許凱 劉常宇 夏仁云 肖駿

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，武漢430030）

合并嚴(yán)重骨缺損的膝關(guān)節(jié)翻修是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的重要難題之一，涉及骨缺損修復(fù)、假體選擇、軟組織再平衡、膝關(guān)節(jié)功能重建、初期及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性獲得等多個(gè)問(wèn)題。精準(zhǔn)全面的術(shù)前評(píng)估為手術(shù)策略制定，完善術(shù)前準(zhǔn)備和精準(zhǔn)手術(shù)實(shí)施提供有力保障。

1 臨床資料

患者，女，74歲，因“雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6年，左膝疼痛2年”入院?，F(xiàn)病史：患者6年前因雙膝骨關(guān)節(jié)炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行一期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)無(wú)痛正常行走。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝疼痛，行走時(shí)明顯，伴間歇性腫脹，右膝正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線片示，左股骨內(nèi)側(cè)髁骨溶解表現(xiàn)，股骨假體外側(cè)移位（圖1A），雙能X線檢查示骨質(zhì)疏松，予阿侖膦酸鈉、鈣爾奇骨化三醇抗骨質(zhì)疏松治療并囑減少負(fù)重。但患者疼痛逐漸加重，發(fā)展為行走困難，以及夜間靜息性疼痛伴腫脹。來(lái)院后拍攝X線片示，右膝假體位置正常，左膝假體明顯移位（圖1B、C），遂入院擬行膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。

考慮到患者74歲高齡，合并骨缺損及假體移位，全面準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估十分必要。

1.1 ISCH基礎(chǔ)情況評(píng)估

既往高血壓病史數(shù)年，控制良好（135/72 mmHg），無(wú)糖尿病史，否認(rèn)冠心病及腦血管意外病史，否認(rèn)傳染性疾病史；人體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）33 kg/m2（體重90 kg，身高165 cm）；雙能X線片示中度骨質(zhì)疏松；術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白等均處正常范圍；雙下肢彩超及頸靜脈彩超檢查未見(jiàn)異常。

1.2 專(zhuān)科情況評(píng)估

雙下肢等長(zhǎng)，活動(dòng)度伸5°、屈110°；主、被動(dòng)活動(dòng)均誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛；內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陰性，外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)可疑；皮膚軟組織條件良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及；站立位全長(zhǎng)片示右下肢力線正常，左下肢膝內(nèi)翻13°；膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)線位于腓骨小頭上方21 mm，向股骨近段移位13 mm，并相對(duì)股骨力線向外側(cè)移位15 mm；進(jìn)一步CT三維重建顯示股骨內(nèi)側(cè)髁存在，外側(cè)髁缺損,股骨遠(yuǎn)端缺損13 mm，后髁骨缺損約16.5 mm，屬結(jié)構(gòu)性骨缺損（圖2）。

1.3 手術(shù)治療

根據(jù)術(shù)前檢查診斷為無(wú)菌性假體松動(dòng)，根據(jù)骨缺損類(lèi)型和側(cè)副韌帶功能選擇CCK假體行一期膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體完全松動(dòng)，內(nèi)襯中柱有磨損痕跡。徹底清理骨水泥、肉芽組織、骨贅后股骨呈結(jié)構(gòu)性骨缺損，脛骨呈局限腔隙性骨缺損；應(yīng)用20 mm金屬墊塊修復(fù)股骨遠(yuǎn)端和后方骨缺損，應(yīng)用髓腔延長(zhǎng)桿獲得股骨假體初始穩(wěn)定性；脛骨側(cè)應(yīng)用帶偏心距的髓腔延長(zhǎng)桿假體，兼顧假體穩(wěn)定和脛骨平臺(tái)覆蓋的需要；選擇14 mm髁間棘增高型內(nèi)襯平衡伸直和屈曲間隙，并提高關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

1.4 術(shù)后處理

圖1 術(shù)前X片檢查

圖2 術(shù)前CT三維重建

術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素，常規(guī)低分子肝素抗凝治療，多模式鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲功能及股四頭肌肌力訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及全長(zhǎng)片示假體穩(wěn)定，間隙良好，力線矯正（圖3）；術(shù)后第2天主動(dòng)屈曲并鼓勵(lì)助行器輔助下行走。術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)80°，當(dāng)天出院，口服抗凝藥，繼續(xù)功能鍛煉，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)診，棄拐行走，VAS評(píng)分2分。

2 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)成熟開(kāi)展數(shù)十年，手術(shù)水平不斷提高，近期翻修發(fā)生率已顯著降低。隨著人口老齡化進(jìn)程，無(wú)菌松動(dòng)已成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期翻修的主要原因之一[1]。此類(lèi)患者大多有高齡、心腦血管合并癥、全身多器官功能不全、骨質(zhì)條件差、假體周?chē)侨睋p等特點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、不確定性強(qiáng)。全面規(guī)范的術(shù)前評(píng)估，有助于醫(yī)生預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利實(shí)施。

2.1 假體無(wú)菌性松動(dòng)的診斷

圖3 術(shù)后X片檢查

假體松動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的重要手術(shù)指征，越早治療骨量損失越小，術(shù)中難度越低，費(fèi)用越少。而是否是單純的無(wú)菌性松動(dòng)更關(guān)系到治療步驟和策略的制定。假體松動(dòng)的診斷主要包括臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查?；颊咄ǔＲ孕凶呋蜇?fù)重疼痛為主訴，詳細(xì)的物理檢查可以很大程度上判斷是否存在松動(dòng)，主要體征包括：軸向叩擊痛，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸活動(dòng)疼痛，而紅腫和靜息痛的存在提示感染可能。影像學(xué)檢查對(duì)假體松動(dòng)和骨溶解的診斷具有更確定的價(jià)值。其中X線片是最基本方法：假體周?chē)噶辆€產(chǎn)生提示假體與骨界面整合不良，是無(wú)菌松動(dòng)的重要指征；而假體周?chē)窒扌怨敲芏葴p低、骨形態(tài)改變、假體移位更是骨溶解后假體松動(dòng)的重要表現(xiàn)。隨著CT三維重建的應(yīng)用，有效避免了金屬假體產(chǎn)生射束硬化性偽影的限制，對(duì)假體周?chē)侨芙庥懈叩拿舾行?，并成為評(píng)估骨缺損程度的重要手段[2]。MRI由于也存在磁敏感性偽影的問(wèn)題限制了其應(yīng)用，但對(duì)軟組織炎癥反應(yīng)敏感具有一定的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)確認(rèn)假體松動(dòng)后，是否存在感染是臨床醫(yī)生最關(guān)心的下一個(gè)問(wèn)題。一般而言，假體周?chē)t腫熱是提示感染的重要體征。但考慮到無(wú)菌性松動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致軟組織炎癥反應(yīng)，而感染松動(dòng)早期很多患者沒(méi)有感染癥狀，因此實(shí)驗(yàn)室檢查成為判斷是否為無(wú)菌性松動(dòng)的重要參考。血液學(xué)分析應(yīng)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell,WBC）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）等，研究結(jié)果顯示高達(dá)70%的感染病例WBC計(jì)數(shù)正常，而同時(shí)使用ESR和CRP卻能較為精確地排除感染的可能性，其敏感性為96%，陰性預(yù)測(cè)值為95%[3]。最近還增加了檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，預(yù)測(cè)感染時(shí)的敏感性和特異性分別為100%和95%，但目前并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能檢測(cè)IL-6[4]。AAOS工作組建議對(duì)疑似感染的所有病例在初次就診時(shí)即應(yīng)檢測(cè)ESR和CRP水平。關(guān)節(jié)穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染最有效的方法之一，但它也會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為了盡可能減少細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果，在進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2～3周。最近使用過(guò)抗生素的患者在必要時(shí)仍然可以接受關(guān)節(jié)穿刺抽吸進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)檢查，但細(xì)菌培養(yǎng)將不再可靠[5]。對(duì)于本例患者，影像學(xué)示假體松動(dòng)合并骨缺損，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查不支持感染，可診斷為假體無(wú)菌性松動(dòng)合并骨缺損。

2.2 基本情況評(píng)估及圍術(shù)期處理

基本情況評(píng)估包括患者年齡、既往史、基本健康狀況、手術(shù)及麻醉耐受評(píng)估，圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。對(duì)于合并有心腦血管病及糖尿病史的患者，專(zhuān)科會(huì)診和評(píng)估十分必要?；颊呖赡芟ＭM快手術(shù)而隱瞞相關(guān)病史，因此術(shù)前充分溝通，了解病情十分重要。對(duì)于患者肝腎功能、白蛋白、血紅蛋白含量的評(píng)估是反映患者手術(shù)基礎(chǔ)耐受性和術(shù)后恢復(fù)情況的重要內(nèi)容。肝腎功能不全要積極檢查原發(fā)病，肝功能需要盡可能控制在正常范圍后再進(jìn)行手術(shù)；腎功能不全患者需要與腎內(nèi)科密切溝通，必要時(shí)進(jìn)行圍術(shù)期支持治療。而低蛋白血癥和貧血需要在術(shù)前予以糾正，術(shù)后繼續(xù)檢測(cè)和補(bǔ)充?？紤]到專(zhuān)科特點(diǎn)，患者BMI、骨密度、血栓傾向也是重要術(shù)前評(píng)估內(nèi)容，對(duì)于近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防具有積極意義。對(duì)于超重患者和骨質(zhì)疏松患者需給予基礎(chǔ)宣教和規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)于口服抗凝藥或血栓形成傾向的患者需要術(shù)前應(yīng)用低分子肝素橋接治療。此外還應(yīng)進(jìn)行常規(guī)動(dòng)靜脈彩超和動(dòng)脈功能檢查，對(duì)于已有血栓形成或嚴(yán)重脈管炎肢體血供不足的患者，手術(shù)需要慎重對(duì)待。本例患者經(jīng)評(píng)估僅存在高齡、高BMI值和骨質(zhì)疏松3個(gè)相對(duì)危險(xiǎn)因素，無(wú)手術(shù)禁忌證。予圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)告知、健康教育，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[6]。

2.3 骨缺損的分類(lèi)及修復(fù)策略

膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的分型方法很多，AORl分型目前在臨床中應(yīng)用最為廣泛[7]。主要根據(jù)術(shù)前X線和術(shù)中骨缺損的具體情況為依據(jù)指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，該分型按照缺損部位和嚴(yán)重程度劃分：股骨遠(yuǎn)端骨缺損用“F”表示；脛骨近段骨缺損用“T”表示；嚴(yán)重程度用數(shù)字表示。

1型骨缺損（F1、T1）特征為：干骺端完整，僅有松質(zhì)骨輕度缺損，無(wú)骨溶解及假體下沉；

2型骨缺損（F2、T2）特征為：干骺端短縮，單側(cè)（F2A，T2A）或者雙側(cè)（F2B，T2B）干骺端股骨髁或脛骨平臺(tái)骨缺損，股骨端的假體下沉或關(guān)節(jié)線上移，股骨髁遠(yuǎn)端小的溶骨性缺損，而脛骨端假體下沉至腓骨頭以下；

3型骨缺損（F3、T3）特征為：干骺端的大段缺損，影響到周?chē)g帶等結(jié)構(gòu)的附著，缺損達(dá)到或超過(guò)股骨髁上水平，缺損或假體下沉至脛骨結(jié)節(jié)水平。有時(shí)還可累及側(cè)副韌帶或髕腱的附著處。干骺端骨質(zhì)嚴(yán)重缺損，不能為髁型翻修假體提供支持，需要異體骨移植重建，或犧牲骨量用RH型或特制假體進(jìn)行翻修，通過(guò)髓內(nèi)固定假體柄來(lái)維持穩(wěn)定。

本例根據(jù)X線表現(xiàn)可以判斷為AORI F2B型骨缺損，但由于X線片投射體位變化和重疊效應(yīng)，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估骨缺損的大小，特別是股骨后方骨缺損對(duì)于手術(shù)方案的制定有重要參考價(jià)值。因此，應(yīng)用CT三維重建技術(shù)對(duì)不同組織CT信號(hào)進(jìn)行標(biāo)記，通過(guò)后期處理可以獲得更為直觀的三維模擬圖，不僅可以區(qū)分假體和骨質(zhì)，還可以將假體信號(hào)人為去除，更加清晰的觀察位于假體遮擋下的骨缺損情況，測(cè)量缺損大小，為制定更為精確的手術(shù)方案提供有力支持。

由于骨缺損的病理生理?xiàng)l件不同，缺損程度各異，迄今為止沒(méi)有一種修復(fù)方法適用于所有骨缺損的修復(fù)。目前主要有骨水泥，自體骨移植，同種異體骨移植，金屬加強(qiáng)墊塊等方法[8]。經(jīng)過(guò)多年的探索和經(jīng)驗(yàn)積累，骨缺損材料使用原則達(dá)成一定共識(shí)，如缺損程度較輕的使用骨水泥、植骨等方法，缺損范圍較大的使用金屬墊塊等。然而，針對(duì)具體情況的選擇仍然存在爭(zhēng)議，這就需要臨床醫(yī)生對(duì)于各種修復(fù)方法的特點(diǎn)充分了解，靈活運(yùn)用。本例中雖然異體結(jié)構(gòu)骨可以用來(lái)修復(fù)股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨缺損，而且要比干骺端填充假體便宜，但還存在感染、免疫反應(yīng)、骨吸收、負(fù)荷轉(zhuǎn)移以及疲勞性骨折等問(wèn)題，而且如果異體骨和宿主骨整合不佳，則會(huì)出現(xiàn)假體不穩(wěn)的情況[9]。對(duì)于該高齡患者，考慮到骨整合不佳風(fēng)險(xiǎn)放棄使用異體結(jié)構(gòu)骨修復(fù)骨缺損。

2.4 術(shù)前評(píng)估與翻修假體的選擇

全膝關(guān)節(jié)置換翻修的目標(biāo)是建立一個(gè)能結(jié)合到宿主骨上的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使用限制活動(dòng)最小的假體，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使軟組織盡量分擔(dān)活動(dòng)負(fù)荷，并盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。因此，翻修假體的選擇基礎(chǔ)是韌帶的平衡程度和骨的缺損量，并應(yīng)該遵循以下基本原則：①謹(jǐn)慎進(jìn)行部分翻修或用初次假體翻修；②盡量使用限制性較小的假體；③確保假體穩(wěn)定性；④維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)翻修常見(jiàn)的兩個(gè)難點(diǎn)分別是關(guān)節(jié)失穩(wěn)和有骨缺損。前者，當(dāng)內(nèi)外翻畸形超過(guò)15°時(shí)，需使用CCK假體。CCK假體不僅提供前后方向上的穩(wěn)定性，也增加內(nèi)/外翻的穩(wěn)定性。后者對(duì)于翻修病例也十分常見(jiàn)，多數(shù)情況下骨缺損較少，剩余骨量可支撐翻修使用的假體，無(wú)需特殊處理。如果骨缺損嚴(yán)重會(huì)明顯增加其處理難度，帶有延長(zhǎng)桿的CCK及RH假體是最常用的選擇。CCK膝關(guān)節(jié)假體是一種膝關(guān)節(jié)翻修專(zhuān)用假體，特別是有多次手術(shù)史或感染造成骨缺損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)或前后不穩(wěn)定的患者。其優(yōu)點(diǎn)在于有不同長(zhǎng)度和偏心矩的脛骨柄可選，適用于脛骨髓腔中心與脛骨平臺(tái)中心不匹配的病例；有脛骨墊和股骨墊可選,便于骨缺損的修復(fù)；脛骨假體棘加高,假體髁間加深,提供更好的穩(wěn)定性，將內(nèi)外翻限制在±1.25°,內(nèi)外旋限制在±2°,理論上的活動(dòng)度達(dá)到120°以上。RH假體適合嚴(yán)重副韌帶功能不全合并大量骨缺損患者，也適用于股骨遠(yuǎn)端骨折并要求盡早恢復(fù)功能的老年患者。RH假體模塊體積較大，可替代骨缺損，它通過(guò)鉸鏈和脛骨平臺(tái)上的聚乙烯墊片傳遞負(fù)荷，減少了對(duì)鉸鏈和假體接觸面的壓力，減少磨損顆粒產(chǎn)生，降低無(wú)菌松動(dòng)的危險(xiǎn)。缺點(diǎn)是宿主骨和假體之間壓力偏大，屬于限制性假體。根據(jù)術(shù)前評(píng)估測(cè)量骨缺損程度，考慮到CCK假體墊塊可滿足骨缺損修復(fù)要求，且外側(cè)副韌帶功能未完全缺失，故首選CCK假體進(jìn)行翻修，RH假體作為備選。術(shù)中應(yīng)用20 mm金屬墊塊修復(fù)股骨遠(yuǎn)端和后方骨缺損，應(yīng)用髓腔延長(zhǎng)桿獲得股骨假體初始穩(wěn)定性；脛骨側(cè)應(yīng)用帶偏心距的髓腔延長(zhǎng)桿假體，兼顧假體穩(wěn)定和脛骨平臺(tái)覆蓋的需要；選擇14 mm髁間棘增高型內(nèi)襯平衡伸直和屈曲間隙，并提高關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。手術(shù)過(guò)程順利，與術(shù)前計(jì)劃一致。

綜上所述，精準(zhǔn)全面的術(shù)前評(píng)估對(duì)假體松動(dòng)所致的膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)具有極其重要的指導(dǎo)意義。從松動(dòng)性質(zhì)的確定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，圍術(shù)期輔助治療，翻修假體的選擇，骨缺損及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建等各個(gè)方面參與治療策略的制定，充分發(fā)揮了精準(zhǔn)化治療的優(yōu)勢(shì)。特別是對(duì)于合并嚴(yán)重骨缺損患者而言，CT三維重建技術(shù)對(duì)于骨缺損的精確評(píng)估有助于選擇更經(jīng)濟(jì)、更便捷、遠(yuǎn)期效果更優(yōu)的翻修策略及手術(shù)方案，使患者真正獲益，值得推廣應(yīng)用。