林成楚，李 毅，盧欣檬，朱曉輝

作者單位: 350003 福州，武警福建省總隊醫(yī)院泌尿外科

上尿路結(jié)石有多種治療方法，如體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等，但結(jié)石殘留、感染、出血、輸尿管損傷、腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生率比較高。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石能有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療上尿路結(jié)石的理想方法之一[1]。筆者以在武警福建省總隊醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的上尿路結(jié)石患者468 例為研究對象，探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的療效和并發(fā)癥，具體報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-06 至2018-12，經(jīng)各項臨床檢查診斷為上尿路結(jié)石并在我院行輸尿管軟鏡（奧林巴斯P5 纖維軟鏡）鈥激光碎石術(shù)的患者468 例，其中男308 例，女160例，年齡18～72 歲，平均（46.0±1.5）歲。病程6 個月～10 年。術(shù)前B 超及靜脈路徑腎盂造影或計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）泌尿系成像示：單側(cè)腎結(jié)石402 例，雙側(cè)腎結(jié)石66例；單發(fā)結(jié)石418例，多發(fā)結(jié)石50例；中上盞結(jié)石344例，下盞結(jié)石76 例，腎盂結(jié)石48 例。結(jié)石大小0.6～3.0 cm，平均（1.2±0.3）cm。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：患腎僅輕中度腎積水且腎盞口未見狹窄。

1.2 方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，擺截石位，用F8 輸尿管硬鏡觀察患側(cè)輸尿管開口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入硬鏡，常規(guī)上鏡至腎內(nèi)，退出硬鏡，再沿導(dǎo)絲置入Cook F12 輸尿管導(dǎo)引鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，外鞘內(nèi)置入軟鏡行探查和手術(shù)。若硬鏡入鏡困難，則先留置F6 D-J 管2～4 周后行二期手術(shù)。手術(shù)使用瑞柯恩公司生產(chǎn)的直徑200 μm 的鈥激光，能量設(shè)置為10～30 W，將結(jié)石粉碎成2～4 mm 以下小結(jié)石，＜3 mm 結(jié)石不需完全取出，≥3 mm 結(jié)石再次用鈥激光粉碎或使用套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后1～3 d 拔除導(dǎo)尿管，留置F5～F6 D-J 管2～4 周后拔除。

1.3 療效評價 于雙J 管拔除后4 周復(fù)查泌尿系CT，以評估結(jié)石排凈率。標(biāo)準(zhǔn)：沒有殘余結(jié)石或殘石直徑＜4 mm，并且沒有相關(guān)的伴隨癥狀評估為碎石成功；殘余結(jié)石≥4 mm 評估為有臨床意義的殘余結(jié)石[2]。

2 結(jié) 果

本組468 例患者中，438 例患者順利插入輸尿管硬鏡，并成功放置導(dǎo)引鞘后置入軟鏡，一次性進(jìn)鏡成功率93.6%（438/468）。30 例無法一次性置入軟鏡者，予留置F6 D-J 管擴(kuò)張2周后再行碎石，均成功進(jìn)鏡。有87 例患者伴同側(cè)輸尿管上段結(jié)石，予行輸尿管硬鏡鈥激光原位碎石或?qū)⒔Y(jié)石擊碎后推入腎盂，改行軟鏡處理。449 例患者獲成功碎石，另19 例結(jié)石位于腎下盞或憩室內(nèi)，無法尋獲結(jié)石，總碎石成功率95.9%（449/468）。手術(shù)時間為20～150 min。術(shù)后住院時間2～7 d。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱33 例，其中7 例為菌血癥，16 例尿培養(yǎng)陽性，經(jīng)抗感染治療后均痊愈。無輸尿管損傷、穿孔和撕裂，無膿毒血癥及急性腎衰。于雙J 管拔除后4 周復(fù)查泌尿系CT示：結(jié)石清除率為84.3%（378/449）。

3 討 論

自Beaghler 等[3]于1964 年率先將纖維軟鏡用于輸尿管結(jié)石診斷起，輸尿管軟鏡技術(shù)已有了50 多年的發(fā)展史。目前臨床常見的輸尿管軟鏡有3 種，分別是纖維式輸尿管軟鏡、可拆卸式輸尿管軟鏡和電子輸尿管軟鏡[4]。

3.1 選擇合適病例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù) 以提高上尿路結(jié)石碎石的成功率，要點(diǎn)如下：（1）盡量選擇腎臟積水較少者，中度積水以上者容易造成軟鏡的方向迷失，進(jìn)而影響結(jié)石尋找。（2）結(jié)石負(fù)荷越小，碎石越容易，且手術(shù)時間短，應(yīng)盡量選擇直徑＜2 cm 結(jié)石行軟鏡碎石[2]，在技術(shù)操作完全熟練后可對直徑≥2 cm 的結(jié)石行一期或分期軟鏡碎石。本組有47例結(jié)石的直徑在2～3 cm，均一次性碎石成功，部分碎片予套石籃取出，但手術(shù)時間偏長，在100～150 min 之間。因此這類大結(jié)石的處理既需要術(shù)者既要有豐富的操作經(jīng)驗，又要有持久的細(xì)致和耐心。Aboumarzouk 等[5]針對＞2 cm 上尿路結(jié)石輸尿管軟鏡的臨床療效和安全性做了系統(tǒng)性評估，對445 例輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)石清除率高達(dá)93.7%（其中2～3 cm 結(jié)石清除率為95.7%，＞3 cm 結(jié)石清除率為84.6%）。該研究同時發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡治療的并發(fā)癥均較輕、較少。因此，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡不再局限于治療＜2 cm 的上尿路結(jié)石，對＞2 cm 的上尿路結(jié)石依然有效，其應(yīng)用范圍也越來越廣泛。（3）對于腎下盞結(jié)石，術(shù)前應(yīng)對影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)研究。若患者腎盂腎下盞夾角過小，不適合選擇軟鏡治療。Jesssen 等[6]研究表明，腎盂腎下盞漏斗部夾角（angle between funnel of renal pelvis and inferior calyx，IPA）＜30°或腎下盞漏斗長度＞3 mm 者，很難應(yīng)用輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石。本研究468例中有19例手術(shù)失敗，其中因腎盂腎下盞夾角過小導(dǎo)致輸尿管軟鏡無法進(jìn)入腎下盞的病例為11 例。

3.2 輸尿管軟鏡術(shù)操作技巧 輸尿管軟鏡手術(shù)有2 種方法：直接進(jìn)鏡法與輸尿管軟鏡鞘法[7,8]。本組病例均常規(guī)使用輸尿管軟鏡鞘，其能讓沖洗速度得到保證，有利于沖洗液從軟鏡鞘與鏡體的間隙引流[7]，使手術(shù)視野清晰，有效降低腎內(nèi)壓力，從而減少腎內(nèi)靜脈反流，減少沖洗液吸收，并有效降低鏡體軸線旋轉(zhuǎn)的阻力，從而降低因鏡體反復(fù)進(jìn)出而造成的輸尿管受損的可能性[8]，并可降低軟鏡在進(jìn)鏡中因過度被動彎曲而造成的損傷[9]。留置輸尿管擴(kuò)張鞘可以明顯改善輸尿管軟鏡的碎石視野、有效縮短手術(shù)時間、提高碎石成功率。部分患者因輸尿管管腔相對狹小，導(dǎo)致無法順利放置輸尿管擴(kuò)張鞘，也可以在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下直接置入輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石。在碎石操作中，應(yīng)從結(jié)石周邊開始，采用“蠶食法”將結(jié)石粉碎成3 mm 以下的細(xì)顆粒，不應(yīng)從結(jié)石中央部直接碎石。碎石功率應(yīng)該從小到大，因為過大的碎石功率容易導(dǎo)致結(jié)石過早碎裂成較大的碎塊而進(jìn)入其他腎盞，從而增加碎石難度[10]。與腎下盞結(jié)石相比，腎中、上盞結(jié)石處理更簡單，因輸尿管軟鏡不需要彎曲到較大的角度便能成功進(jìn)行碎石。所以，腎下盞結(jié)石可用套石籃或者激光纖維上移至腎盂或腎中、上盞，處理起來更安全、高效[11]。

3.3 預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)熱為輸尿管軟鏡碎石術(shù)后常見的并發(fā)癥，經(jīng)過積極抗感染治療后大部分患者能治愈，仍有小部分患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛟葱詳⊙Y、感染性休克等，若不及時治療，甚至可導(dǎo)致死亡[12]。該情況通常發(fā)生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿的患者，與術(shù)中腎盂內(nèi)壓力過高引起的腎內(nèi)靜脈反流、致熱源及細(xì)菌內(nèi)毒素入血有關(guān)。對于術(shù)前可疑腎內(nèi)感染、術(shù)中證實(shí)為腎積膿的病例，應(yīng)該先留置D-J管或行腎穿刺，并積極進(jìn)行抗感染治療，二期再行輸尿管軟鏡碎石術(shù)[13]。且碎石過程中應(yīng)適當(dāng)降低沖洗壓力，縮短手術(shù)時間，必要時終止手術(shù)。本組有33 例患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予靜脈應(yīng)用抗生素治療后順利出院。

綜上，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石具有更微創(chuàng)、更安全、清石率較高等優(yōu)點(diǎn)，且易于掌握、學(xué)習(xí)周期相對較短，具有良好的發(fā)展與應(yīng)用前景。