高金卯，鄭彥宏

軍事訓(xùn)練是軍人的主要任務(wù)，是維持并提高部隊?wèi)?zhàn)斗力的主要途徑。但是受到訓(xùn)練場地、訓(xùn)練強(qiáng)度、兵員素質(zhì)、組訓(xùn)方法及衛(wèi)生防護(hù)等多種因素影響，我軍軍事訓(xùn)練傷發(fā)病率一直居高不下[1]。軍事訓(xùn)練傷中骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱韌帶撕裂等急性損傷已經(jīng)得到了廣泛的重視，是衛(wèi)勤保障工作的重點(diǎn)[2]。但是超過2/3 的軍事訓(xùn)練傷是由于反復(fù)訓(xùn)練造成的微小損傷累積而成的過度使用性損傷，引起腰背部和下肢長期慢性疼痛等，常受到忽視，嚴(yán)重影響官兵執(zhí)勤、訓(xùn)練和生活質(zhì)量[3]。因此，正確認(rèn)識慢性疼痛機(jī)制，制定科學(xué)的訓(xùn)練和治療計劃對提升部隊?wèi)?zhàn)斗力具有非常重要的作用。筆者對軍事訓(xùn)練傷引起的軍人慢性疼痛中樞敏化作用、免疫系統(tǒng)作用、情緒作用及疼痛運(yùn)動的開展進(jìn)行總結(jié)，為衛(wèi)勤保障工作的開展提供參考。

1 軍人慢性疼痛概況

慢性疼痛尚無一致性定義，一般將無明顯組織損傷且疼痛持續(xù)時間超過3 個月定義為慢性疼痛[4]。慢性疼痛對身心傷害極大，嚴(yán)重影響患者活動能力和生活質(zhì)量，且易造成患者抑郁、焦慮等心理障礙[5]。軍人是一個特殊的群體，常態(tài)化的軍事訓(xùn)練、多樣化的軍事任務(wù)和相對封閉的生活環(huán)境對官兵生理和心理均會造成一定的影響[6]。已有流行病學(xué)研究表明，軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率為26.2%，慢性疼痛發(fā)生率為50.7%，遠(yuǎn)高于其他人群[7]。

2 軍人慢性疼痛主要影響因素

軍人慢性疼痛與軍事訓(xùn)練、軍齡、醫(yī)療救治等多個因素密切相關(guān)。與癌性疼痛、畸形、炎癥等引起的慢性疼痛不同，軍人慢性疼痛主要是由軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的，訓(xùn)練準(zhǔn)備活動不充分、訓(xùn)練計劃不科學(xué)、防護(hù)措施不到位、訓(xùn)練場設(shè)備維護(hù)不及時等均會導(dǎo)致軍事訓(xùn)練傷及慢性疼痛的產(chǎn)生[8]。軍齡是慢性疼痛的重要影響因素，隨著軍齡的增加，慢性損傷逐漸累積，腰椎間盤突出、腰肌勞損、關(guān)節(jié)韌帶拉傷及其他慢性疲勞性損傷引起的慢性疼痛發(fā)生率逐漸升高[9]。醫(yī)療救治是防治訓(xùn)練傷的主要途徑，但是由于基層衛(wèi)生隊對于慢性疼痛的認(rèn)識不足、缺乏規(guī)范化的診療程序、對慢性疼痛心理干預(yù)滯后等問題，使得慢性疼痛的發(fā)生率未能得到有效的控制。

3 軍人慢性疼痛發(fā)病機(jī)制

3.1 中樞敏化在慢性疼痛中的作用 中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制，是指脊髓及脊髓上疼痛傳遞反應(yīng)的放大。隨著中樞敏化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的性質(zhì)發(fā)生了變化，對外周傷害疼痛刺激的反應(yīng)增加[10]。中樞敏化可以作為一系列癥狀的總稱，其主要特點(diǎn)包括痛覺過敏、異常性疼痛、疼痛時間總和（temporal summation of pain, TSP）及彌散性傷害抑制性控制（diffuse noxious inhibitory controls，DNIC）作用[11]。

痛覺過敏是指對正常疼痛刺激的疼痛反應(yīng)增加，可能是因為周圍或中樞疼痛敏感性增加[12]。比如，正常人膝蓋被針刺痛，疼痛指數(shù)是3（滿分為10）。但是長期慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者，由于其痛覺過敏，對膝蓋針刺的疼痛體驗更明顯，疼痛指數(shù)可能會是5 或更高。與此不同的是，異常性疼痛是對刺激的錯誤反應(yīng)[13]，對正常情況下無痛刺激感覺到疼痛，比如慢性下腰痛的患者，當(dāng)與別人擁抱時，就會感覺到疼痛。

TSP 是指相同強(qiáng)度的重復(fù)刺激引起的疼痛感知逐漸增加，原因在于整合痛覺感受傳入時，背角神經(jīng)元自發(fā)活動增強(qiáng)，促進(jìn)痛覺的產(chǎn)生[14]。冷、熱、壓力、電刺激等都具有TSP 效應(yīng)，比如，慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉時，會抱怨重復(fù)同一運(yùn)動的次數(shù)越多，疼痛程度就越高。

DNIC 是導(dǎo)致骨骼肌疼痛的重要機(jī)制，是一種下行的內(nèi)源性疼痛調(diào)控機(jī)制，是一系列調(diào)節(jié)和抑制疼痛的中樞神經(jīng)共同作用的結(jié)果，主要包括內(nèi)源性下行痛覺抑制的激活和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放[15]。DNIC 主要通過條件性疼痛調(diào)節(jié)（conditioned pain modulation，CPM）起作用，出現(xiàn)疼痛刺激時，疼痛下行抑制系統(tǒng)作用減弱。腰痛患者在出現(xiàn)第二種疼痛刺激時，比如將手立即放入冰水中，其腰痛的疼痛評分會降低，這就是CPM 機(jī)制作用的一個例子。

3.2 免疫系統(tǒng)在慢性疼痛中的作用 免疫系統(tǒng)在慢性疼痛中發(fā)揮著重要作用，包括痛覺過敏和異常性疼痛的產(chǎn)生[16]。炎癥相關(guān)的先天性免疫反應(yīng)激活，包括微生物細(xì)胞碎片、毒素、刺激性化學(xué)物質(zhì)暴露及自身免疫反應(yīng)等[17]。其中Toll 樣受體（toll-like receptors，TLRs）是一種模式識別受體，主要參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天性免疫。TLRs 主要由小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，能夠識別內(nèi)源性和外源性損傷，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠猩窠?jīng)信號，發(fā)揮免疫作用[18]。免疫系統(tǒng)通過將免疫細(xì)胞正常的免疫功能轉(zhuǎn)變?yōu)楸辰巧窠?jīng)元的傷害感受器，造成痛覺過敏和異常性疼痛[19]。慢性疼痛患者出現(xiàn)神經(jīng)膠質(zhì)活動增加，膠質(zhì)細(xì)胞激活導(dǎo)致突觸可塑性的機(jī)制尚不完全清楚，但這種病理疼痛狀態(tài)與其中樞敏化機(jī)制有大量重疊，與其密切相關(guān)。

3.3 情緒在慢性疼痛中的作用 已有研究證實，疼痛相關(guān)的恐懼認(rèn)識和消極情緒狀態(tài)等，如運(yùn)動恐懼癥、災(zāi)難化、自我效能低下、焦慮和抑郁，在一些肌肉骨骼疾病中發(fā)揮重要的作用[20]。這些心理因素會影響疼痛患者的生活功能和生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)患者的疼痛體驗，在慢性疼痛狀態(tài)的發(fā)展、維持中發(fā)揮重要作用。在一項慢性骨骼肌肉疼痛自我管理研究的meta 分析[21]（16 項研究，n=4 047）中發(fā)現(xiàn)，自我效能感和抑郁是影響慢性疼痛最主要的因素。減少疼痛的災(zāi)難化思考傾向，增加體育運(yùn)動是疼痛最有效的調(diào)節(jié)因素，可以解釋不同治療方法的作用機(jī)制。疼痛會對身體活動功能和思維過程產(chǎn)生負(fù)面影響，有研究指出[22-24]，疼痛相關(guān)恐懼會放大疼痛體驗，人們在關(guān)注疼痛的時候，疼痛的感受會更加的強(qiáng)烈。

4 治療慢性疼痛新方法——疼痛運(yùn)動干預(yù)

傳統(tǒng)的慢性疼痛的治療包括全身藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、針刀治療、物理治療及運(yùn)動療法等[25]，這些方法僅關(guān)注于藥物緩解疼痛，或依賴對生物力學(xué)的影響及肌肉骨骼系統(tǒng)負(fù)荷增加時的相應(yīng)變化來緩解慢性肌肉骨骼疼痛，過分強(qiáng)調(diào)藥物和生物力學(xué)的作用，忽略了心理因素，未能發(fā)揮部隊官兵在慢性疼痛治療中的積極性，是傳統(tǒng)干預(yù)對部分慢性疼痛患者無顯著改善的主要原因。

恐動癥是近年來提出的一種心理現(xiàn)象[26]，是指患者處于非理性恐懼狀態(tài)，將疼痛感等同于傷害災(zāi)難化，導(dǎo)致自我效能低下、焦慮和抑郁。如果一項活動或鍛煉會導(dǎo)致疼痛，患者會因為擔(dān)心造成進(jìn)一步損傷而拒絕鍛煉。在慢性疼痛狀態(tài)下，大腦長期獲取疼痛相關(guān)不適記憶，將疼痛與特定行為聯(lián)系起來，例如將下腰痛與腰前屈關(guān)聯(lián)、將肩部疼痛與抬高手臂或提重物關(guān)聯(lián)及將膝蓋痛與下蹲相關(guān)聯(lián)。即便相關(guān)行為不會真正引起疼痛，大腦也會獲取疼痛回憶[27]。

疼痛運(yùn)動是指幫助患者重塑疼痛相關(guān)恐懼，主要益處在于潛在的相關(guān)學(xué)習(xí)，患者可以嘗試以不同的方式思考疼痛和組織損傷，使患者消除對疼痛運(yùn)動的恐懼[28]。加強(qiáng)疼痛控制教育，督促慢性疼痛者在適當(dāng)?shù)摹鞍踩崾尽毕逻M(jìn)行疼痛訓(xùn)練，會構(gòu)建新的抑制，與原始條件反射相競爭，抑制疼痛的產(chǎn)生，是慢性疼痛治療的有效方法。恰當(dāng)?shù)陌踩崾竞苡斜匾?，例如：你的肩膀很痛，因為未受充分?xùn)練，而且不習(xí)慣運(yùn)動，我們需要鍛煉你的肩膀，這樣它就會變得更加強(qiáng)壯，可以有能力完成需要的動作。

綜上，軍人慢性疼痛是影響部隊?wèi)?zhàn)斗力的主要因素，其產(chǎn)生受到軍事訓(xùn)練、軍齡及醫(yī)療救治等多方面影響。中樞敏化作用、免疫系統(tǒng)作用及情緒作用是慢性疼痛產(chǎn)生的主要機(jī)制，需要充分認(rèn)識心理干預(yù)在慢性疼痛治療中的重大意義。結(jié)合運(yùn)動干預(yù)和心理干預(yù)，加強(qiáng)疼痛控制教育，是慢性疼痛治療的新方向。