孫紅娟

【摘要】乳腺癌保乳術(shù)后采用放射治療，可以降低其局部復(fù)發(fā)率，放射治療的計(jì)劃有3野適形、7野均分野調(diào)強(qiáng)、7野垂直野調(diào)強(qiáng)、6野調(diào)強(qiáng)等計(jì)劃設(shè)計(jì)方式。本文介紹一種適形加調(diào)強(qiáng)的5野混合調(diào)強(qiáng)射野方式來設(shè)計(jì)計(jì)劃，在處方劑量符合度、靶區(qū)劑量適形度、靶區(qū)劑量分布均勻性、危及器官限量值以及放射副反應(yīng)等方面都能取得一定的優(yōu)勢(shì);同時(shí)節(jié)省時(shí)間和資源，使患者獲益。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌 布野方式 計(jì)劃設(shè)計(jì)

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，近年隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的激烈加劇，有不少女性患此疾病，對(duì)于早期乳腺癌患者，一般采取保乳手術(shù)，這極大地滿足了眾多愛美女士的需求。而保乳術(shù)后患者大多具有放療指征，術(shù)后輔助放療能極大地控制腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。調(diào)強(qiáng)放射治療能給患者帶來更加適合的放射治療計(jì)劃，和常規(guī)的放射治療相比，它能有效改善靶區(qū)的劑量分布，同時(shí)有效降低劑量分布的不一致性，更重要的一點(diǎn)是，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能有效減少心肺接受照射的劑量，還能有效減少區(qū)域淋巴結(jié)受照射面積，以減少放射治療并發(fā)癥的發(fā)生[1]。一般保乳術(shù)后放射治療采取切線野加楔形板適形放療、7野調(diào)強(qiáng)放療等布野設(shè)計(jì)方式，本文旨在提出一種混合調(diào)強(qiáng)治療的計(jì)劃設(shè)計(jì)方案。

1 放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

1.1 CT定位 患者仰臥在胸部碳纖維高分子定位板上，頭枕A或B枕固定好頭部位置，使用熱塑模固定體位。根據(jù)激光燈在患側(cè)乳腺部位貼上鉛點(diǎn)標(biāo)記等中心，采用2排螺旋CT掃描患者頸部至腹部肝下緣，層厚設(shè)置為5mm。

1.2 勾畫靶區(qū) 醫(yī)生在CMS醫(yī)生工作站根據(jù)NCCN指南勾畫靶區(qū)，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，勾畫患側(cè)同側(cè)鎖骨上區(qū)和胸壁全乳腺;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，勾畫患側(cè)全乳腺即可;據(jù)此勾畫PTV。根據(jù)鈦夾位置勾畫手術(shù)瘤床靶區(qū)PGTV。同時(shí)在每層CT圖像上勾畫OAR肺、脊髓、心臟。

1.3 處方劑量 PGTV總量6000cGy/25f，單次劑量240cGy，1f/d，5d/周;PTV總量5000cGy/25f，單次劑量200cGy，1f/d，5d/周;所有適形照射靶區(qū)總體積的90%必須達(dá)到給定的處方劑量。肺受照5Gy的肺體積占總肺體積（V5）<50%，肺受照20Gy的肺體積占總肺體積（V20）<30%，肺受照30Gy的肺體積占總肺體積（V30）<20%，肺的平均劑量小于600cGy;心臟受照40Gy的肺體積占總肺體積（V40）<40%;脊髓的最大劑量小于4500cGy。

1.4 照射野設(shè)計(jì) 物理師在CMSXIO計(jì)劃系統(tǒng)上設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃：（1）先設(shè)定兩個(gè)射野1、2，根據(jù)靶區(qū)形狀旋轉(zhuǎn)調(diào)整射野角度，直至與靶區(qū)適形，組成幾乎互相對(duì)穿乳腺的兩個(gè)切線野，例如右側(cè)乳腺一般是136°與310°。因?yàn)樾夭吭谡丈鋾r(shí)有呼吸起伏，而乳腺靶區(qū)幾乎都是貼近皮膚的，物理師根據(jù)正向調(diào)強(qiáng)設(shè)計(jì)原理，手動(dòng)拉MLC，使靠近皮膚側(cè)的MLC盡量距離靶區(qū)側(cè)有10cm的空隙，以滿足呼吸對(duì)靶區(qū)的影響，更好地將靶區(qū)至于照射區(qū)域;而靠近肺部側(cè)MLC完全貼著靶區(qū)設(shè)計(jì)，這是為了更好地保護(hù)肺組織。這兩個(gè)射野給定劑量占靶區(qū)總劑量的60%。（2）根據(jù)靶區(qū)形狀，將1、2野調(diào)整10°以內(nèi)設(shè)定3、4野，3、4野主要參與逆向調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)靶區(qū)而言，需要確定最小劑量/靶區(qū)目標(biāo)（例如覆蓋95%靶區(qū)的處方劑量）和最大劑量;對(duì)于危及器官而言，明確的是最大劑量、“極限值”（例如40%的心臟的劑量不超過40Gy），以及最小劑量;對(duì)危及器官來說，把最小值設(shè)為0，是不現(xiàn)實(shí)的，事實(shí)上，這是不合理的限制，會(huì)得到一個(gè)非常糟糕的計(jì)劃，更加合理的方法，是將最小劑量設(shè)為不會(huì)帶來已知效應(yīng)的值[2]。（3）最后根據(jù)PGTV靶區(qū)形狀設(shè)計(jì)射野5，一般PGTV體積較小，射野5對(duì)危及器官肺的影響不如1至4野大，布野只要適形PGTV即可。經(jīng)過卷積計(jì)算及子野優(yōu)化流程后最終形成的靶區(qū)等劑量曲線，可看出靶區(qū)適形度及均勻性都是符合要求的。

1.5 DVH評(píng)價(jià) 自2017年10月以來我院乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的計(jì)劃設(shè)計(jì)中（包括左側(cè)、右側(cè)乳腺癌患者），在PGTV95%總體積的劑量是6000cGy，PTV95%總體積的劑量是5000cGy下，肺受照5Gy的肺體積占總肺體積（V5）<20%，肺受照20Gy的肺體積占總肺體積（V20）<15%，肺受照30Gy的肺體積占總肺體積（V30）<10%，肺的平均劑量小于500cGy;心臟受照40Gy的肺體積占總肺體積（V40）<10%;脊髓的最大劑量小于1000cGy。很好地滿足了計(jì)劃設(shè)計(jì)的要求，其結(jié)果比7野均分野、7野垂直野、6野的多野調(diào)強(qiáng)DVH評(píng)價(jià)還要好。

2 結(jié)語(yǔ)

采用本文所述的混合調(diào)強(qiáng)適形放射治療有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：（1）射野數(shù)、子野數(shù)以及跳數(shù)都明顯低于7野、6野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)，這就大大節(jié)省了加速器治療時(shí)間，減省了機(jī)器故障率;使得患者治療時(shí)間縮短，避免了很多患者長(zhǎng)時(shí)間束縛在熱塑模內(nèi)，身體承受不住;同時(shí)提高了工作效率，使得相同時(shí)間內(nèi)治療患者數(shù)增加。（2）在保障靶區(qū)劑量處方劑量得到符合要求的前提下，靶區(qū)外高劑量得到極大地控制，危及器官肺、心臟、脊髓的受照劑量也優(yōu)于7野、6野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)，減少了乳腺癌放射治療的并發(fā)癥，放射性皮炎也得到很大改善，使患者受益。在以后的工作中，我將繼續(xù)對(duì)這種混合調(diào)強(qiáng)治療乳腺癌的計(jì)劃設(shè)計(jì)方式用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件給出定量的分析總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜鵬陽(yáng)，龔曉華.早期乳腺癌保乳術(shù)應(yīng)用腫瘤整形技術(shù)治療乳腺癌的效果探析[J].罕少疾病雜志，2019（01）：36-37+54.

[2] 徐慧軍，段學(xué)章.現(xiàn)代腫瘤放射物理與技術(shù)[M].北京：中國(guó)原子能出版社，2017：359.