蔣杰

425000湖南省永州市中心醫(yī)院北院脊柱外科，湖南永州

退變性脊柱側(cè)凸常常發(fā)生在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，即椎間盤椎管狹窄，因此導(dǎo)致該病的發(fā)病率較高[1]?；颊咄ǔ?huì)表現(xiàn)為持續(xù)性腰背疼痛，主要原因是退變性腰椎間盤病和導(dǎo)致椎管狹窄癥狀的小關(guān)節(jié)增生，除此之外，還可能因?yàn)榛螌?dǎo)致脊柱冠狀面和矢狀面出現(xiàn)失衡，造成肌肉疲勞[2]。臨床常采用退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)的作用主要是為了緩解疼痛，防止側(cè)凸加重，重建脊柱平衡，以及提高患者生活質(zhì)量。

退變性脊柱側(cè)凸的臨床表現(xiàn)

與其他退變性腰椎疾病比較，退變性脊柱側(cè)凸具有其他特點(diǎn)，手術(shù)更為困難[3]。一般退變性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等，這些疾病多發(fā)生于L4～5和L5～S1節(jié)段，手術(shù)只需要對(duì)病變的節(jié)段進(jìn)行干預(yù)治療即可。但是退變性脊柱側(cè)凸除了包括腰椎間盤突出以及椎管狹窄外，還具有椎體三維旋轉(zhuǎn)的嚴(yán)重問題。關(guān)于退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療，術(shù)后腰椎前凸恢復(fù)、腰椎椎體傾斜度和滑移程度是影響患者預(yù)后的主要因素，因此在進(jìn)行退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)時(shí)，除了考慮腰椎和整體脊柱冠狀面的平衡問題外，還要考慮融合的節(jié)段[4]。因此，如何選擇遠(yuǎn)端融合椎成為該手術(shù)的關(guān)鍵問題[5]。

退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療

退變性脊柱側(cè)凸進(jìn)行手術(shù)治療，需要滿足以下三個(gè)手術(shù)干預(yù)指征：①嚴(yán)重腰背部疼痛影響到患者正常生活，保守治療無效；②腰部冠狀面或矢狀面畸形進(jìn)展每年超過5°；③因?yàn)樯窠?jīng)根受到壓迫而出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)間歇性跛行以及馬尾神經(jīng)損傷癥狀。對(duì)上述患者進(jìn)行退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療，能夠取得良好的手術(shù)效果，可以有效改善患者臨床癥狀，減緩疼痛，降低痛苦，同時(shí)可以改善腰椎功能，將受損的神經(jīng)進(jìn)行減壓，使得冠狀面和矢狀面達(dá)到平衡狀態(tài)[6]。手術(shù)前要對(duì)患者各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，尤其是骨盆參數(shù)的評(píng)估，這對(duì)患者術(shù)后脊柱骨盆整體的平衡具有重要作用[7]。

遠(yuǎn)端融合椎范圍的選擇

對(duì)于退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)來說，合理選擇遠(yuǎn)端融合椎是至關(guān)重要的，選擇過程中應(yīng)遵守的根本原則是盡可能減少融合節(jié)段，這樣可以有效的保留腰椎活動(dòng)度，以及可以起到防止相鄰節(jié)段發(fā)生退步的情況出現(xiàn)。

遠(yuǎn)端融合椎至L5的優(yōu)點(diǎn)：能夠保留腰骶部的活動(dòng)范圍，減輕關(guān)節(jié)應(yīng)力、降低內(nèi)部固定的失敗率。同時(shí)能夠減少手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而很大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，有利于降低相關(guān)并發(fā)癥和假關(guān)節(jié)等情況的發(fā)生率。最重要的是還可以減少對(duì)髖關(guān)節(jié)功能和對(duì)患者步態(tài)的影響。

遠(yuǎn)端融合椎至L5的缺點(diǎn)：腰椎間盤繼發(fā)性退變是最常見的并發(fā)癥之一，對(duì)患者身體造成很大的傷害和痛苦，同時(shí)這也是研究進(jìn)展中存在爭(zhēng)議最多的地方。當(dāng)融合節(jié)段過長(zhǎng)時(shí)，即使是后弓結(jié)構(gòu)完整的患者也有可能發(fā)生退變，這也與腰前凸的減小有關(guān)，當(dāng)然也可能與矢狀面不平衡有關(guān)。腰間盤和小關(guān)節(jié)通常情況下會(huì)承受更大的壓力，進(jìn)而加速了相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)。過度負(fù)荷也會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性退變，導(dǎo)致后凸畸形、椎間盤突出、退變性滑脫以及總體矢狀面平衡的丟失。

總之，對(duì)于退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行深入研究，對(duì)于椎間盤存在嚴(yán)重退變、滑脫、有椎板切除手術(shù)史的患者而言，手術(shù)治療遠(yuǎn)端融合椎的選擇應(yīng)該止于S1。所以，在退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的研究進(jìn)展中，遠(yuǎn)端融合椎的選擇仍然是重點(diǎn)。