者調(diào)適心理壓力的方法，指導(dǎo)照顧者給予患者有效的心理支持。由出院計劃護士聯(lián)系語言康復(fù)訓(xùn)練師對患者進行全喉切除術(shù)后溝通交流及發(fā)音重建等與患者語言康復(fù)相關(guān)的健康指導(dǎo)，并制定術(shù)后語言康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.2.2.6 出院當(dāng)天由出院計劃護士完成出院護理小結(jié)并協(xié)助安排患者出院事宜。出院后，出院計劃護士根據(jù)每位患者的出院護理小結(jié)和回訪的重點進行電話回訪，回訪時間為出院后1周、出院后4周。出院計劃護士評估患者出院后居家護理的現(xiàn)況，分析存在的問題并給予指導(dǎo)，必要時通過視頻給予幫助和支持，同時為患者及主要照顧者提供電話咨詢服務(wù)。心理咨詢師為患者及家屬提供門診心理咨詢和電話咨詢服務(wù)。

1.3 效果評價

1.3.1 焦慮自評量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS） 由Zung[8]編制，用于評定個體焦慮的主觀感受，共20個條目，采用4級評分，其中5個條目為反向評分，20個條目的總得分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)為[9]：標(biāo)準(zhǔn)分小于50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評量表 （Self-Rating Depression Scale,SDS） 由Zung編制[10]，用于個體抑郁程度的評定，共20個條目，采用4級評分，其中10個條目為反向評分，20個條目的總得分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)為[11]：標(biāo)準(zhǔn)分小于50分為無抑郁，50～59 分為輕度抑郁，60～69 為中度抑郁，70 分以上為重度抑郁。

1.3.3 一般自我效能感量表 （General Self-efficacy Scale,GSES） 由Schwarzer等編制[12]，用于測量總體的自我效能感，共10個條目，采用4級評分，得分越高，表示一般自我效能感越強。其中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測信度γ為0.83[13]。

患者住院期間由研究者收集患者的性別、年齡、文化程度、居住地、經(jīng)濟狀況、疾病分期等一般資料；在患者出院時、出院后1個月門診復(fù)查時由研究者指導(dǎo)患者填寫問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料使用±s表示，兩組患者SAS、SDS及GSES得分比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS得分比較 入院時兩組患者SAS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組SAS得分在出院時、出院后1個月均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的SAS得分均隨著時間的推移逐漸降低，干預(yù)組與對照組間SAS得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，時間因素和分組無交互作用。見表2。

表2 兩組患者SAS得分比較

2.2 兩組患者SDS得分比較 入院時兩組患者SDS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組SDS得分在出院時、出院后1個月均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的SDS得分均隨著時間的推移逐漸降低，干預(yù)組與對照組間SDS得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，時間因素和分組無交互作用。見表3。

表3 兩組患者SDS得分比較

2.3 兩組患者GSES得分比較 入院時兩組患者GSES得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組GSES得分在出院時、出院后1個月均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的GSES得分均隨著時間的推移逐漸提高，干預(yù)組與對照組間GSES得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，時間因素和分組存在交互作用。見表4。

表4 兩組患者GSES得分比較

3 討論

3.1 出院計劃可降低全喉切除患者的焦慮抑郁水平 研究顯示[14]，70%以上的喉癌術(shù)后患者會出現(xiàn)焦慮情緒。在本研究中，入院時干預(yù)組SAS得分與國內(nèi)常模（29.78±10.07）比較，得分明顯升高（t=20.815，P＜0.001）；SDS 得分與國內(nèi)常模（33.46±8.55）比較，得分亦明顯升高（t=18.799，P＜0.001）。 對照組 SAS 得分與國內(nèi)常模比較， 得分明顯升高 （t=21.492，P＜0.001）；SDS得分與國內(nèi)常模比較，得分亦明顯升高（t=19.381，P＜0.001）。由此可見，干預(yù)組與對照組患者入院時均存在著不同程度的焦慮和抑郁心理，兩組得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究結(jié)果相一致[15]。而在出院時及出院后1個月，干預(yù)組的焦慮和抑郁得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示實施出院計劃可以降低全喉切除患者的焦慮和抑郁水平。全喉切除患者多為晚期喉癌患者，其疾病本身對患者來說即是巨大的打擊。術(shù)后失去發(fā)音功能、氣管永久性造口等軀體功能受損亦使患者的身體和心理承受著巨大的壓力，使患者出現(xiàn)心理和社會行為方面的負(fù)性轉(zhuǎn)變。本研究通過實施出院計劃，由取得專業(yè)資質(zhì)的心理咨詢師對患者的心理進行疏導(dǎo)，及時評估患者存在的心理問題，鼓勵患者宣泄和排解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使患者有了傾訴的對象，緩解了患者的內(nèi)心壓力。出院后定期隨訪能及時發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題并給予患者有效的心理支持，緩解了患者出院后的負(fù)性情緒。研究提示[15]，提高患者的自理能力可降低患者的焦慮心理。本研究通過實施出院計劃，使患者對其疾病相關(guān)知識和術(shù)后問題的應(yīng)對方法有了更深的了解和掌握，提高了患者的自理能力，進而降低了患者的焦慮水平。此外，癌癥患者的負(fù)性情緒與社會支持呈負(fù)相關(guān)[16]。本研究通過出院計劃干預(yù)，使患者家屬一起參與到照顧患者的全過程，促進了患者與家屬的溝通交流，提高了家屬對患者的支持水平，進而提高了患者的心理適應(yīng)水平。

3.2 出院計劃可提高全喉切除患者的自我效能 自我效能是指個體對自己完成某個行為或應(yīng)對某種困難情境的能力的信心或信念，是個體對自我行為能力的認(rèn)知和評價[17]。在本研究中，兩組患者入院時以及對照組患者出院時、出院后的一般自我效能感得分均較低，與既往研究結(jié)果相一致[18]。分析原因可能為，面對突如其來的疾病時，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，出現(xiàn)行為能力和效率的低下；同時，當(dāng)患者缺乏疾病相關(guān)知識、不能有效面對術(shù)后發(fā)音功能缺失、長期佩戴氣管套管等一系列問題時，容易出現(xiàn)自信心下降的問題。對干預(yù)組實施出院計劃后，患者在出院時、出院后1個月的一般自我效能感得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示出院計劃可以提高全喉切除患者的自我效能。Bandura認(rèn)為，個體對成功的體驗、替代性經(jīng)驗、言語說服、生理和心理狀態(tài)是影響個體自我效能的四種信息源[19]。本研究通過在患者住院期間教會患者充分掌握氣管套管換藥的護理等技能，幫助患者克服在進行自我護理時存在的問題和困難，使患者在出院前不斷的體驗到能完成自我護理的成功，充分調(diào)動了患者的潛能，提高了患者自我護理的自信心。同時，通過實施出院計劃，家屬和患者共同接受健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，家屬在此過程中起到了陪伴、鼓勵和督促患者的作用，加上醫(yī)務(wù)人員對患者的及時評估和疏導(dǎo)，使患者能正確對待患病的現(xiàn)實，積極參與到對個人的護理活動中。此外，心理咨詢師對患者的心理干預(yù)有效的緩解了患者的焦慮和抑郁情緒，增強了患者對生活的自信心。通過以上措施均提高了患者的自我效能。

4 小結(jié)

出院計劃是將醫(yī)院對患者的護理服務(wù)延伸到患者家中的有效手段[3]。本研究將出院計劃應(yīng)用于全喉切除患者，通過醫(yī)院多科學(xué)團隊成員及患者、家屬的共同努力，減輕了患者的焦慮和抑郁情緒，提高了患者的自我效能，建議在臨床推廣應(yīng)用。