高文芳，葉 涵，張 維，鄭粵湘

(廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518101)

當(dāng)腦卒中發(fā)病后，控制食管、口腔、咽喉的神經(jīng)可隨之出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致咀嚼肌咽喉、會厭肌肉與舌肌運(yùn)動功能異常，所以吞咽障礙是腦卒中患者最為常見且多發(fā)的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，受進(jìn)食困難與吞咽不良等因素的影響，腦卒中后吞咽障礙患者可進(jìn)一步誘發(fā)脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等癥狀，給其健康與生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響[1]。因此，探尋一種有效的方案糾正腦卒中后吞咽障礙，對改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用[2]。于2016年1月～2017年12月間，我院對58例腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用了電刺激與吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，臨床取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者116例，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組與對照組，各58例。研究組中，男35例，女23例；年齡48歲～78歲，平均(62.5±4.8)歲；疾病類型：腦梗死38例，腦出血20例；病程7 d～35 d，平均(20.5±4.5)d；飲水試驗(yàn)Ⅲ級40例，Ⅳ級13例，Ⅴ級5例。對照組中，男33例，女25例；年齡47歲～78歲，平均(62.8±4.5)歲；疾病類型：腦梗死37例，腦出血21例；病程7 d～38 d，平均(20.8±5.0)d；飲水試驗(yàn)Ⅲ級43例，Ⅳ級10例，Ⅴ級5例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究內(nèi)容均告知患者與其家屬知情，已簽署知情同意書。在性別、年齡、疾病類型與病程構(gòu)成對比中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；飲水試驗(yàn)≥Ⅲ級；首次發(fā)病；生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無進(jìn)展；神志與意識清楚；可以配合簡單指令及研究內(nèi)容。②排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前存在吞咽功能障礙；伴有消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾??；存在急慢性感染；心、腎、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙。

2 治療方法

2.1 對照組

接受電刺激干預(yù)，方法：通過低頻電刺激治療儀治療，選擇三角波低頻電刺激，頻率30 Hz～80 Hz，電流0 Ma～28 Ma，波寬700 ms，根據(jù)患者對刺激的敏感度調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)。四個(gè)硅膠中極放置在口輪匝肌處與舌下肌群，電極1放置在舌骨上方，電極2放置在甲狀腺切跡，電極3與4放置在前兩電極等距位置，治療時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動作，15 min/次，治療6 d休息1 d，共治療5周。

2.2 研究組

在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，方法：①護(hù)理人員協(xié)助患者取半坐位或坐位，保持身體在正中位。②按摩患者的雙頰，放松頰部肌肉，以棉棒刮擦其臉頰，注意控制好力度。③指導(dǎo)患者進(jìn)行唇部功能訓(xùn)練，即張口、閉唇、鼓腮、咂唇、左右漱口、吮唇、撅唇、咧唇、圓唇等訓(xùn)練，5次～10次/組。④指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部訓(xùn)練，將雙頰充滿氣體后緩慢吐出。再伸舌進(jìn)行左右擺動，并用舌尖舔上下唇。⑤通過冰塊刺激患者的咽后壁與軟腭，以增強(qiáng)吞咽反射。⑥選擇易吞咽、易變形、不松散、黏性適中、密切均勻、不易殘留的食物幫助患者進(jìn)食，例如藕粉、米糊等。攝食訓(xùn)練時(shí)應(yīng)協(xié)助患者取坐位，將其頭部向前傾斜20°，用勺子取少量食物送至舌根部，再行吞咽。對于偏癱患者，可將食物送至健側(cè)舌根部，并用勺背部輕壓其舌部，以促進(jìn)吞咽。喂食后，囑患者反復(fù)吞咽，完全咽下后再行進(jìn)食，每次進(jìn)食后飲用少量水，以便刺激吞咽反射，去除咽部殘?jiān)?/p>

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①通過洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)合臨床癥狀評價(jià)兩組患者干預(yù)5 周后的臨床療效。洼田氏飲水試驗(yàn)方法：指導(dǎo)患者取坐位，給予純凈水30 mL，通過觀察其飲水時(shí)間與嗆咳情況進(jìn)行吞咽功能評價(jià)。其中洼田氏飲水試驗(yàn)為1級，吞咽困難全部消失為治愈；洼田氏飲水試驗(yàn)改善≥2級，吞咽困難癥狀明顯改善為顯效；洼田氏飲水試驗(yàn)改善≥1級，吞咽困難癥狀有所改善為有效；洼田氏飲水試驗(yàn)分級與吞咽困難癥狀均無變化為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。②觀察對比兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、胃腸功能紊亂。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)，百分率(n,%)表示，計(jì)數(shù)資料組間用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率為91.38 %，對照組為75.86 %，研究組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3.3.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.72 %，對照組為12.07 %，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

4 討 論

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，約50 %的腦卒中存活者可遺留吞咽障礙癥狀，主要與腦血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、核下性或舌下神經(jīng)核性的損害有關(guān)[3]。受進(jìn)食困難與吞咽不良的影響，吞咽障礙患者可出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、胃腸功能紊亂，甚至窒息等并發(fā)癥。現(xiàn)代康復(fù)理論發(fā)現(xiàn)，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重塑性，腦卒中患者發(fā)病早期神經(jīng)細(xì)胞尚未全部損壞，而在康復(fù)干預(yù)下可促使神經(jīng)細(xì)胞樹突、突觸、軸突再生[4]。

目前，電刺激是腦卒中吞咽障礙患者最為主要的治療方法之一，其通過一定強(qiáng)度的電流與程序?qū)ρ什考∪膺M(jìn)行刺激，激活舌肌、咽部、口輪匝肌與面頰部肌肉，模擬正常生理運(yùn)動與肌肉運(yùn)動，通過電流刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)反射，重建相應(yīng)區(qū)域功能[5]。同時(shí)，電刺激所釋放的低頻脈沖電流還可以避免肌肉強(qiáng)直收縮。然而，單純電刺激在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果十分有限，整體療效仍有所欠缺[6]。

吞咽功能訓(xùn)練是一種基于康復(fù)理論的護(hù)理模式，可以有效增強(qiáng)咀嚼肌與舌肌的運(yùn)動功能與神經(jīng)興奮性，強(qiáng)化與吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)作用，繼而發(fā)揮腦可逆功能，利于吞咽感覺恢復(fù)[7]。學(xué)者辜敏[8]對76例腦卒中后神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者分別應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)與神經(jīng)肌肉電刺激+吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示：聯(lián)合干預(yù)組患者吞咽障礙的改善度優(yōu)于神經(jīng)肌肉電刺激組。本文研究結(jié)果與此結(jié)果相符，研究組總有效率為91.38 %，高于對照組75.86 %(P<0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.72 %，低于對照組12.07 %(P<0.05)?？梢?，電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)一步提高了腦卒中吞咽障礙患者的治療效果，減少因吞咽障礙所致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

總之，電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中具有顯著的應(yīng)用效果，可以有效增強(qiáng)吞咽功能，保證康復(fù)效果，值得臨床推廣。