張彩華，金華寶

(1.西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，重慶 401120; 2.重慶行政學(xué)院，重慶 400041)

1 研究背景

中國(guó)有8 500萬(wàn)殘疾人，是世界上殘疾人最多的國(guó)家[1]，在全面建成小康社會(huì)的進(jìn)程中，殘疾人是特殊的困難群體。截至2019年8月仍有169.8萬(wàn)貧困殘疾人，其中貧困重度殘疾人95.5萬(wàn)[2]，享受“低保”后，基本解“貧”，但“困”的問(wèn)題依然突出；重度殘疾人常因其照護(hù)需要而擠占家庭勞動(dòng)力，陷入“因缺勞動(dòng)力致貧”“因殘致貧”等多因素致貧困境；解決其照護(hù)問(wèn)題、解放家庭勞動(dòng)力是農(nóng)村殘疾人及其家庭精準(zhǔn)脫貧的迫切愿望和現(xiàn)實(shí)需要。自2007年，我國(guó)開(kāi)始推進(jìn)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，強(qiáng)化相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；2019年4月，民政部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)務(wù)院扶貧辦、中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在脫貧攻堅(jiān)中做好貧困重度殘疾人照護(hù)服務(wù)工作的通知》，并于同年8月召開(kāi)電視電話會(huì)議，提出集中照護(hù)和社會(huì)化照護(hù)“兩條腿走路”的方案，為未來(lái)殘疾人照護(hù)服務(wù)的供給方式指明了方向，對(duì)于解決貧困重度殘疾人基本生活照料及護(hù)理需求具有里程碑意義。

雖然我國(guó)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)從2007年才起步探索，但新中國(guó)成立后的孤殘收養(yǎng)、“五?！惫B(yǎng)等制度已在一定程度上為殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展積累了經(jīng)驗(yàn)。改革開(kāi)放以來(lái)，殘疾人供養(yǎng)、托養(yǎng)服務(wù)的內(nèi)容不斷豐富，服務(wù)方式和手段也不斷變遷，并伴隨長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等的建立與完善為殘疾人居家護(hù)理服務(wù)等提供了條件，殘疾人基本生活照料及護(hù)理需求的滿足在形式上不再局限于集中托養(yǎng)，社區(qū)日間照料、居家照護(hù)等形式的出現(xiàn)推動(dòng)了殘疾人照護(hù)服務(wù)在基層的發(fā)展。其間，殘疾人照護(hù)問(wèn)題的解決經(jīng)歷了從個(gè)人及家庭責(zé)任到社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利責(zé)任，從將殘疾人托養(yǎng)納入殘聯(lián)的主要業(yè)務(wù)發(fā)展為當(dāng)前融社會(huì)保障、殘疾人事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生及扶貧事業(yè)、基本公共服務(wù)等為一體的殘疾人照護(hù)政策群，不同領(lǐng)域間政策銜接及政策體系化建設(shè)的必要性凸顯，并且成為政策制定主體和實(shí)踐主體的關(guān)注點(diǎn)。學(xué)界近年來(lái)也對(duì)殘疾人照護(hù)問(wèn)題開(kāi)展了一系列研究，主要聚焦托養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)殘疾人特別是重度殘疾人托養(yǎng)的政府責(zé)任基本達(dá)成一致，認(rèn)為殘疾人托養(yǎng)服務(wù)屬公共服務(wù)范疇[3]；現(xiàn)有研究主要圍繞殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的體系與形式(機(jī)構(gòu)托養(yǎng)、日間照料、居家托養(yǎng)等)[4]、不同模式下政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等供給手段(比如政府購(gòu)買(mǎi)居家托養(yǎng)服務(wù))[5]、殘疾人托養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)[6]、殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的社會(huì)支持體系等領(lǐng)域展開(kāi)[7]。這些研究以定性的個(gè)案實(shí)證分析為主，在研究地點(diǎn)上有顯著的城鄉(xiāng)差異，對(duì)城市地區(qū)的研究在數(shù)量上占優(yōu)，對(duì)農(nóng)村殘疾人照護(hù)問(wèn)題的研究相對(duì)欠缺，對(duì)其政策體系及服務(wù)體系布局、發(fā)展經(jīng)驗(yàn)等的探討亦較缺乏。

通過(guò)政策梳理，本文將新中國(guó)成立以來(lái)農(nóng)村殘疾人照護(hù)相關(guān)政策(1)本文所涉及的政策主要來(lái)源于國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委發(fā)布的政策文件、法律法規(guī)。的發(fā)展路徑總結(jié)為三個(gè)階段：從孤殘收養(yǎng)擴(kuò)展到“五?！睔埣踩硕档坠B(yǎng)、從康復(fù)服務(wù)為主的殘疾人服務(wù)轉(zhuǎn)向非“五?！敝囟葰埣踩思酿B(yǎng)服務(wù)政策探索、再?gòu)闹囟葰埣踩送叙B(yǎng)服務(wù)政策到多領(lǐng)域共推殘疾人照護(hù)政策新發(fā)展。下文將對(duì)農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策的發(fā)展路徑進(jìn)行分階段梳理，對(duì)其歷史貢獻(xiàn)和歷史經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析；基于對(duì)歷史經(jīng)驗(yàn)的分析、立足當(dāng)前多領(lǐng)域共同推進(jìn)殘疾人照護(hù)發(fā)展的新形勢(shì)，提出在政策銜接的基礎(chǔ)上構(gòu)建全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系的設(shè)想，并對(duì)該政策體系的三種整合路徑及其在實(shí)踐中所形成的服務(wù)體系布局特點(diǎn)進(jìn)行分析，以啟發(fā)未來(lái)殘疾人照護(hù)政策與實(shí)踐的發(fā)展。

2 新中國(guó)成立以來(lái)農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策的發(fā)展路徑

新中國(guó)成立前，殘疾人照護(hù)主要由家庭承擔(dān)，政府僅在其生活困境時(shí)給予現(xiàn)金或?qū)嵨锞葷?jì)。新中國(guó)成立至改革開(kāi)放前，農(nóng)村殘疾人照護(hù)相關(guān)制度主要體現(xiàn)在中央人民政府內(nèi)務(wù)部(1954年改為中華人民共和國(guó)內(nèi)務(wù)部)主管的社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)福利中。1954年《中華人民共和國(guó)憲法》的頒布為殘疾人通過(guò)臨時(shí)救濟(jì)獲得物質(zhì)幫助以保障基本生活提供了法律依據(jù)；1956年之后臨時(shí)救濟(jì)走向定期定量的常年救濟(jì)為主、臨時(shí)救濟(jì)為輔的農(nóng)村殘疾人救濟(jì)制度。社會(huì)福利制度中涉及農(nóng)村殘疾人照護(hù)的主要是“孤殘收養(yǎng)”“五?！惫B(yǎng)制度，這兩個(gè)制度使部分農(nóng)村殘疾人的照護(hù)責(zé)任開(kāi)始超越個(gè)人和家庭，轉(zhuǎn)由國(guó)家和集體兜底保障分擔(dān)照護(hù)責(zé)任。

2.1 從孤殘收養(yǎng)到“五?！惫B(yǎng)的制度發(fā)展

孤殘收養(yǎng)制度主要針對(duì)有勞動(dòng)能力的殘疾人，通過(guò)“生產(chǎn)自救”“教養(yǎng)救濟(jì)”滿足基本生存所需，通過(guò)殘疾人之間的生產(chǎn)互助、生活互助實(shí)現(xiàn)生活照顧，在新中國(guó)成立后經(jīng)歷了從生產(chǎn)自救的教養(yǎng)型救濟(jì)福利轉(zhuǎn)向政府兜底的收養(yǎng)型社會(huì)福利。20世紀(jì)50年代初，為救助與改造無(wú)家可歸、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)依無(wú)靠的孤老殘幼、游民、乞丐等，在接收、改造舊慈善團(tuán)體和救助機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，由政府撥款建立大批養(yǎng)老院和生產(chǎn)教養(yǎng)院；農(nóng)村生產(chǎn)教養(yǎng)院多有土地供院民種植、飼養(yǎng)，互助自救；生產(chǎn)教養(yǎng)院既是殘老孤兒的救濟(jì)福利機(jī)構(gòu)，也是部分游民的勞動(dòng)改造機(jī)構(gòu)。1953年，政府明確生產(chǎn)教養(yǎng)院的性質(zhì)屬于社會(huì)福利機(jī)構(gòu)(2)1956年中華人民共和國(guó)內(nèi)務(wù)部《關(guān)于改善城市殘老兒童教養(yǎng)院工作的通知》。，將老人、兒童從中劃分出來(lái)，設(shè)殘老院、兒童教養(yǎng)院分類(lèi)管理?！按筌S進(jìn)”及人民公社化時(shí)期，生產(chǎn)教養(yǎng)院、殘老院和兒童教養(yǎng)院改造為社會(huì)福利院、兒童福利院和精神病人福利院，福利院中的青壯年殘疾人生產(chǎn)自給，暫不能自給者可由政府按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助差額；無(wú)勞動(dòng)能力的殘疾人由福利院照料供養(yǎng)，福利院逐漸成為依托人民公社的“集體福利”。1965年，國(guó)家開(kāi)始審查不符合條件的收容對(duì)象，調(diào)整、合并現(xiàn)有機(jī)構(gòu)以改變福利機(jī)構(gòu)多、小、散的局面；將社會(huì)福利事業(yè)統(tǒng)稱(chēng)為社會(huì)救濟(jì)事業(yè)、社會(huì)福利院改稱(chēng)社會(huì)救濟(jì)院。

“五?！敝贫仁共糠謿埣踩说恼兆o(hù)責(zé)任由個(gè)人和家庭轉(zhuǎn)向集體負(fù)擔(dān)。農(nóng)業(yè)合作化時(shí)期，部分農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社于1954年起以集體力量照顧失去勞動(dòng)力、生活無(wú)依靠的社員；部分高級(jí)社對(duì)生活困難的無(wú)勞力戶(hù)“保吃、保穿、保燒、保教、保葬”，形成“五保”制度雛形。1956年公布的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定：農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社對(duì)缺乏勞動(dòng)力或完全喪失勞動(dòng)力、生活無(wú)依靠的老、弱、孤、寡、殘疾社員，在生產(chǎn)生活上給以安排和照顧，使其生養(yǎng)死葬有依靠?！拔灞！敝贫日酱_立，并成為重度殘疾人、生活不能自理者享受生活照顧福利的制度安排。其他部分喪失勞動(dòng)能力者由集體分派力所能及的輕活，記公分參加年終分配保障基本生活?！按筌S進(jìn)”及人民公社時(shí)期，中共中央《關(guān)于人民公社若干問(wèn)題的決議》(1958)倡議人民公社興建敬老院為無(wú)子女依靠的老人提供較好的生活場(chǎng)所，并將部分生活不能自理的“五保”對(duì)象集中供養(yǎng)、專(zhuān)人照料，不愿入住敬老院的老人由人民公社分散供養(yǎng)。由于建院過(guò)急過(guò)快，缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，1959年后各公社對(duì)敬老院的供給日益減少，院民生活主要靠自己勞動(dòng)，殘、老、孤兒及無(wú)子女依靠的老年殘疾人的照料和供養(yǎng)受影響，后大多回原生產(chǎn)隊(duì)生活。集體生產(chǎn)組織形式下，“五?！敝贫韧ㄟ^(guò)集體力量為不能自理的人群安排專(zhuān)人照料生活，本文將其定性為“救濟(jì)型農(nóng)村集體福利”“公社辦福利”，強(qiáng)調(diào)農(nóng)村集體的主要供養(yǎng)責(zé)任，國(guó)家財(cái)政只在經(jīng)費(fèi)不足或自然災(zāi)害時(shí)提供必要補(bǔ)助[8]。

1978年，中華人民共和國(guó)民政部成立并設(shè)農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)司、城市社會(huì)福利司、民政司等部門(mén)，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)農(nóng)村社會(huì)保障仍以社會(huì)救濟(jì)為主，社會(huì)福利發(fā)展相對(duì)不平衡。20世紀(jì)80年代，“五保”制度(3)改革開(kāi)放后，“五保”對(duì)象重新劃定為喪失或基本喪失勞動(dòng)能力、無(wú)依無(wú)靠、無(wú)生活來(lái)源的老人、殘廢人和未成年孤兒。的責(zé)任主體從人民公社轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)(鎮(zhèn))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村兩級(jí)統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)，“救濟(jì)型農(nóng)村集體福利”轉(zhuǎn)向“鄉(xiāng)鎮(zhèn)責(zé)任或鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村集體責(zé)任共擔(dān)”的社會(huì)福利局面。此后，隨著多種經(jīng)濟(jì)成分的發(fā)展、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及金融危機(jī)的沖擊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)面臨困境，影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)敬老院、福利院資金支持的可持續(xù)性。1994年《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》規(guī)定“五保”供養(yǎng)為村集體福利事業(yè)，從村提留或鄉(xiāng)級(jí)統(tǒng)籌中列支經(jīng)費(fèi)對(duì)供養(yǎng)對(duì)象“保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬”，且新制度納入“法定撫養(yǎng)義務(wù)人無(wú)撫養(yǎng)能力的老人、殘疾人和未成年人”，增強(qiáng)了對(duì)“一戶(hù)多殘”家庭及“殘疾人困難戶(hù)”(4)除享受村集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府保障的“五?！睔埣踩送猓渌麣埣踩藨?hù)根據(jù)困難程度分為殘疾人困難戶(hù)和非困難戶(hù)，接受政府定期定量社會(huì)救濟(jì)。的保障。

21世紀(jì)初，部分村集體經(jīng)濟(jì)陷入發(fā)展困境，由村集體負(fù)擔(dān)的“五保”福利和敬老院福利難以保障，改革“五?！惫B(yǎng)責(zé)任主體的需求凸顯。2000年，民政部等11部委印發(fā)的《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》指出：以村集體為主、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為輔舉辦社會(huì)福利存在資金不足、福利機(jī)構(gòu)少、服務(wù)水平低等問(wèn)題，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的福利服務(wù)需要，因此提出廣泛動(dòng)員社會(huì)力量推進(jìn)社會(huì)福利社會(huì)化，殘疾人集體供養(yǎng)開(kāi)始向國(guó)家社會(huì)福利機(jī)構(gòu)托底供養(yǎng)過(guò)渡。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)力量為有條件的農(nóng)村重度殘疾人提供寄養(yǎng)服務(wù)，政府和社會(huì)在殘疾人供養(yǎng)及照護(hù)中的責(zé)任凸顯。但是，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平限制，社會(huì)力量供給農(nóng)村重度殘疾人照護(hù)服務(wù)未得到長(zhǎng)足發(fā)展，存在供給不足、需求有余且購(gòu)買(mǎi)力不足狀況。2006年農(nóng)村稅費(fèi)改革后，《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》將供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)責(zé)任由村集體改為國(guó)家財(cái)政承擔(dān)，國(guó)家正式承擔(dān)起有集中供養(yǎng)意愿的“五?！睔埣踩说恼兆o(hù)責(zé)任。由此，“五?！奔案＠汗B(yǎng)制度由農(nóng)村集體福利轉(zhuǎn)為國(guó)家兜底的社會(huì)福利并逐漸發(fā)展穩(wěn)定。但是，國(guó)家責(zé)任下的殘疾人照護(hù)僅覆蓋“五?！睔埣踩?，其他非“五保”重度殘疾人的照護(hù)需要仍難滿足，產(chǎn)生探索重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的需求。

2.2 從殘疾人康復(fù)向重度殘疾人托養(yǎng)的政策拓展

新中國(guó)成立后，以關(guān)愛(ài)盲人、聾啞人及其他殘疾人的政府部門(mén)、協(xié)會(huì)組織為基礎(chǔ)，殘疾人聯(lián)合會(huì)建立并管理殘疾人事業(yè)；為補(bǔ)償、恢復(fù)殘疾人的肢體功能，增強(qiáng)生產(chǎn)生活自理能力，殘聯(lián)開(kāi)始探索殘疾人康復(fù)服務(wù)及其體系建設(shè)，并在扶貧開(kāi)發(fā)中通過(guò)康復(fù)扶貧獲得發(fā)展，反映了國(guó)家政策從保障殘疾人的生存權(quán)向以此為基礎(chǔ)保障參與權(quán)、發(fā)展權(quán)的演變。殘疾人教育、康復(fù)等需求基本滿足后，非“五保”重度殘疾人的照護(hù)需求滿足提上議程。

1953年我國(guó)首個(gè)殘疾人福利組織中國(guó)盲人福利會(huì)成立后，中國(guó)聾啞人福利會(huì)、中國(guó)聾啞協(xié)會(huì)及其基層組織相繼建立，為殘疾人提供資金、物質(zhì)支持并探索供給教育、康復(fù)、就業(yè)等福利服務(wù)。改革開(kāi)放后，為滿足殘疾人福利服務(wù)對(duì)資金的大量需求，1984年中國(guó)殘疾人福利基金會(huì)及其省級(jí)組織成立。但是，殘疾人組織的服務(wù)和管理水平省際差異及政策碎片化顯著，1988年全國(guó)性殘疾人組織中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)殘聯(lián)”)及其地方組織相繼建立，融殘疾人及其工作者代表、殘疾人服務(wù)與管理為一體。此后，殘聯(lián)作為銜接政府和社會(huì)的“事業(yè)團(tuán)體”成為殘疾人事業(yè)社會(huì)化管理的主體，其責(zé)任和義務(wù)也在《中國(guó)殘疾人事業(yè)五年工作綱要(1988年—1992年)》和《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》中得以明確。隨后，《中國(guó)殘疾人事業(yè)“八五”計(jì)劃綱要(1991年—1995年)》和《關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)殘疾人工作的意見(jiàn)》提出調(diào)動(dòng)社會(huì)力量、通過(guò)農(nóng)村社會(huì)化服務(wù)體系為殘疾人提供優(yōu)先服務(wù)和特別扶助(5)國(guó)務(wù)院殘疾人工作協(xié)調(diào)委員會(huì)《基層殘疾人工作要?jiǎng)t》(1994年11月)。，地方政府要制定農(nóng)村殘疾人的扶持辦法，發(fā)揮社區(qū)在殘疾人組織建設(shè)、開(kāi)展助殘及康復(fù)服務(wù)中的作用。

在殘聯(lián)發(fā)展殘疾人康復(fù)的同時(shí)，1981年實(shí)施的農(nóng)村扶貧開(kāi)發(fā)也開(kāi)始幫扶有一定勞動(dòng)能力的貧困殘疾人(6)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔1987〕95號(hào))。，與社會(huì)保障政策主要解決“五保”戶(hù)和無(wú)生產(chǎn)能力的救濟(jì)戶(hù)的溫飽問(wèn)題形成扶助對(duì)象互補(bǔ)的局面，且以改善上述群體的生存狀況為主要目標(biāo)[9]，與1987年首次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果“殘疾人改善生存狀況的需求尤為強(qiáng)烈”一致。然而，激發(fā)貧困群體自身能力脫貧是扶貧開(kāi)發(fā)的要旨，補(bǔ)償、提高或恢復(fù)殘疾人肢體功能形成持久脫貧能力成為殘疾人扶貧開(kāi)發(fā)工作的重點(diǎn)。因此，國(guó)務(wù)院貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組、中國(guó)殘聯(lián)等《關(guān)于開(kāi)展康復(fù)扶貧工作的通知》提出為部分區(qū)縣發(fā)放康復(fù)扶貧專(zhuān)項(xiàng)貸款(7)康復(fù)扶貧貼息貸款是國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)用于農(nóng)村殘疾人扶貧開(kāi)發(fā)工作的信貸資金。，開(kāi)展康復(fù)扶貧，形成“政府—?dú)埪?lián)組織—社會(huì)—家庭”共同參與的殘疾人康復(fù)服務(wù)格局；康復(fù)扶貧成為扶貧開(kāi)發(fā)的重要部分，扶貧機(jī)構(gòu)與殘聯(lián)組織一道致力于康復(fù)服務(wù)為主的殘疾人服務(wù)體系建設(shè)。對(duì)于難以通過(guò)扶貧開(kāi)發(fā)解決溫飽的特困殘疾人，國(guó)務(wù)院殘工委等部門(mén)制定的《農(nóng)村殘疾人扶貧開(kāi)發(fā)實(shí)施辦法(1998年—2000年)》將其基本生活保障列入政府經(jīng)常性工作。農(nóng)村殘疾人“分類(lèi)”保障特征凸顯，對(duì)“五保”殘疾人及非“五?！碧乩埣踩硕档妆Ｕ匣旧睿瑢?duì)有一定勞動(dòng)能力且存在溫飽問(wèn)題的殘疾人實(shí)施開(kāi)發(fā)式扶貧，通過(guò)康復(fù)扶貧及康復(fù)服務(wù)等助其恢復(fù)身體機(jī)能、擺脫貧困，并獲得發(fā)展。

21世紀(jì)初，在基本滿足殘疾人生活及康復(fù)需要的基礎(chǔ)上，殘疾人福利服務(wù)逐漸向滿足照料需求延伸，國(guó)家開(kāi)始承擔(dān)部分非“五?！敝囟葰埣踩说纳婧驼樟县?zé)任、引導(dǎo)重度殘疾人社會(huì)化照護(hù)體系建設(shè)。《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十五”計(jì)劃綱要(2001年—2005年)》提出農(nóng)村不適合參加生產(chǎn)勞動(dòng)、無(wú)法定扶養(yǎng)人或法定扶養(yǎng)人無(wú)扶養(yǎng)能力、無(wú)生活來(lái)源的殘疾人，按規(guī)供養(yǎng)、救濟(jì)；在國(guó)家規(guī)劃文件中首次提出“重度殘疾人寄養(yǎng)”，鼓勵(lì)社會(huì)力量以“民辦公助”形式興辦重度殘疾人寄養(yǎng)機(jī)構(gòu)，是國(guó)家引導(dǎo)重度殘疾人社會(huì)化照護(hù)體系建設(shè)的開(kāi)端。但是，民辦公助的重度殘疾人寄養(yǎng)僅面向有一定經(jīng)濟(jì)能力和高品質(zhì)照料需要的殘疾人，其他重度殘疾人則難以獲取寄養(yǎng)服務(wù)。為給最需要照料服務(wù)的殘疾人提供機(jī)會(huì)，2007年廣州全國(guó)智力和精神殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作會(huì)議首次使用“托養(yǎng)”一詞，面向精神、智力及其他重度殘疾人推進(jìn)托養(yǎng)服務(wù)“兜底補(bǔ)短”集中解決其照料問(wèn)題(8)中國(guó)殘聯(lián)《殘疾人就業(yè)和社會(huì)保障工作“十一五”實(shí)施方案》(殘聯(lián)〔2006〕22號(hào))。，納入殘疾人事業(yè)并通過(guò)《殘疾人事業(yè)“十二五”規(guī)劃綱要》從國(guó)家層面推進(jìn)實(shí)施。與民辦公助重度殘疾人寄養(yǎng)服務(wù)不同，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)在政府推動(dòng)下首先從公辦服務(wù)機(jī)構(gòu)探索，江西、福建等省率先將托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)納入地方政府民生工程，建設(shè)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)中心等骨干示范機(jī)構(gòu)。

與此同時(shí)，基于集中托養(yǎng)的弊端及部分殘疾人居家或社區(qū)照料的意愿，2008年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》提出“依托社區(qū)發(fā)展殘疾人日間照料和居家服務(wù)，有條件的地方建立殘疾人居家服務(wù)補(bǔ)貼制度”緩解殘疾人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為保障殘疾人托養(yǎng)服務(wù)供給，2008年修訂的《殘疾人保障法》提出“鼓勵(lì)和扶持社會(huì)力量通過(guò)民辦公助、政府補(bǔ)貼、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式舉辦殘疾人供養(yǎng)、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，發(fā)展殘疾人服務(wù)業(yè)”。為進(jìn)一步擴(kuò)大精神、智力及其他重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的輻射范圍，2009—2011年中央財(cái)政每年投入兩億元通過(guò)“陽(yáng)光家園計(jì)劃”支持就業(yè)年齡段智力、精神和重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，補(bǔ)貼公益性、非營(yíng)利性托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)和殘疾人個(gè)人。在中央財(cái)政資金的帶動(dòng)下，地方財(cái)政也陸續(xù)配套資金，重點(diǎn)針對(duì)就業(yè)年齡段智力、精神和重度殘疾人的托養(yǎng)服務(wù)得以通過(guò)典型示范在全國(guó)推廣；意味著除“五保”殘疾人外，就業(yè)年齡段智力、精神和重度殘疾人的照料責(zé)任開(kāi)始超越家庭走向政府兜底，在殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展中有里程碑意義。

2.3 從殘疾人托養(yǎng)政策向殘疾人照護(hù)政策延伸

2010年以后，農(nóng)村殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系作為殘疾人服務(wù)體系的重要部分，開(kāi)始逐漸向殘疾人照護(hù)服務(wù)體系過(guò)渡，這一體系轉(zhuǎn)型的過(guò)程在一定程度上也是不同領(lǐng)域制度間有效銜接、相關(guān)資源有效整合共同推進(jìn)殘疾人服務(wù)體系建設(shè)的過(guò)程。下文將以體系轉(zhuǎn)型過(guò)程中不同領(lǐng)域制度的銜接與資源整合為主線，以殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系與社會(huì)保障體系、扶貧事業(yè)、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的銜接與資源整合為主要內(nèi)容梳理兩體系的過(guò)渡轉(zhuǎn)型歷程。

2.3.1 與社會(huì)保障制度銜接的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)

2009年起，我國(guó)著力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障體系建設(shè)和基本公共服務(wù)均等化。中國(guó)殘聯(lián)等部門(mén)《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》將殘疾人托養(yǎng)服務(wù)正式列為殘疾人服務(wù)體系的一部分，引導(dǎo)各地把重度殘疾人托養(yǎng)特殊保障納入生活保障制度，與社會(huì)保障制度銜接?！笆濉逼陂g，《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》要求以殘疾人服務(wù)體系、社會(huì)保障體系建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，發(fā)展殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、教育、就業(yè)、輔助器具適配、無(wú)障礙建設(shè)等保障與服務(wù)；探索殘疾人生活補(bǔ)助、護(hù)理補(bǔ)貼、社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼等專(zhuān)項(xiàng)社會(huì)保障。期間，政策重心在于從服務(wù)和福利兩方面推動(dòng)殘疾人服務(wù)體系和社會(huì)保障體系的建設(shè)與銜接，增加殘疾人享受托養(yǎng)服務(wù)的機(jī)會(huì)(9)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于發(fā)展家庭服務(wù)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕43號(hào))。，具體體現(xiàn)為：社會(huì)保障體系與殘疾人醫(yī)療、康復(fù)、托養(yǎng)等服務(wù)體系的銜接與資源整合；通過(guò)社會(huì)保障制度提升殘疾人基本生存水平。

一方面，鑒于殘疾人醫(yī)療和康復(fù)需求貫穿其托養(yǎng)的始終，殘疾人醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)既是殘疾人服務(wù)體系的重要部分，也是殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，且體系內(nèi)部托養(yǎng)、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)內(nèi)容的銜接與資源整合有利于滿足殘疾人的多元需求。在社會(huì)保障框架內(nèi)，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系主要是與醫(yī)療、養(yǎng)老保障制度的銜接與資源整合。一是我國(guó)尚未針對(duì)殘疾人出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保障政策，為增強(qiáng)殘疾人醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)的可獲得性，我國(guó)在社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)上整合了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算平臺(tái)和信息系統(tǒng)，將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目(10)“十五”期間，社會(huì)發(fā)展計(jì)劃將“接受康復(fù)服務(wù)的殘疾人數(shù)”和“殘疾人用品用具供應(yīng)服務(wù)數(shù)”納入“社會(huì)保障”項(xiàng)目的指標(biāo)體系，表明殘疾人康復(fù)服務(wù)開(kāi)始與社會(huì)保障制度銜接并上升到國(guó)家發(fā)展計(jì)劃層面。納入基本醫(yī)療保障通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付。二是“十三五”期間，城鄉(xiāng)“三無(wú)”人員、“五?！比后w保障制度統(tǒng)一為特困人員供養(yǎng)制度。《關(guān)于加強(qiáng)殘疾人社會(huì)救助工作的意見(jiàn)》和《關(guān)于進(jìn)一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的意見(jiàn)》提出對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、生活來(lái)源、法定贍養(yǎng)人的殘疾人以及以老養(yǎng)殘、一戶(hù)多殘等特殊困難家庭中，符合特困人員救助供養(yǎng)條件的殘疾人納入救助供養(yǎng)；對(duì)生活不能自理的特困人員提供日常生活、住院期間的必要照料等基本服務(wù)，對(duì)失能、半失能的老年殘疾人提供急需的護(hù)理服務(wù)。除對(duì)特殊困難殘疾人兜底供養(yǎng)、對(duì)符合“陽(yáng)光計(jì)劃”的重度殘疾人集中托養(yǎng)外，對(duì)失能、半失能老年殘疾人提供急需的護(hù)理服務(wù)是殘疾人服務(wù)體系的新發(fā)展，由此產(chǎn)生殘疾人托養(yǎng)服務(wù)制度與長(zhǎng)期護(hù)理制度、養(yǎng)老保障制度進(jìn)行銜接與資源整合的需求。

另一方面，社會(huì)保障制度以“普惠+特惠”方式，通過(guò)社會(huì)救助、在社會(huì)福利制度保障殘疾人的基本生存權(quán)利。社會(huì)救助領(lǐng)域，地方人民政府劃撥專(zhuān)項(xiàng)資金給困難殘疾人不同檔次的“新農(nóng)合”“新農(nóng)?！眳⒈Ｑa(bǔ)貼，并為其提供臨時(shí)醫(yī)療救助緩解大額醫(yī)療負(fù)擔(dān)；最低生活保障制度突破“戶(hù)”為單位的瞄準(zhǔn)限制，對(duì)家庭人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)的持證重度殘疾人單獨(dú)保障，對(duì)低保邊緣戶(hù)中的持證重度殘疾人全額發(fā)放重度殘疾人補(bǔ)助金。2014年《社會(huì)救助暫行辦法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于全面建立臨時(shí)救助制度的通知》提出以重度殘疾人、老年人、未成年人、重病患者為重點(diǎn)對(duì)象分類(lèi)施保，若獲得低保后生活仍有困難，縣級(jí)以上人民政府適當(dāng)增發(fā)低保金保障重度殘疾人的基本生活，減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在社會(huì)福利領(lǐng)域，一些地方將殘疾人托養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)貼和殘疾人生活、護(hù)理補(bǔ)貼等制度共同推進(jìn)，為后來(lái)國(guó)家層面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼制度和補(bǔ)助殘疾人長(zhǎng)期照護(hù)支出的(11)此處長(zhǎng)期照護(hù)是指因殘疾產(chǎn)生的特殊護(hù)理消費(fèi)品和照護(hù)服務(wù)支出持續(xù)6個(gè)月以上時(shí)間。重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度奠定了基礎(chǔ)?！镀降取⑴c、共享：新中國(guó)殘疾人權(quán)益保障70年》將困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度與殘疾人托養(yǎng)服務(wù)一并歸入殘疾人福利體系；殘疾人兩項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)福利政策(12)《國(guó)務(wù)院關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2015〕52號(hào))。與社會(huì)服務(wù)相互配合，形成滿足殘疾人長(zhǎng)期照護(hù)需求的合力。民政部《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn)》提出建立保險(xiǎn)、福利和救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，2022年底前縣內(nèi)至少建一所以農(nóng)村特困失能、殘疾老年人專(zhuān)業(yè)照護(hù)為主的特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施?？梢?jiàn)，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系與社會(huì)保障制度之間的銜接和資源整合日益緊密；但目前大部分地區(qū)殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不高，對(duì)因殘疾產(chǎn)生的額外生活護(hù)理支出的補(bǔ)償作用有限。

2.3.2 與基本公共服務(wù)制度銜接的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)

“十二五”期間，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系作為殘疾人服務(wù)體系的重要內(nèi)容首次寫(xiě)入《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，成為國(guó)家基本公共服務(wù)體系的組成部分，為將重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展為兜底保障性質(zhì)的基本公共服務(wù)，增強(qiáng)政策的適度普惠性，在“平等”“參與”基礎(chǔ)上體現(xiàn)“共享”，為殘疾人享受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果提供了機(jī)會(huì)；包括托養(yǎng)、康復(fù)等服務(wù)的殘疾人服務(wù)體系與國(guó)家基本公共服務(wù)體系銜接的必要性凸顯。殘疾人服務(wù)體系中的社區(qū)康復(fù)從2013年起在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)并首先納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核中。通過(guò)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與康復(fù)、療養(yǎng)、護(hù)理等機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診與合作，增強(qiáng)重度殘疾人等獲得醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)的便捷性，為社區(qū)殘疾人托養(yǎng)和日間照料提供了基礎(chǔ)。同時(shí)，《殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作“十二五”實(shí)施方案》《關(guān)于加快發(fā)展殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的意見(jiàn)》將“陽(yáng)光家園計(jì)劃”的資助范圍由“智力、精神和重度殘疾人的公益性、非營(yíng)利性托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)”擴(kuò)大為“殘疾人托養(yǎng)服務(wù)寄宿制機(jī)構(gòu)和日間照料機(jī)構(gòu)”，整合民間資本、社會(huì)力量，依托社區(qū)基本公共服務(wù)設(shè)施促進(jìn)日間照料機(jī)構(gòu)發(fā)展。

2014—2015年，首次全國(guó)殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查將殘疾人所在村(社區(qū))的基本公共服務(wù)情況作為輔助調(diào)查內(nèi)容，其中兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果對(duì)“十三五”期間的政策制定產(chǎn)生了影響：一是農(nóng)村地區(qū)的殘疾人服務(wù)能力弱，服務(wù)體系不健全，與社會(huì)保障和基本公共服務(wù)體系銜接效果欠佳；二是殘疾人需求層次性顯著，自我發(fā)展需求呈明顯增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。為此，《基層殘疾人綜合服務(wù)能力建設(shè)“十三五”實(shí)施方案》提出完善基層殘疾人服務(wù)體系，制定殘疾人基本公共服務(wù)全覆蓋的目標(biāo)，首次對(duì)基層殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)及其服務(wù)供給進(jìn)行“縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村”三級(jí)聯(lián)動(dòng)互補(bǔ)的基本公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局，補(bǔ)齊農(nóng)村基礎(chǔ)公共服務(wù)設(shè)施及綜合服務(wù)能力短板為殘疾人托養(yǎng)等公共服務(wù)發(fā)展提供基礎(chǔ)。實(shí)踐表明，日間照料機(jī)構(gòu)在滿足殘疾人多樣化托養(yǎng)服務(wù)需求上較大型托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)有其優(yōu)勢(shì)。因此，《“十三五”殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作計(jì)劃》《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》提出大力支持社區(qū)、街道日間照料服務(wù)，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，并明確了殘疾人服務(wù)平臺(tái)和設(shè)施應(yīng)提供的10項(xiàng)基本公共服務(wù)：殘疾人托養(yǎng)、康復(fù)、職業(yè)培訓(xùn)和就業(yè)、無(wú)障礙環(huán)境支持等服務(wù)；強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化縣級(jí)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)等服務(wù)能力，形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的專(zhuān)業(yè)康復(fù)和托養(yǎng)服務(wù)體系；基于服務(wù)專(zhuān)業(yè)化和滿足殘疾人自我發(fā)展的需要，提出建設(shè)康復(fù)大學(xué)，培養(yǎng)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、護(hù)理照料、社會(huì)工作等專(zhuān)業(yè)人才，推動(dòng)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)與輔助性就業(yè)服務(wù)對(duì)接，保障殘疾人參與社會(huì)的權(quán)利。

在建立殘疾人基層服務(wù)平臺(tái)和機(jī)構(gòu)的同時(shí)，政府開(kāi)始著力殘疾人托養(yǎng)服務(wù)社會(huì)化供給及規(guī)范化管理。2013年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》以及2014年《關(guān)于做好政府購(gòu)買(mǎi)殘疾人服務(wù)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》及其實(shí)施方案等相繼出臺(tái)，倡導(dǎo)社會(huì)力量參與殘疾人服務(wù)供給，到2020年建成殘疾人公共服務(wù)資源高效配置的服務(wù)和供給體系。為滿足日益增大的托養(yǎng)服務(wù)需求，2015年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人小康進(jìn)程的意見(jiàn)》發(fā)布，符合低保條件、持證且生活不能自理的重度殘疾人和中輕度智障、精神殘疾人全面托養(yǎng)；從2016年起“陽(yáng)光家園計(jì)劃”全面以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式實(shí)施，中央專(zhuān)項(xiàng)資金向社會(huì)力量延伸，通過(guò)民辦公助、公建民營(yíng)、合作建設(shè)、外包服務(wù)等方式提升財(cái)政資金的使用效益、促進(jìn)殘疾人公共服務(wù)資源優(yōu)化配置。隨著基層殘疾人托養(yǎng)服務(wù)供給主體的多元發(fā)展，殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化提上議程。自2018年起縣級(jí)以上人民政府民政、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障等部門(mén)將殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置納入基本公共服務(wù)體系規(guī)劃，并通過(guò)《殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》對(duì)各類(lèi)依法登記的專(zhuān)門(mén)為殘疾人提供供養(yǎng)、托養(yǎng)、照料、康復(fù)等服務(wù)的機(jī)構(gòu)規(guī)范管理。同時(shí)，為規(guī)范殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給，2019年8月中國(guó)殘聯(lián)、民政部、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局、中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化研究院等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布?xì)埣踩朔?wù)領(lǐng)域首個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《就業(yè)年齡段智力、精神及重度肢體殘疾人托養(yǎng)服務(wù)規(guī)范》。由此，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)正式起步。

2.3.3 與扶貧事業(yè)銜接的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)

進(jìn)入21世紀(jì)，為鞏固“八七”扶貧攻堅(jiān)康復(fù)扶貧的成果，配合國(guó)家級(jí)扶貧開(kāi)發(fā)綱要的實(shí)施，中國(guó)殘聯(lián)等部門(mén)制定《農(nóng)村殘疾人扶貧開(kāi)發(fā)工作計(jì)劃(2001—2010年)》《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要(2006年—2010年)》《全國(guó)殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)人才培養(yǎng)規(guī)劃(2005—2015年)》《中國(guó)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”評(píng)價(jià)指標(biāo)(2005—2015年)》等政策提升殘疾人康復(fù)服務(wù)的可獲得性、改善其參與社會(huì)的條件(13)中國(guó)殘聯(lián)《關(guān)于做好農(nóng)村貧困殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》(殘聯(lián)發(fā)〔2007〕46號(hào))。，以實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)。期間，以康復(fù)機(jī)構(gòu)為骨干、社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為依托的社會(huì)化康復(fù)服務(wù)體系(14)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2008〕7號(hào))。初步建立，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、社區(qū)日間照料中心、村衛(wèi)生室等設(shè)施為貧困殘疾人提供日間照料、家庭康復(fù)指導(dǎo)等基本服務(wù)，為基層發(fā)展貧困殘疾人照護(hù)服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。在《農(nóng)村殘疾人扶貧開(kāi)發(fā)綱要(2011—2020年)》提出重點(diǎn)幫扶農(nóng)村低保和扶貧對(duì)象中的殘疾人之后，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人小康進(jìn)程的意見(jiàn)》《貧困殘疾人脫貧攻堅(jiān)行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》《殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案》等提出將重度殘疾人和殘疾人扶貧對(duì)象全部納入低保，并制定到2020年農(nóng)村殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系逐步完善、實(shí)現(xiàn)貧困殘疾人及其家庭“兩不愁、三保障”的目標(biāo)。

隨著殘疾人扶貧進(jìn)入攻堅(jiān)克難階段，中國(guó)殘聯(lián)把貧困殘疾人作為群體攻堅(jiān)的重點(diǎn)，瞄準(zhǔn)貧困殘疾人家庭基本生活與醫(yī)療保障、重度殘疾人長(zhǎng)期照護(hù)等突出困難，首次“以超常規(guī)的舉措”給予政策傾斜。在貧困地區(qū)優(yōu)先建設(shè)康復(fù)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，將建檔立卡貧困殘疾人中16歲以上有長(zhǎng)期照護(hù)需求的特困重度殘疾人納入救助供養(yǎng)；不符合特困人員救助供養(yǎng)條件但有長(zhǎng)期照料需求的重度殘疾人，鼓勵(lì)利用鄉(xiāng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、福利設(shè)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村集體閑置資源和閑置農(nóng)房，通過(guò)政府補(bǔ)貼、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、公益性崗位等提供集中養(yǎng)護(hù)或日間照料、鄰里照護(hù)等服務(wù)，照料看護(hù)等公益崗位向建檔立卡貧困人口傾斜以釋放家庭勞動(dòng)力。《關(guān)于在脫貧攻堅(jiān)三年行動(dòng)中切實(shí)做好社會(huì)救助兜底保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》要求對(duì)未脫貧建檔立卡貧困戶(hù)中靠家庭供養(yǎng)且無(wú)法單獨(dú)立戶(hù)的重度殘疾人、重病患者等完全和部分喪失勞動(dòng)能力者，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)可參照單人戶(hù)入“低?！保瑫r(shí)，在“未脫貧建檔立卡貧困戶(hù)中持有中華人民共和國(guó)殘疾人證的一級(jí)、二級(jí)重度殘疾人”的基礎(chǔ)上將三級(jí)智力殘疾人與精神殘疾人也納入“重度殘疾人”范圍。

但是，重度殘疾人脫貧依然嚴(yán)峻，“脫了貧，解不了困”的矛盾突出。由此，各地開(kāi)始探索農(nóng)村貧困重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，比如：河南省上蔡縣和駐馬店市分別依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院舉辦重度殘疾人托養(yǎng)，河南省西平縣通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)由企業(yè)承接重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，山東省聊城市的“鄰里互助護(hù)理”等模式，通過(guò)重度殘疾人照護(hù)托養(yǎng)解放家庭勞動(dòng)力以達(dá)成“脫貧又解困”的目的。因此，貧困殘疾人托養(yǎng)成為部分地區(qū)脫貧攻堅(jiān)的重要途徑。

2.3.4 與護(hù)理服務(wù)體系銜接的殘疾人照護(hù)服務(wù)體系探索

在殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展的同時(shí)，老齡化形勢(shì)也愈加嚴(yán)峻。2012年起，青島市率先實(shí)施為失能人員提供保障的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，為基本生活照料、與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障。2016年青島市被納入全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市后將失智人員也納入保障范圍，并于2018年率先實(shí)施“全人全責(zé)”新型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為失能失智人員提供整合式照護(hù)服務(wù)，有利于破解“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能養(yǎng)、家庭成員無(wú)力護(hù)”的困局(15)引自浙江大學(xué)與青島市人力資源和社會(huì)保障局、青島市財(cái)政局聯(lián)合編寫(xiě)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)藍(lán)皮書(shū)2018：青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究》。，在減輕家庭負(fù)擔(dān)的同時(shí)，促進(jìn)護(hù)理型機(jī)構(gòu)發(fā)展和醫(yī)療資源優(yōu)化配置。鑒于重度失能人群和重度殘疾人具有高重疊率，兩者在照料護(hù)理需求的滿足上也有一定同質(zhì)性，殘疾人照護(hù)服務(wù)制度與長(zhǎng)期護(hù)理制度銜接和資源整合的必要性凸顯。

2018年，國(guó)家衛(wèi)健委等11部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)殘疾人護(hù)理服務(wù)發(fā)展有里程碑意義，體現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：一是將護(hù)理服務(wù)分為老年護(hù)理、殘疾人護(hù)理、母嬰護(hù)理等三類(lèi)，提出院內(nèi)院外“連續(xù)性護(hù)理服務(wù)”概念并以機(jī)構(gòu)為支撐、社區(qū)為平臺(tái)、居家為基礎(chǔ)進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系布局；二是對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士隊(duì)伍和輔助型護(hù)理人員的培養(yǎng)提出具體目標(biāo)；三是提出“護(hù)理服務(wù)業(yè)”“護(hù)理產(chǎn)業(yè)”概念，鼓勵(lì)勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)等開(kāi)展護(hù)理領(lǐng)域的生活性服務(wù)(生活照料、掛號(hào)取藥、陪伴就醫(yī)、輔具租賃及家庭照護(hù)等)，強(qiáng)化市場(chǎng)領(lǐng)域家政服務(wù)向護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)型的監(jiān)管；四是對(duì)連續(xù)性護(hù)理服務(wù)供給主體進(jìn)行責(zé)任劃分，推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分別主要負(fù)責(zé)“疑難、急危和重癥護(hù)理”“常見(jiàn)病和多發(fā)病護(hù)理”“殘疾人、失能失智等群體的日常護(hù)理”，并將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，為失能失智、完全不能自理的老人、殘疾人等提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

為配合連續(xù)性護(hù)理向社區(qū)、家庭延伸，促進(jìn)殘疾人居家照護(hù)發(fā)展，我國(guó)制定了一系列輔助支持政策。一是制定殘疾人家庭無(wú)障礙改造、農(nóng)村無(wú)障礙環(huán)境建設(shè)政策?！稛o(wú)障礙環(huán)境建設(shè)“十三五”實(shí)施方案》《關(guān)于做好貧困重度殘疾人家庭無(wú)障礙改造工作的通知》等提出由中央彩票公益金提供專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等形式加快貧困重度殘疾人家庭無(wú)障礙改造，為其居家托養(yǎng)、日間照料、參與社會(huì)并獲取公共服務(wù)創(chuàng)造條件。二是制定康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)政策。《關(guān)于開(kāi)展康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)試點(diǎn)的通知》《關(guān)于在脫貧攻堅(jiān)中做好貧困重度殘疾人照護(hù)服務(wù)工作的通知》提出探索康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)體系和服務(wù)信息平臺(tái)，引導(dǎo)殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)為企業(yè)提供租賃服務(wù)場(chǎng)地；將基本型康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)納入養(yǎng)老助殘福利服務(wù)補(bǔ)貼，依托中央財(cái)政“福康工程”為貧困殘疾人免費(fèi)配置輔具。三是制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》鼓勵(lì)基本康復(fù)服務(wù)個(gè)性化簽約，倡導(dǎo)社會(huì)力量參與簽約服務(wù)。四是制定數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)資源共享政策。2014年縣級(jí)殘聯(lián)加入國(guó)家電子政務(wù)外網(wǎng)、中國(guó)殘聯(lián)建立“貧困殘疾人家庭無(wú)障礙改造數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)”(16)中國(guó)殘聯(lián)《關(guān)于做好貧困殘疾人家庭無(wú)障礙改造數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)錄入工作的通知》(殘聯(lián)廳函〔2014〕91號(hào))。，促進(jìn)殘疾人數(shù)據(jù)與保障、教育、扶貧、衛(wèi)生等數(shù)據(jù)共享，以利于政策銜接。

2019年4月，民政部等五部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于在脫貧攻堅(jiān)中做好貧困重度殘疾人照護(hù)服務(wù)工作的通知》在國(guó)家層面首次使用“殘疾人照護(hù)服務(wù)”“社會(huì)化照護(hù)服務(wù)”概念，推動(dòng)貧困重度殘疾人集中照護(hù)和社會(huì)化照護(hù)服務(wù)；強(qiáng)調(diào)多主體參與和家庭在殘疾人照護(hù)中的第一責(zé)任主體地位；有照護(hù)服務(wù)能力的親屬優(yōu)先為需要長(zhǎng)期照護(hù)的貧困重度殘疾人服務(wù)，可安排公益性崗位，“脫貧、解困”同步推進(jìn)。貧困重度殘疾人分散的地方可設(shè)鄰里互助服務(wù)點(diǎn)，提供洗衣做飯、打掃衛(wèi)生、代購(gòu)用品、送醫(yī)送藥等生活照護(hù)型服務(wù)[10]；在貧困重度殘疾人集中的地方依托村級(jí)公共服務(wù)場(chǎng)所和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織或身體健康且有工作意愿的老年人[11]、婦女等提供居家照料、上門(mén)服務(wù)、日間短托等方便可及的服務(wù)?？梢?jiàn)，“十二五”期間，殘疾人托養(yǎng)政策以托養(yǎng)機(jī)構(gòu)及其標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、托養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)貼政策為重點(diǎn)，通過(guò)“陽(yáng)光家園計(jì)劃”“托養(yǎng)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目”提升托養(yǎng)服務(wù)的規(guī)模、覆蓋面及服務(wù)能力?！笆濉逼陂g，相關(guān)政策以殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)為核心，建立健全基本制度及輔助性政策，以政策銜接與資源整合為重點(diǎn)形成多領(lǐng)域共推、形式與內(nèi)容更加豐富、與連續(xù)性護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的殘疾人照護(hù)服務(wù)體系格局。

3 農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策的貢獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)與啟示

由前文的政策梳理可見(jiàn)，新中國(guó)成立70年來(lái)農(nóng)村殘疾人照護(hù)服務(wù)政策發(fā)展的總體路徑內(nèi)涵于殘疾人照護(hù)體系與實(shí)踐的發(fā)展中。從孤殘收養(yǎng)擴(kuò)展到“五保”殘疾人供養(yǎng)制度之后，基于短暫的重度殘疾人“寄養(yǎng)”服務(wù)探索，兜底補(bǔ)短的重度殘疾人托養(yǎng)政策獲得發(fā)展，且通過(guò)與社會(huì)保障、基本公共服務(wù)、扶貧事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等領(lǐng)域政策相銜接獲得融合發(fā)展，走向多領(lǐng)域共同推進(jìn)農(nóng)村殘疾人照護(hù)服務(wù)的新局面，對(duì)殘疾人的權(quán)利保障也從保障其生存權(quán)發(fā)展到保障生命健康權(quán)與發(fā)展權(quán)并重的局面。新中國(guó)成立70年來(lái)農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策在對(duì)殘疾人保障與發(fā)展作出歷史貢獻(xiàn)、開(kāi)創(chuàng)殘疾人照護(hù)新局面的同時(shí)，其發(fā)展歷程也蘊(yùn)涵著豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為當(dāng)下及未來(lái)殘疾人照護(hù)政策的發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的歷史基礎(chǔ)。

3.1 歷史貢獻(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)分析

新中國(guó)成立以來(lái)，農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策的發(fā)展是我國(guó)殘疾人保障事業(yè)進(jìn)步的重要推動(dòng)力，對(duì)殘疾人保障事業(yè)的發(fā)展、城鄉(xiāng)殘疾人照護(hù)問(wèn)題的解決有著重要的歷史貢獻(xiàn)。

其一，通過(guò)豐富和提高殘疾人保障的內(nèi)容和層次，增強(qiáng)了救助對(duì)象的“權(quán)利主體性”；農(nóng)村殘疾人保障的內(nèi)容從僅為“五?！睔埣踩颂峁┕B(yǎng)服務(wù)擴(kuò)展到保障其他非“五?！敝囟葰埣踩说幕旧?，再到滿足重度殘疾人及其他殘疾群體的康復(fù)、托養(yǎng)服務(wù)需求并通過(guò)提升其生活自理及社會(huì)適應(yīng)能力、職業(yè)和勞動(dòng)技能等，賦權(quán)增能實(shí)現(xiàn)生活獨(dú)立及就業(yè)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)融入社會(huì)的需求。其二，通過(guò)豐富殘疾人保障的形式與具體方式，推動(dòng)了現(xiàn)金型福利和服務(wù)型福利的并重發(fā)展。從依托敬老院、福利院開(kāi)展“五保”殘疾人兜底供養(yǎng)到民辦公助重度殘疾人寄養(yǎng)探索，再?gòu)墓k機(jī)構(gòu)重度殘疾人集中托養(yǎng)試點(diǎn)擴(kuò)展到非公辦服務(wù)機(jī)構(gòu)托養(yǎng)、社區(qū)殘疾人日間照料和居家照護(hù)服務(wù)，在供給服務(wù)的同時(shí)給予生活、護(hù)理和托養(yǎng)補(bǔ)貼，減輕殘疾人及其家庭獲取服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其三，通過(guò)政策與實(shí)踐主體的多元發(fā)展與銜接整合，形成殘疾人照護(hù)“政策群”，為殘疾人照護(hù)政策體系的建立及服務(wù)體系的布局奠定了基礎(chǔ)。新中國(guó)成立以來(lái)，殘疾人照護(hù)相關(guān)政策與實(shí)踐從社會(huì)保障單一領(lǐng)域發(fā)展為殘疾人事業(yè)、扶貧事業(yè)、基本公共服務(wù)等多領(lǐng)域共同推進(jìn)。其間，政策群的形成、實(shí)踐資源的整合、多元主體的協(xié)同等為殘疾人照護(hù)政策體系的構(gòu)建及服務(wù)體系的優(yōu)化布局打下基礎(chǔ)。

一定程度上，以上歷史貢獻(xiàn)的取得是基于農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策發(fā)展所累積的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之上的。基于前文政策發(fā)展歷程及其路徑的分析，文章選取政策目標(biāo)與社會(huì)主要矛盾的統(tǒng)一、政策環(huán)境與政策水平的協(xié)調(diào)、政策銜接與政策體系的構(gòu)建等三個(gè)方面總結(jié)新中國(guó)成立以來(lái)農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)。

一方面，新中國(guó)成立以來(lái)殘疾人照護(hù)政策及實(shí)踐的發(fā)展歷程表明：殘疾人照護(hù)政策的目標(biāo)應(yīng)與我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化呈現(xiàn)同步性。若二者不同步，則相關(guān)政策與實(shí)踐存在超前或滯后的可能，不利于政策發(fā)展的可持續(xù)性以及使殘疾人最大程度上共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。新中國(guó)成立以來(lái)殘疾人照護(hù)經(jīng)歷了從滿足其生存型需求到致力于滿足其參與公共活動(dòng)、融入社會(huì)主流的發(fā)展型需求的轉(zhuǎn)變[12]。新中國(guó)成立后，孤殘收養(yǎng)政策與“五?！敝贫韧ㄟ^(guò)兜底保障，以滿足保障對(duì)象包括照護(hù)需求在內(nèi)的基本生存所需為目標(biāo)，并通過(guò)特殊教育滿足其文化需要，與“人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需要同落后的社會(huì)生產(chǎn)之間的矛盾”相適應(yīng)。新時(shí)期，“日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需要”已不能準(zhǔn)確反映殘疾人的主要訴求，“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”反映到殘疾人福利方面，即是殘疾人對(duì)“平等、參與、共享”的向往，這在一定意義上是殘疾人福利權(quán)向“大福利”觀的擴(kuò)展[13]，也內(nèi)含著我國(guó)殘疾人福利由生存型福利擴(kuò)展到社會(huì)服務(wù)為主的發(fā)展型福利的必要性和必然性。

另一方面，穩(wěn)定的政策環(huán)境是殘疾人照護(hù)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，殘疾人照護(hù)的水平需與政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)。新中國(guó)成立至改革開(kāi)放前，農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策與我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)同步在曲折中前進(jìn)；計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，特別是“大躍進(jìn)”時(shí)期，依靠國(guó)家和集體供養(yǎng)的高水平福利院、敬老院在規(guī)模和數(shù)量上迅速發(fā)展。但是，當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平難以持續(xù)支撐高水平的社會(huì)福利服務(wù)供給，故而后來(lái)一度產(chǎn)生供養(yǎng)福利在質(zhì)量和數(shù)量上的衰減，其主要原因就是政策環(huán)境不穩(wěn)定且經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平與福利保障水平不協(xié)調(diào)。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展向好，在精準(zhǔn)脫貧、全面建設(shè)小康社會(huì)新形勢(shì)下，殘疾人照護(hù)水平有較大提高；但是，包括殘疾人照護(hù)服務(wù)在內(nèi)的殘疾人事業(yè)在全國(guó)的發(fā)展仍然不平衡、不充分，存在滯后于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體水平的現(xiàn)象[1]；與此同時(shí)，部分地區(qū)在脫貧攻堅(jiān)中對(duì)殘疾人照護(hù)的探索亦具有超前性。在兩種現(xiàn)象并存的形勢(shì)下，應(yīng)把握好照護(hù)對(duì)象的范圍、照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平之間的平衡度，探索與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的殘疾人照護(hù)，使殘疾人充分共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的成果。一是要建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，正確認(rèn)識(shí)家庭的基礎(chǔ)作用和政府的兜底作用，防范政府“一兜了之”、家庭“一托了之”現(xiàn)象的產(chǎn)生[14]。二是警惕地方政府為實(shí)現(xiàn)2020年全面脫貧的目標(biāo)而盲目擴(kuò)大兜底托養(yǎng)范圍，進(jìn)而因財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重影響殘疾人照護(hù)服務(wù)持續(xù)性的現(xiàn)象。倡導(dǎo)農(nóng)村殘疾人的照護(hù)責(zé)任仍以家庭善盡義務(wù)為主，對(duì)家庭無(wú)力照顧、社會(huì)扶助后仍有困難的殘疾人，由政府兜底提供照護(hù)服務(wù)是我國(guó)殘疾人照護(hù)的基本經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前及未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)仍將適用。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平進(jìn)一步提高之后，為所有有照護(hù)需求的殘疾人提供基礎(chǔ)性照護(hù)服務(wù)將提上議程。

最后，實(shí)現(xiàn)政策間的銜接并構(gòu)建政策體系是殘疾人照護(hù)問(wèn)題解決的保障和支撐，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享是政策間有效銜接的重要手段。殘疾人照護(hù)需求具有多元化與層次性、個(gè)性化與共性化并存的特性，且殘疾人對(duì)融合發(fā)展的需求日益增長(zhǎng)，單一領(lǐng)域政策及其有限的資源在促進(jìn)殘疾人融合發(fā)展上有所局限，未來(lái)殘疾人照護(hù)問(wèn)題的解決將有賴(lài)于各領(lǐng)域政策的有效銜接與資源整合。農(nóng)村殘疾人照護(hù)從社會(huì)保障框架下的兜底供養(yǎng)到殘疾人事業(yè)框架下的重度殘疾人托養(yǎng)，最終向扶貧事業(yè)、基本公共服務(wù)等多領(lǐng)域共推的實(shí)踐進(jìn)程表明：目前殘疾人照護(hù)政策已在縱向上形成歷時(shí)態(tài)政策群，在橫向上正形成以“五?！惫B(yǎng)和重度殘疾人托養(yǎng)政策為主、其他支持性政策為輔的共時(shí)態(tài)政策群。但是，雖然當(dāng)前殘疾人照護(hù)政策已開(kāi)始與社會(huì)保障、基本公共服務(wù)、扶貧、長(zhǎng)期護(hù)理等政策群進(jìn)行銜接，但由多部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)的政策在實(shí)施中常在部門(mén)協(xié)同與責(zé)任分置、數(shù)據(jù)共享上面臨困境[15]，不利于殘疾人照護(hù)政策群產(chǎn)生綜合效果。由此，產(chǎn)生將殘疾人照護(hù)政策群進(jìn)一步整合為政策體系并最終形成殘疾人照護(hù)制度的需要。

3.2 啟示：構(gòu)建全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系

改革開(kāi)放以來(lái)，通過(guò)整合利用基本公共服務(wù)、扶貧、醫(yī)療衛(wèi)生等資源，殘疾人照護(hù)在服務(wù)內(nèi)容和形式上得到延伸，在集中托養(yǎng)的基礎(chǔ)上，發(fā)展出社區(qū)日間照護(hù)、居家照護(hù)等形式，縣—鄉(xiāng)(鎮(zhèn))—村(社區(qū))三級(jí)服務(wù)體系布局正在形成；但是，在此過(guò)程中，殘疾人照護(hù)的政策體系尚未形成。現(xiàn)有政策群雖有政策間銜接，但體制、機(jī)制等尚未真正理順，難以從根本上改變政策碎片化與資源分散化的境況，不利于形成政策與資源合力以提升殘疾人照護(hù)的效果?；谛轮袊?guó)成立以來(lái)農(nóng)村殘疾人照護(hù)政策發(fā)展的現(xiàn)狀及歷史經(jīng)驗(yàn)，立足現(xiàn)有政策群構(gòu)建全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系并使之實(shí)現(xiàn)制度化，將是未來(lái)殘疾人照護(hù)政策發(fā)展的重要著力點(diǎn)和趨勢(shì)。并且，基于城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化、城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化等發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)農(nóng)村殘疾人照護(hù)制度的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、政策體系構(gòu)建及服務(wù)體系布局也將為城市殘疾人照護(hù)問(wèn)題的解決提供借鑒，同時(shí)有助于推進(jìn)城鄉(xiāng)殘疾人照護(hù)的一體化進(jìn)程。因此，下文對(duì)全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系的核心理念、整合路徑及其在服務(wù)體系布局上的特點(diǎn)的分析將不進(jìn)行城鄉(xiāng)區(qū)分，以啟發(fā)未來(lái)政策發(fā)展與具體實(shí)踐，促進(jìn)我國(guó)殘疾人事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系的核心理念包含“全生命周期”和“整合照護(hù)”兩個(gè)方面?！叭芷凇闭兆o(hù)的目的在于使殘疾人服務(wù)能夠覆蓋其生命中每個(gè)需要照護(hù)的階段，為有照護(hù)需求的殘疾人提供獲得連續(xù)性照護(hù)的條件和機(jī)會(huì)?；诋?dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體水平，全生命周期照護(hù)的實(shí)現(xiàn)需要依托政府、家庭、社會(huì)及市場(chǎng)等多主體共同參與。“整合照護(hù)”的理念是以殘疾人照護(hù)需求為核心，整合相關(guān)政策、資源改善“政策碎片化、資源分散化”的局面[16]，供給全方位、高品質(zhì)、覆蓋全生命周期的照護(hù)資源，強(qiáng)調(diào)照護(hù)服務(wù)供給的效率和效果。對(duì)照護(hù)政策的整合可通過(guò)建立政策體系、理順體制機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，對(duì)照護(hù)資源的整合可通過(guò)服務(wù)體系的布局優(yōu)化來(lái)達(dá)成。鑒于相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)銜接是政策與資源整合效率、效果的重要影響因素，因此，體制機(jī)制的理順應(yīng)貫穿政策體系建設(shè)與服務(wù)體系布局的始終。

全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系的構(gòu)建可通過(guò)對(duì)相關(guān)政策的縱向整合與橫向整合來(lái)達(dá)成，其中，縱向整合可沿兩條路徑進(jìn)行：一是以“國(guó)家—區(qū)域”為主線的政策體系構(gòu)建；二是以“全生命周期”為主線的政策體系構(gòu)建。橫向整合則主要以社會(huì)保障和殘疾人事業(yè)領(lǐng)域相關(guān)照護(hù)政策為主，以扶貧事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等其他相關(guān)領(lǐng)域支持政策為輔構(gòu)建政策體系。對(duì)照護(hù)資源的整合可基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平存在較大區(qū)域差異的現(xiàn)狀，對(duì)殘疾人照護(hù)資源進(jìn)行區(qū)域統(tǒng)籌，在實(shí)踐層面殘疾人照護(hù)服務(wù)體系布局可相應(yīng)以區(qū)域?yàn)閱挝徽腺Y源、優(yōu)化資源配置。下文將基于對(duì)三種政策體系整合路徑的分析，對(duì)不同政策體系構(gòu)建路徑所對(duì)應(yīng)的服務(wù)體系布局的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以為未來(lái)政策及實(shí)踐發(fā)展提供參考。

在以“國(guó)家—區(qū)域”為主線的殘疾人照護(hù)政策體系架構(gòu)中，目前國(guó)家層面與殘疾人照護(hù)直接相關(guān)的法律法規(guī)是《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》及《殘疾人就業(yè)條例》《殘疾人教育條例》《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例》等三個(gè)條例。基于殘疾人需求的多樣化、層次性以及殘疾人保障法國(guó)際慣例的考慮，有必要將《殘疾人福利條例》或《殘疾人照護(hù)條例》的起草提上議程，以完善殘疾人照護(hù)在國(guó)家層面的政策體系架構(gòu)[13]；同時(shí)，倡導(dǎo)社會(huì)保障部門(mén)、殘聯(lián)、扶貧部門(mén)等多部門(mén)從國(guó)家層面聯(lián)合發(fā)布?xì)埣踩苏兆o(hù)相關(guān)戰(zhàn)略、規(guī)劃等以利于實(shí)踐層面各部門(mén)的協(xié)調(diào)合作。區(qū)域?qū)用嬲唧w系的整合需基于地方實(shí)踐，針對(duì)我國(guó)當(dāng)前主要以省或縣為單位發(fā)布?xì)埣踩苏兆o(hù)政策的現(xiàn)狀，鼓勵(lì)縣域政策統(tǒng)籌向省級(jí)過(guò)渡，有條件的地區(qū)探索區(qū)域政策統(tǒng)籌。比如，對(duì)于長(zhǎng)三角地區(qū)等實(shí)施殘疾人事業(yè)一體化的區(qū)域，探索相關(guān)照護(hù)政策在區(qū)域?qū)用娴慕y(tǒng)籌，整合資源使殘疾人共享區(qū)域發(fā)展成果、增進(jìn)區(qū)域福利的發(fā)展。基于此，從國(guó)家層面和區(qū)域?qū)用鎸?shí)現(xiàn)殘疾人照護(hù)政策的縱向整合。

在以“全生命周期”為主線的政策體系構(gòu)建中，政府對(duì)城鄉(xiāng)特困人員的兜底供養(yǎng)對(duì)象是無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或其法定義務(wù)人無(wú)履行義務(wù)能力的城鄉(xiāng)老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人；對(duì)于不在政府兜底供養(yǎng)范圍的殘疾人，目前社會(huì)力量及市場(chǎng)主體舉辦的殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)主要面向16周歲以下或60周歲以上的殘疾人，可供16周歲到退休年齡有照護(hù)需求的殘疾人(特別是智力、精神和重度肢體殘疾人)選擇的服務(wù)機(jī)構(gòu)較少。因此，可由政府兜底補(bǔ)齊16周歲至退休年齡段智力、精神和重度肢體殘疾人的基本照護(hù)服務(wù)短板，探索能夠提供輔助性就業(yè)和支持性就業(yè)的基本公共服務(wù)和基本照護(hù)服務(wù)，至其步入老年階段時(shí)，轉(zhuǎn)入政府兜底的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)照護(hù)[17]，實(shí)現(xiàn)殘疾人照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)銜接；其他有照護(hù)服務(wù)需求的殘疾人可在享受照護(hù)補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，通過(guò)家庭、社區(qū)、市場(chǎng)獲取照護(hù)支持。由此，可將殘疾人照護(hù)對(duì)象分為16周歲及以下殘疾人、16周歲至法定退休年齡殘疾人以及老年殘疾人等三類(lèi)，在將以上三個(gè)年齡段殘疾人相關(guān)政策整合為政策群的基礎(chǔ)上，從縱向上形成覆蓋照護(hù)對(duì)象全生命周期的照護(hù)政策體系，并基于照護(hù)形式的政府兜底型和非政府兜底型劃分，合理分配政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭多方主體的照護(hù)責(zé)任。

殘疾人照護(hù)政策體系的橫向整合以“主政策—輔助政策”為主線，以改善“殘疾人照護(hù)部門(mén)化”所致“政策碎片化與資源分散化”困境為主要目的。根據(jù)前文政策梳理，當(dāng)前殘疾人照護(hù)政策的制定主體開(kāi)始形成以民政部門(mén)、殘聯(lián)及衛(wèi)生健康委員會(huì)為核心，國(guó)家扶貧辦、人力資源與社會(huì)保障部、財(cái)政部、教育部等多部門(mén)為輔助的格局，主要政策涉及供養(yǎng)政策、康復(fù)扶貧政策、就業(yè)政策、護(hù)理政策等，且已處于多部門(mén)共同推進(jìn)、各部門(mén)與不同領(lǐng)域政策開(kāi)始銜接的階段。雖然不同部門(mén)的使命與所頒布政策的側(cè)重點(diǎn)有所不同，但是在增進(jìn)殘疾人福祉、促進(jìn)殘疾人實(shí)現(xiàn)“平等、參與、共享”的最終目標(biāo)上具有一致性，為各部門(mén)將政策及實(shí)踐資源進(jìn)行橫向整合、協(xié)同合作提供了合理依據(jù)。因此，基于當(dāng)前多領(lǐng)域共推殘疾人照護(hù)服務(wù)體系的現(xiàn)狀，將殘疾人的照護(hù)需求進(jìn)行大類(lèi)劃分(比如醫(yī)療照護(hù)、生活照護(hù)等)，在橫向上整合可支持同類(lèi)型需求滿足的政策資源，以滿足照護(hù)需求的“服務(wù)包”或“政策包”為核心打包相關(guān)政策，將提供相關(guān)服務(wù)或政策的直接部門(mén)與輔助部門(mén)進(jìn)行資源整合、查漏補(bǔ)缺、優(yōu)化配置，通過(guò)橫向政策整合再造部門(mén)間協(xié)同合作的流程，理順體制機(jī)制，為殘疾人提供優(yōu)化的服務(wù)，提高政策實(shí)施及服務(wù)供給的效率、效果。

可見(jiàn)，對(duì)相關(guān)照護(hù)政策的整合在很大程度上服務(wù)于實(shí)踐層面照護(hù)資源的整合與照護(hù)需求的滿足。在具體實(shí)踐中，各地可依據(jù)實(shí)際在以上三種殘疾人照護(hù)政策體系整合路徑中進(jìn)行選擇，不同整合路徑下的政策體系在實(shí)踐中所對(duì)應(yīng)的照護(hù)服務(wù)體系布局亦有不同的側(cè)重，對(duì)其側(cè)重點(diǎn)的把握亦有利于提升體系布局及政策實(shí)施的效率和效果。

“國(guó)家—區(qū)域”主線下的殘疾人照護(hù)服務(wù)體系布局強(qiáng)調(diào)區(qū)域范圍內(nèi)照護(hù)服務(wù)資源的整合，在服務(wù)體系建設(shè)上對(duì)區(qū)域服務(wù)平臺(tái)的搭建、區(qū)域信息的數(shù)據(jù)共享有布局要求，且重視對(duì)區(qū)域管理機(jī)構(gòu)與地方服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系的理順，由此對(duì)應(yīng)形成“區(qū)域—縣—鄉(xiāng)(鎮(zhèn))—村(社區(qū))”的服務(wù)體系布局?！叭芷凇敝骶€下的殘疾人照護(hù)服務(wù)體系強(qiáng)調(diào)照護(hù)服務(wù)對(duì)有照護(hù)需求的各年齡段殘疾人的全覆蓋以及對(duì)不同年齡段殘疾人的差異性照護(hù)目標(biāo)，需要根據(jù)地方實(shí)際對(duì)未成年殘疾人、就業(yè)年齡段殘疾人以及老年殘疾人的照護(hù)機(jī)構(gòu)或其他服務(wù)供給主體進(jìn)行合理布局、分類(lèi)照護(hù)，由此對(duì)應(yīng)形成“未成年殘疾人—就業(yè)年齡段殘疾人—老年殘疾人”照護(hù)服務(wù)體系布局?；跈M向整合的殘疾人照護(hù)政策體系側(cè)重于對(duì)能夠滿足殘疾人特定照護(hù)需求的服務(wù)資源進(jìn)行跨部門(mén)整合，在服務(wù)體系的布局中特別強(qiáng)調(diào)服務(wù)資源轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)的重要性，即需要配置將殘疾人照護(hù)服務(wù)相關(guān)供需信息進(jìn)行對(duì)接的服務(wù)機(jī)構(gòu)；該機(jī)構(gòu)不直接提供服務(wù)，而是針對(duì)殘疾人的照護(hù)服務(wù)需求匹配能夠滿足其需求的服務(wù)訂單，供殘疾人根據(jù)其經(jīng)濟(jì)能力或個(gè)人偏好選擇中意的服務(wù)機(jī)構(gòu)，且轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)可同時(shí)承擔(dān)對(duì)服務(wù)供需雙方的效果評(píng)估以幫助服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)不足。由此對(duì)應(yīng)形成“殘疾人照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)—?dú)埣踩苏兆o(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)介型平臺(tái)機(jī)構(gòu)—?dú)埣踩巳后w及其家庭”照護(hù)服務(wù)體系布局。

可見(jiàn)，在我國(guó)未來(lái)的殘疾人照護(hù)事業(yè)發(fā)展中，不論全生命周期的殘疾人整合照護(hù)政策體系在構(gòu)建中采取何種路徑、在具體實(shí)踐中采取何種布局方式，都應(yīng)充分吸收新中國(guó)成立以來(lái)殘疾人照護(hù)事業(yè)發(fā)展所累積的歷史經(jīng)驗(yàn)；在此基礎(chǔ)上，滿足不同年齡段殘疾人的不同層次需求，探索具有中國(guó)特色的殘疾人照護(hù)制度，為殘疾人實(shí)現(xiàn)“平等、參與、共享”的目標(biāo)創(chuàng)造條件。