文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

氯吡格雷是與阿司匹林作用機(jī)制不同的另一種新型抑制血小板聚集的藥物，與阿司匹林通過(guò)血栓素A2途徑抑制血小板聚集的機(jī)制不同，它是通過(guò)抑制二磷酸腺苷(ADP)途徑的血小板活化而抑制血小板聚集。血小板表面有一種受體，叫P2Y12受體，在二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集中起關(guān)鍵作用。抑制或拮抗這一受體的藥物可以抑制血小板聚集。噻氯匹定是第一個(gè)這類藥物，但是由于其可引起白細(xì)胞減少等嚴(yán)重副作用而退出了臨床。氯吡格雷屬于第二代P2Y12受體抑制劑，曾進(jìn)行過(guò)許多大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床研究，是目前比較成熟而且廣泛應(yīng)用的抗血小板藥物。

氯吡格雷的臨床研究

在CAPRIE研究中，共有16個(gè)國(guó)家384家醫(yī)院19 185例高危缺血事件患者被隨機(jī)雙盲地分別接受氯吡格雷或阿司匹林治療，結(jié)果氯吡格雷組心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡減少8.7%，與阿司匹林組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每治療1000例患者，阿司匹林可以預(yù)防19例缺血事件，而氯吡格雷可預(yù)防24例缺血事件，兩者相差26%，氯吡格雷明顯優(yōu)于阿司匹林。

在CURE研究中，12 563例非ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)雙盲研究，結(jié)果顯示氯吡格雷+阿司匹林雙抗血小板治療組與單純使用阿司匹林組相比，明顯降低了死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)(降低了20%)；其中進(jìn)行支架手術(shù)的患者上述風(fēng)險(xiǎn)更是降低了31%。

在ST段抬高型心肌梗死患者中進(jìn)行的CLARITY研究顯示，氯吡格雷與安慰劑比較，臨床終點(diǎn)事件降低了20%，動(dòng)脈阻塞或死亡降低了36%。

鑒于氯吡格雷應(yīng)用于各個(gè)臨床類型的冠心病(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、穩(wěn)定的冠心病等)的臨床研究結(jié)果，氯吡格雷得到了廣泛應(yīng)用，特別是那些急性、高危的冠心病患者，常與阿司匹林聯(lián)合使用，以使血小板聚集的功能得到比較完全的抑制。

氯吡格雷的藥理作用

氯吡格雷是一種前體藥物，本身沒(méi)有抑制血小板聚集的作用，口服后經(jīng)腸道吸收，在肝臟經(jīng)過(guò)2次細(xì)胞色素系統(tǒng)肝酶代謝后，生成有抑制血小板作用的活性代謝產(chǎn)物而起作用。代謝氯吡格雷的肝酶(細(xì)胞色素P4502C19、2C9、3A、1A2、2B6等)有個(gè)體差異，部分弱代謝型的患者，服用同樣劑量氯吡格雷后代謝較弱或較慢，因而抑制血小板聚集的作用也較弱，這些患者服用常規(guī)劑量氯吡格雷后由于血小板沒(méi)有受到足夠的抑制，仍有心腦血管病事件發(fā)生，這種現(xiàn)象叫“氯吡格雷抵抗”。目前通過(guò)基因檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)“氯吡格雷抵抗”的患者。對(duì)于這些患者可以考慮加大氯吡格雷的劑量，或換用同類另一種非前體抗血小板藥物替格瑞洛。替格瑞洛也是作用于血小板二磷酸腺苷受體P2Y12，而有抗血小板作用，其本身就有生物活性，無(wú)須在體內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。

哪些人適合用氯吡格雷

氯吡格雷對(duì)胃的刺激作用較小，不能耐受阿司匹林的患者(如潰瘍病、胃腸道出血史等)和高齡老年人，可用以替代阿司匹林。但是由于氯吡格雷價(jià)格遠(yuǎn)高于阿司匹林，所以對(duì)于可以耐受阿司匹林的患者來(lái)說(shuō)，還是選擇阿司匹林為好。

氯吡格雷的用法

在出現(xiàn)急性冠脈綜合征(包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛)時(shí)，為了充分抑制血小板聚集，需要阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克聯(lián)合應(yīng)用(即“雙抗”血小板治療)。既往沒(méi)有用過(guò)阿司匹林和氯吡格雷的患者，還需要給予一次負(fù)荷劑量(阿司匹林300毫克，氯吡格雷300毫克)。

為了防止冠脈支架內(nèi)血栓形成，冠脈支架術(shù)前也應(yīng)給予負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)后繼續(xù)使用阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克雙抗血小板治療1年。1年以后阿司匹林每日100毫克，或氯吡格雷每日75毫克，長(zhǎng)期維持。目前絕大多數(shù)支架都是藥物涂層支架，即在支架表面涂上一層雷帕霉素或紫杉醇，以防止支架內(nèi)血栓形成。這些藥物涂層也可以抑制血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)。如果抗血小板強(qiáng)度不足，或過(guò)早停用抗血小板治療，可能導(dǎo)致血小板在支架內(nèi)形成血栓。因此，長(zhǎng)期抗血小板治療的目的，是防止和減少晚期或極晚期支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄，而保持冠脈通暢。

氯吡格雷與阿司匹林一樣，抑制血小板聚集作用也是不可逆的。因此服用氯吡格雷的患者如需要做外科手術(shù)，也應(yīng)停藥5～7天，待體內(nèi)血小板聚集功能恢復(fù)后再手術(shù)，以免術(shù)中或術(shù)后出血。

咯血的緊急救治

秋冬將至，呼吸道疾病患者漸漸多了起來(lái)?？┭?是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，老百姓一般叫“咳血”)是呼吸道急危重癥之一。咯血是喉部以下的呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口腔排出?？┭饕?jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎等疾病。需要注意的是，千萬(wàn)不要把喉部以上呼吸道及口腔的出血當(dāng)成咯血。

咯血的原因比較復(fù)雜；咯血量差異較大且與病變嚴(yán)重程度不完全一致，大咯血一般指24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)500毫升，或一次咯血量在200毫升以上。

咯血的緊急處理：患者側(cè)臥位，大咯血時(shí)頭低腳高位，目的是防止咯血引起窒息；有條件者可以吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖等。若患者緊張可以用安定鎮(zhèn)靜，劇咳時(shí)可以用可待因鎮(zhèn)咳。患者一旦出現(xiàn)咯血尤其是大咯血時(shí)，應(yīng)盡快送往醫(yī)院急診，建立靜脈通路止血補(bǔ)液，如縮血管藥物垂體后葉素，改善凝血機(jī)制藥物維生素K1、止血敏、止血環(huán)酸、6-氨基己酸(EACA)、對(duì)羧基芐胺(PAMBA)、立止血等，以及消炎抗菌的藥物。纖支鏡在咯血的救治方面扮演著十分重要的角色，兼有診斷及治療價(jià)值，可進(jìn)行冷鹽水灌洗、氣囊導(dǎo)管及高頻電刀等局部止血治療。此外，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)及內(nèi)科治療無(wú)效無(wú)手術(shù)禁忌證者，可以考慮手術(shù)治療。

咯血窒息是咯血致死的主要原因，其先兆為咯血突然停止或減少，患者出現(xiàn)發(fā)紺、喉頭呼嚕作響、煩躁、冷汗等，需立即處理。生死時(shí)速，咯血窒息的搶救非常重要，其方法如下：

1.保持氣道通暢，進(jìn)行體位引流。方法是抱起患者，使其頭朝下或以頭低腳高45°俯臥位，將口撬開(kāi)，拍背。

2.氣管插管，吸出積血。

3.支氣管鏡下吸出氣道內(nèi)血塊。

4.其他搶救手段，如抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，輸血等。