李媛 陳曉鋒 黃曉銘 劉園園

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

過敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，主要由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，導(dǎo)致鼻腔黏膜水腫、鼻癢、噴嚏、分泌物增多等一系列癥狀，易常年性反復(fù)發(fā)作。過敏性鼻炎相當(dāng)于中醫(yī)“鼻鼽”所描述的癥候，中醫(yī)認(rèn)為，過敏性鼻炎的發(fā)病原因，多與肺氣虛有關(guān)[1]。

雖然過敏性鼻炎不是一種嚴(yán)重疾病，但可以影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)以及工作效率，并且造成經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。目前尚無特效藥治療過敏性鼻炎[2]。西醫(yī)主要治療方法為使用抗組胺藥，但其中樞抑制和遠(yuǎn)期療效的不確定性一直有爭議[3]。 近年多種臨床實驗證明中醫(yī)外治方法治療過敏性鼻炎，療效較西藥持久，并且副作用小[4]。三伏灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法具備獨特的優(yōu)勢，國內(nèi)多項研究報道[5-7]，三伏灸可持久有效地緩解過敏性鼻炎患者的癥狀，使患者的生活質(zhì)量得到顯著改善。但研究尚存在爭議[8]，如其他節(jié)氣期間進(jìn)行穴位貼敷對過敏性鼻炎患者的臨床表現(xiàn)的改善亦有效，三伏灸與平常灸的治療有同樣的療效等[9]。

故本研究收集關(guān)于三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的隨機(jī)對照試驗，通過Meta分析的方法，求證該項研究的現(xiàn)狀、臨床療效及其可應(yīng)用性，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計 三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的隨機(jī)對照試驗(RCT)，排除重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為過敏性鼻炎[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除急、慢性鼻炎、血管運(yùn)動性鼻炎以及鼻竇炎者；②合并心、肺、肝、腎功能重度衰竭者、既往有精神病疾病史者、妊娠或產(chǎn)后患者；③無明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 納入標(biāo)準(zhǔn)：①三伏灸治療對照西藥干預(yù)措施；②三伏灸治療+西藥對照僅使用西藥干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：對照組接受或不明確是否在三伏灸的同時合并有其他治療作用的中藥、針灸等中醫(yī)療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括總有效率、無效率；生存質(zhì)量、不良事件的數(shù)量和類型、血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫自建庫至2018年7月中公開發(fā)表的三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的的隨機(jī)對照試驗(RCT)：①Cochrane library；②PubMed；③MEDLINE；④中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM)；⑤中國知網(wǎng)(CNKI)；⑥維普全文期刊數(shù)據(jù)庫 (VIP)；⑦萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：sanfu moxibustion/sanfu*and moxibustion/（dog days of summer）and moxibustion；Rhinitis,Atrophic/Rhinitis,Vasomotor/Rhinitis,Allergic/Rhinitis,Allergic,Seasonal/Rhinitis,Allergic,Perennial/Respiratory Hypersensitivity/Alveolitis,Extrinsic Allergic。中文檢索詞包括：天灸/三伏灸/三伏天天灸；鼻炎/鼻炎，變應(yīng)性，常年性/鼻炎，變應(yīng)性，季節(jié)性/鼻鼽/過敏性鼻炎/變態(tài)反應(yīng)性鼻炎。

1.3 數(shù)據(jù)的收集和分析

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 由2位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的選擇，利用文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress進(jìn)行排重，通過閱讀所查找到的文獻(xiàn)題目和摘要，以剔除明顯不合格的文獻(xiàn)，對可能合格的文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行全文篩選；對初篩出可能合格的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀和評估其全文的方法學(xué)部分，提取文獻(xiàn)中的相關(guān)信息，以確定文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并決定該文獻(xiàn)是否納入；如有異議，通過討論或由第3名研究者仲裁。如果分歧是不可解決的,這篇文章將被標(biāo)記為“等待評估”,將聯(lián)系作者等途徑獲取更多信息后再決定取舍。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取和管理 由2位研究者根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表，遇到任何分歧需通過討論或由第3位研究者的意見來解決分歧。資料提取表包括：①基本信息：標(biāo)題、作者、發(fā)表的相關(guān)信息；②研究對象的特征：年齡、性別和人口學(xué)特征、樣本含量,以及過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病嚴(yán)重程度等可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素；③研究方法和可能存在的偏倚：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、退出和失訪；④干預(yù)措施的特征：藥物配制、取穴、操作方法、治療時間、注意事項；⑤結(jié)局指標(biāo)：療效測量指標(biāo)（主要和次要指標(biāo)）、療程及結(jié)果評價，不良事件的數(shù)量及類型。

提取的數(shù)據(jù)資料均輸入系統(tǒng)評價管理軟件RevMan 5.3，進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報告。

1.3.3 納入研究的質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0的 “質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，包括是否存在選擇性偏倚、實施偏倚、損耗偏倚、測量偏倚、報告偏倚、其他偏倚。由2位研究者獨立從上述6個方面7個條目進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價，對每個條目依據(jù)風(fēng)險評估準(zhǔn)則做出“低風(fēng)險偏倚”、“高風(fēng)險偏倚”和“不清楚”的判定結(jié)果。獨立完成評價后，2位研究者就評價結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評價，若有分歧，咨詢第3位評價員。

此外，還將評估納入的研究是否保證了組間基線狀態(tài)的可比性。

1.3.4 缺失數(shù)據(jù)的處理 針對缺失的數(shù)據(jù)，盡量與原研究者聯(lián)系，確定隨機(jī)納入研究對象的數(shù)目、按照方案執(zhí)行的樣本數(shù)目及意向性分析 (intention-to-treat,ITT）對象數(shù)目等，再進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于那些高損耗率和缺失數(shù)據(jù)的研究，通過敏感度分析來評估未進(jìn)行ITT分析的缺失數(shù)據(jù)是否對總體治療效果有影響。

1.3.5 評估異質(zhì)性 通過χ2檢驗確定各試驗間異質(zhì)性。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時，表示各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%時，各組間具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.3.6 評估報告偏倚 以樣本含量為縱軸，以效應(yīng)量為橫軸（OR值），做散點圖，采用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖進(jìn)行評估。

1.3.7 數(shù)據(jù)合成 若研究結(jié)果質(zhì)量高且同質(zhì)性好，則將研究結(jié)果進(jìn)行匯總合成。并以Cochrane干預(yù)性研究的系統(tǒng)評價手冊為準(zhǔn)則，進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)151篇（含英文文獻(xiàn)1篇）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)閱讀文章、摘要，再進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入5篇隨機(jī)對照試驗中文文獻(xiàn)，具體文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 檢索文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見表1。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價 見表2、圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險比例圖

圖3 三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀總有效率

2.4 Meta分析 圖3顯示4項三伏灸治療過敏性鼻炎隨機(jī)對照試驗的Meta分析結(jié)果。4項試驗的95%CI橫線落在等效豎線右側(cè)，顯示三伏灸可提高過敏性鼻炎的總有效率。

納入的 4項研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗：χ2=4.31，P=0.23（P＞0.05），研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，其合并效應(yīng)量OR=2.72[1.77,4.17]，Z=4.58（P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示三伏灸療法可提高過敏性鼻炎的總有效率，且三伏灸組優(yōu)于西藥組。

2.5 發(fā)表偏倚的識別 本研究納入的研究較少，病例數(shù)偏少，無法繪制漏斗圖，因此尚不能排除存在發(fā)表偏倚的可能。

3 討論

近年來，由于生活方式改變，空氣污染等因素影響，過敏性鼻炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。三伏灸療法是利用全年中陽氣最盛的三伏天借助藥物刺激穴位，是融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性中醫(yī)外治方法，以“冬病夏治”[15]之法而起到調(diào)理過敏性鼻炎的特稟質(zhì)和氣虛質(zhì)的體質(zhì)因素[16]。通過連續(xù)治療和積累，從而發(fā)揮三伏灸治療本病的穩(wěn)定療效[17]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

3.1 納入研究的質(zhì)量 本系統(tǒng)評價納入的4項研究均為RCT，4項研究在隨機(jī)分配方法中，都只提及“隨機(jī)”，文中信息不詳，難以判斷正確與否；4項研究均未描述隱匿分配方法；對于盲法的采用，4項研究未在文中提及；4項研究均無缺失數(shù)據(jù)，完整報告了預(yù)先指定的主要結(jié)局指標(biāo)；對于其他偏倚，1項研究[14]對于過敏性鼻炎的西藥治療，藥物不相同，明顯基線不平衡，存在高風(fēng)險，其他3項研究均比較了年齡、性別、婚姻狀況等基線資料，結(jié)果顯示兩組的基線相同，具有可比性（P＞0.05）。4項研究對于退出和失訪均沒有明確說明?？傊?，本系統(tǒng)評價納入研究的方法存在高偏倚風(fēng)險。

3.2 研究結(jié)論及臨床意義 本系統(tǒng)評價最終納入4項研究，共納入500例患者。經(jīng)過偏倚風(fēng)險評估及文獻(xiàn)質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)，所納入文獻(xiàn)存在高偏倚風(fēng)險，且文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，但由于納入的研究對象較少，病例數(shù)少，無法繪制漏斗圖，尚不能排除存在發(fā)表偏倚的可能。Meta分析結(jié)果提示，三伏灸療法可提高過敏性鼻炎的總有效率，且三伏灸組優(yōu)于西藥組，治療手段安全、有效，可用于過敏性鼻炎的治療。

3.3 本研究的局限性和展望 本系統(tǒng)評價綜合了同類研究結(jié)果，增加了樣本含量，提高了統(tǒng)計效能，為臨床治療過敏性鼻炎提供了依據(jù)。但本研究尚存在以下不足之處：①納入的RCT數(shù)量較少，病例數(shù)偏小，漏斗圖繪制意義不大；②各研究均未交代隨機(jī)方案、分配隱藏和盲法，可能使研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚；③由于本系統(tǒng)評價無法獲得陰性結(jié)果的數(shù)據(jù)，所納入的文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，故存在發(fā)表偏倚。④各研究沒有描述治療后的隨訪情況，因此無法判斷三伏灸的長期療效和復(fù)發(fā)率。三伏灸作為外用療法具備獨特的優(yōu)勢，本文尚未納入其他節(jié)氣進(jìn)行的穴位貼敷，是否其他節(jié)氣期間進(jìn)行穴位貼敷和療程的控制對過敏性鼻炎患者的臨床表現(xiàn)的改善亦有效，可做進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，雖然三伏灸可作為安全、有效的治療手段，適宜用于過敏性鼻炎的治療。但本系統(tǒng)評價所納入的研究樣本含量偏小，而且質(zhì)量偏低，證據(jù)強(qiáng)度有限，包括對遠(yuǎn)期干預(yù)效果的評價都需要有更高質(zhì)量的研究加以證實。