郭曉忠 李兵 岳聚安 李瑞

（1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035；2.航空總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京100020；3.德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院骨科，北京100143）

股骨頭缺血性壞死的早期治療是骨科最棘手的難題之一，目前有多種治療早期股骨頭壞死的術(shù)式，如股骨頭髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨移植術(shù)、粗隆間旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻截骨術(shù)等[1]。不同治療方案的臨床療效不一，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究報(bào)道[2-4]。盡管絕大多數(shù)治療方案短期療效尚可，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察，且各種手術(shù)也存在不同的并發(fā)癥[5]。為探尋一種創(chuàng)傷小、術(shù)后療效佳、并發(fā)癥少且易于操作的手術(shù)方法，我科于1998年6月至2007年12月開(kāi)展了髓芯減壓植骨加異體腓骨移植術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死的術(shù)式。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究41例（72髖）股骨頭壞死患者，男37例，女4例，年齡22～61歲，平均（40.1±6.9）歲；酒精性31例59髖，激素性8例11髖，創(chuàng)傷性2例2髖；雙側(cè)病變31例，單側(cè)病變10例。按照國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（Association Research Circulation Osseous,ARCO）對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行分期[6]：Ⅲc期21髖，Ⅲb期1髖，Ⅱc期49髖，Ⅱb期1髖。所有患者術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線，CT平掃和/或核磁共振檢查，及Harris評(píng)分。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

為便于手術(shù)操作，我們研制了一套專(zhuān)用手術(shù)工具（圖1A）。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊咂脚P于牽引床上，G型臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，大粗隆外側(cè)入路，切開(kāi)股外側(cè)肌止點(diǎn)，顯露出大粗隆遠(yuǎn)端。斯氏針在G型臂透視引導(dǎo)下定位達(dá)股骨頭壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨5 mm處（圖1B）?？招緶p壓鉆頭沿導(dǎo)針行股骨頭髓芯減壓，特制傘狀減壓器深入到壞死區(qū)域刮除壞死組織（圖1C），取出空芯鉆內(nèi)未壞死區(qū)的自體松質(zhì)骨，剪成長(zhǎng)條備用（圖1D）。取復(fù)溫去脂后的深低溫冷凍異體腓骨成段備用，少量異體松質(zhì)骨成條備用。用特制植骨填充器（圖1E）將自體及異體松質(zhì)骨混合植入股骨頭減壓區(qū)并加壓打?qū)?，距股骨頭軟骨下骨5 mm處（圖1F）。將處理后的異體腓骨段沿髓芯減壓孔緩緩打入股骨頭植骨區(qū)。去除露于大粗隆皮質(zhì)外遠(yuǎn)端的多余腓骨。沖洗縫合。術(shù)后雙拐助行，6個(gè)月患肢避免負(fù)重，6個(gè)月后患肢部分負(fù)重，1年后門(mén)診復(fù)查決定是否棄拐。所有患者分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及此后定期來(lái)院復(fù)查一次。

1.3 隨訪及療效評(píng)估

所有患者分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年來(lái)院復(fù)查，1年后患者每年來(lái)院復(fù)查或電話(huà)隨訪1次，記錄臨床療效。術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[6]：優(yōu)，無(wú)髖關(guān)節(jié)疼痛，評(píng)分≥90分；良，髖關(guān)節(jié)輕度不適，活動(dòng)基本不受限，評(píng)分80～89分；可，髖關(guān)節(jié)有輕度疼痛，評(píng)分70～79分；差，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛或活動(dòng)受限，評(píng)分≤69分。影像學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后復(fù)查階段按照ARCO分期法對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，判定骨壞死是否修復(fù)或進(jìn)展（塌陷情況）；當(dāng)患者病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，最終行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即認(rèn)為髓芯減壓植骨加異體腓骨支撐治療失敗[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

圖1 手術(shù)操作示意圖

9例15髖術(shù)后失訪，其中IIc期10髖，IIIc期5髖。最終32例57髖納入研究，其中Ⅲc期16髖，Ⅲb期1髖，Ⅱc期39髖，Ⅱb期1髖，患者隨訪119～232個(gè)月，平均（162.8±6.3）個(gè)月。10例14髖末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能差，Harris評(píng)分為（61.3±4.1）分，且已進(jìn)展到ARCO IV期，其優(yōu)良率為75.4%；其中8例11髖，IIIc期4髖、IIc期7髖因病情進(jìn)展分別于術(shù)后（38.4±7.2）個(gè)月及術(shù)后（80.4±4.8）個(gè)月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前II期40髖末次隨訪時(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率為17.5%，術(shù)前III期17髖末次隨訪時(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率為23.5%，II期和III期壞死的股骨頭行髓芯減壓植骨加異體腓骨支撐治療的失敗概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.026，P=0.872）。Harris評(píng)分由術(shù)前的（71.6±3.2）分提高到術(shù)后（91.6±2.8）分（P=0.031），末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。納入研究的57髖末次隨訪時(shí)總成功率為80.7%，優(yōu)良率為75.4%。術(shù)后所有患者均未發(fā)生傷口感染、下肢靜脈血栓、局部血腫、神經(jīng)損傷癥狀等并發(fā)癥。

2.2 典型影像學(xué)結(jié)果

術(shù)前患髖X線片示股骨頭密度不均，囊變區(qū)（圖2A）；MRI示大面積壞死區(qū)域（圖2B）；術(shù)后3 d X線可見(jiàn)股骨頭外形圓潤(rùn)，關(guān)節(jié)間隙良好，異體腓骨清晰可見(jiàn)（圖2C）；術(shù)后1年X線片示股骨頭外形良好，股骨頭軟骨下植骨區(qū)可見(jiàn)高密度影（圖2D）；術(shù)后15年X線片可見(jiàn)股骨頭外形圓潤(rùn)，關(guān)節(jié)間隙良好，異體腓骨出現(xiàn)密度減低征象（圖2E）；CT可見(jiàn)股骨頭內(nèi)成骨征象（圖2F）。

2.3 典型病例

患者，男，34歲（現(xiàn)年54歲），酒精性股骨頭缺血性壞死，術(shù)前X線片示雙側(cè)股骨頭壞死Ⅱc期（圖3A），1998年6月行股骨頭髓芯鉆孔減壓+異體骨腓骨移植術(shù)，術(shù)后半年不負(fù)重，定期隨訪。術(shù)后70個(gè)月X線片示雙側(cè)股骨頭壞死Ⅱc期漸漸進(jìn)展為ⅢB（圖3B）。術(shù)后20年隨訪，X線片示雙側(cè)股骨頭壞死為IV期（圖3C、D），但患者髖關(guān)節(jié)輕度功能障礙，正常生活無(wú)明顯受限，行走無(wú)跛行（圖3E、F），術(shù)前Harris評(píng)分71分，末次隨訪為93分。

患者，男，45歲（現(xiàn)60歲），酒精性股骨頭缺血壞死，術(shù)前X線片示雙側(cè)股骨頭壞死（Ⅱc期）（圖4A）。2003年10月行雙側(cè)股骨頭髓芯鉆孔減壓+異體骨腓骨移植術(shù)，術(shù)后半年不負(fù)重，定期隨訪。術(shù)后15年X線片示，雙股骨頭外形良好，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄，異體腓骨陰影清晰可見(jiàn)（圖4B）；CT示，股骨頭內(nèi)可見(jiàn)明顯的成骨區(qū)域（圖4C、D），髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)接近正常（圖4E、F）,但患者雙膝關(guān)節(jié)發(fā)生明顯退變，術(shù)前Harris評(píng)分64分，末次隨訪為96分。

3 討論

圖2 典型影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 患者,男，34歲（現(xiàn)年54歲），酒精性股骨頭缺血性壞死

股骨頭壞死是一種常見(jiàn)致殘率較高的髖關(guān)節(jié)疾病，患者發(fā)病年齡高峰一般為30～50歲[8]，如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療，病情進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)破壞和功能障礙，最終需要行人工關(guān)節(jié)置換來(lái)改善患者生活[9]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)于防止股骨頭塌陷有重要臨床意義[10,11]。早期手術(shù)治療的目的是降低股骨頭髓腔內(nèi)壓力，清除壞死骨組織，支撐股骨頭或改變負(fù)重區(qū)域以防止其塌陷，進(jìn)而促進(jìn)股骨頭血運(yùn)重建及結(jié)構(gòu)恢復(fù)。因此各種術(shù)式如髓芯減壓、截骨術(shù)及不同類(lèi)型的不帶血管和帶血管的骨移植方法[12]，廣泛應(yīng)用于早期股骨頭壞死患者，以延緩病情的進(jìn)展，避免行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖4 患者,男，45歲（現(xiàn)年60歲），酒精性股骨頭缺血壞死

髓芯減壓是治療早期股骨頭壞死的最常用方法之一，該方法可以降低股骨頭骨內(nèi)壓力，改善靜脈回流，減緩股骨頭壞死區(qū)血管進(jìn)一步堵塞的進(jìn)程。然而，其失敗的一個(gè)可能原因是該方法單獨(dú)使用時(shí)不能為壞死區(qū)域的成骨細(xì)胞提供足夠的基質(zhì)[2]，從而無(wú)法有效的阻止骨壞死進(jìn)程。臨床和影像學(xué)資料證實(shí)，各種截骨術(shù)僅適用于股骨頭負(fù)重區(qū)保存量超過(guò)40%的患者[12]。目前，截骨術(shù)并沒(méi)有被廣泛認(rèn)同為股骨頭壞死的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其預(yù)后療效不確定，并可能增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度[13,14]，因而，其應(yīng)用范圍有限。然而，各種植骨術(shù)，包括帶血管或不帶血管的骨移植，都是預(yù)期通過(guò)干預(yù)其病理過(guò)程，來(lái)避免行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。帶血管的骨移植盡管是治療早期股骨頭壞死的理想方案，如帶血管的腓骨或髂骨移植等，但術(shù)后長(zhǎng)期成功率差異較大，且有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大，臥床時(shí)間長(zhǎng)、血管是否再通或能否與壞死區(qū)域形成血管通路不確定、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，長(zhǎng)期療效也沒(méi)有顯示其優(yōu)越性，從而阻礙了該類(lèi)技術(shù)的推廣[15-17]。鉭棒雖然具有良好生物相容性和彈性模量，但其不能為軟骨下骨提供足夠的機(jī)械支撐[3]，并且植入壞死區(qū)域的鉭棒骨長(zhǎng)入不足[18,19]，因此單純鉭棒植入治療股骨頭壞死長(zhǎng)期的療效欠佳。鑒于上述缺點(diǎn)，很多學(xué)者嘗試采用植骨聯(lián)合鉭棒植入來(lái)治療早期股骨頭壞死，盡管Liu等[20]研究認(rèn)為該聯(lián)合術(shù)式治療股骨頭壞死的早期療效尚可，但長(zhǎng)期療效不佳[3]。因此，許多研究者開(kāi)始采用不帶血管的骨移植術(shù)來(lái)治療股骨頭壞死[7,21]。

股骨頭壞死的早期治療應(yīng)根據(jù)不同的患者，采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療，才能獲得較好的臨床療效[22]。目前臨床中針對(duì)早期股骨頭壞死患者常常采用粗孔道來(lái)打通股骨頭壞死區(qū)域的硬化帶，以降低股骨頭內(nèi)壓力，增加壞死區(qū)域血流[6,23]，同時(shí)植入不同的植骨材料，如自體骨髓細(xì)胞、干細(xì)胞、自體骨、同種異體骨、骨誘導(dǎo)活性材料等，以促進(jìn)骨修復(fù)[24-27]。異體骨移植在臨床已得到廣泛應(yīng)用，其療效也是肯定的，目前對(duì)于異體骨移植在股骨頭壞死治療方面的研究相對(duì)較少[10]。我們之所以對(duì)早期股骨頭壞死患者采用異體松質(zhì)骨移植，是設(shè)想通過(guò)利用異體骨殘存的抗原性來(lái)改變股骨頭壞死區(qū)域的內(nèi)環(huán)境，引起某種程度的無(wú)菌炎性反應(yīng)，增加毛細(xì)血管再生的可能性，喚醒壞死區(qū)域?yàn)l死或休眠狀態(tài)的骨細(xì)胞，從而對(duì)壞死進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)壞死區(qū)域組織細(xì)胞逆轉(zhuǎn)。采用異體腓骨移植來(lái)支撐負(fù)重區(qū)，防止壞死的股骨頭塌陷。因此，自1998年始，采用髓芯減壓植骨加異體腓骨支撐治療早期股骨頭缺血壞死，并為此設(shè)計(jì)制作了一套手術(shù)工具以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。所有患者平均隨訪（162.8±6.3）個(gè)月，臨床效果良好，末次隨訪時(shí)手術(shù)成功率達(dá)80.7%，優(yōu)良率為75.4%。由此可見(jiàn)，髓芯減壓植骨加異體腓骨支撐治療是一種臨床療效可靠的治療早期股骨頭壞死的手術(shù)方法。

綜上所述，股骨頭髓芯減壓植骨加異體腓骨移植術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死，有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、術(shù)后功能恢復(fù)快、移植骨材料來(lái)源充足、無(wú)供區(qū)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的治療早期股骨頭缺血性壞死的術(shù)式。