萬(wàn)薇薇

519100遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東珠海

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種安全有效的靜脈通道，常用于需要長(zhǎng)期進(jìn)行靜脈輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療等患者[1]。PICC穿刺首選貴要靜脈，其次是正中靜脈、頭靜脈等[2]。置管后，可以顯著減少穿刺血管的次數(shù)，從而減少對(duì)血管的損傷。新生兒輸注高滲液體、血管活性藥物、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，極易引起內(nèi)皮損傷和組織壞死，而PICC可以保證對(duì)患兒的治療能及時(shí)、順利、有效地進(jìn)行[3]。由于各種因素影響，置管的過(guò)程中無(wú)法保證每次都將導(dǎo)管尖端送達(dá)預(yù)期位置[4]，由此出現(xiàn)了一系列確定尖端位置是否合適的定位方法，而這些定位方法又因?yàn)槠涮卣餍允沟迷赑ICC置管定位過(guò)程中各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文對(duì)X線、腔內(nèi)心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等定位方法進(jìn)行探討，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

定位方法

X線：國(guó)內(nèi)和國(guó)際臨床工作者在傳統(tǒng)觀念上均認(rèn)為X線定位是PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用X線胸片方法定位PICC導(dǎo)管尖端位置時(shí)，因?yàn)椴灰渍趽趸純杭谞钕?、胸腺等部位，所以臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量避免或減少此類輔助檢查[6]。因新生兒治療依從性和配合度較差等原因無(wú)法拍攝立位胸片[7]，所以在進(jìn)行X線片拍攝時(shí)一般會(huì)常規(guī)選擇平臥位為拍攝體位，且PICC置管成功后導(dǎo)管尖端的正確位置應(yīng)位于上腔靜脈或下腔靜脈之中，同時(shí)由于解剖位置的影響，導(dǎo)管尖端可能位于患兒第6或第7胸椎體水平，所以在患兒平臥狀態(tài)下拍攝的X片圖像中PICC導(dǎo)管尖端易與胸椎椎體重疊[8]。因?yàn)榻馄饰恢么嬖趥€(gè)體差異，基于骨骼結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)方針并不可靠。X線定位法主要用于操作后驗(yàn)證[9]，這樣先完成導(dǎo)管置入再進(jìn)行拍片觀察的流程存在滯后性，不能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管在患兒體內(nèi)的位置是否準(zhǔn)確。重新放置導(dǎo)管后再進(jìn)行進(jìn)一步的X線攝影確定導(dǎo)管位置，這樣對(duì)已經(jīng)進(jìn)入患兒血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行反復(fù)調(diào)整不僅會(huì)增大感染和引發(fā)其他并發(fā)癥的概率和危險(xiǎn)，更重要的是，重復(fù)的操作易導(dǎo)致置管時(shí)間延長(zhǎng)，極易延誤搶救最佳時(shí)機(jī)。新生兒PICC置管采用X線定位存在一定風(fēng)險(xiǎn)(或較大的風(fēng)險(xiǎn))，但不可否認(rèn)此方法操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)方便，適于臨床推廣。

腔內(nèi)心電圖定位：腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是使用電極探入近心端獲取心房的P波，通過(guò)觀察Ⅱ?qū)?lián)P波波形特征性變化判斷導(dǎo)管尖端位置的一種定位技術(shù)。操作方法是將體表心電圖轉(zhuǎn)變成腔內(nèi)心電圖[10]，以此導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖P波波形，根據(jù)P波的變化確定導(dǎo)管尖端位置[11]。有研究表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波振幅可增高、加寬達(dá)R波振幅50%～80%，或P波與R波齊平達(dá)到最高振幅，此位置為PICC導(dǎo)管最佳理想位置。而且有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)，腔內(nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P波變化時(shí)，可不用行胸片定位即可確認(rèn)導(dǎo)管尖端已成功進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)，避免了反復(fù)的放射學(xué)定位，減少了醫(yī)務(wù)人員和患兒的放射學(xué)暴露。采用腔內(nèi)心電圖定位法可以在置管過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置和置管長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正尖端位置、調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度，定位可靠、準(zhǔn)確率較高，一定程度上可降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率。最重要的是，在心電圖定位技術(shù)的高準(zhǔn)確率、低異位率下，其缺點(diǎn)是可控的。2017年我國(guó)自主研發(fā)了專為PICC穿刺、置管、定位設(shè)計(jì)的“心電導(dǎo)聯(lián)多普勒彩色超聲一體機(jī)”，這種儀器可以通過(guò)多普勒檢測(cè)血流流向和速度，更好的評(píng)估置管血管，在超聲引導(dǎo)下正確選擇穿刺部位置管，同時(shí)還能利用心電信號(hào)定位導(dǎo)管尖端位置。

超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是利用超聲特殊物理學(xué)特性檢查心臟、大血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的一種首選無(wú)創(chuàng)性技術(shù)。近年來(lái)，超聲(ultrasonic，UC)設(shè)備作為常規(guī)臨床護(hù)理工具越來(lái)越多地被應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care center，NICU)，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展和完善[12]，因其具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射傷害、能精確顯示導(dǎo)管位置等特性而逐漸被用于引導(dǎo)PICC置管。超聲設(shè)備可觀察血管走行、結(jié)構(gòu)及血流充盈狀態(tài)，因此在PICC置管操作中采用實(shí)時(shí)超聲定位引導(dǎo)，在可視狀態(tài)下進(jìn)行置管，可直接觀察到導(dǎo)管尖端是否準(zhǔn)確就位[13]。目前在臨床上廣為推廣的全方向M型超聲心動(dòng)圖能在一個(gè)超聲切面上同時(shí)記錄心臟內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的M型圖像[14]，用此類超聲心動(dòng)圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置，可以較傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖更為準(zhǔn)確的觀察到尖端位置。使用超聲心動(dòng)圖法定位導(dǎo)管尖端的技術(shù)操作簡(jiǎn)單，易掌握，可以實(shí)時(shí)、多次重復(fù)檢查，更能夠精確測(cè)量導(dǎo)管尖端位置，非常適用于新生兒PICC置管術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測(cè)，甚至在一定程度上可取代X線定位法。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(trans esophageal echocardiography，TEE)是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，因?yàn)楸苊饬诵乇?、肺氣等因素的干擾，所以可看到清晰的圖像。隨著TEE技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，TEE被逐漸運(yùn)用于PICC置管，因其可以近距離直接觀察心臟結(jié)構(gòu)，且避免了胸壁等因素的影響，使得觀察到的圖像足夠清晰，提高了對(duì)導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性。在行TEE檢查前應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，以便對(duì)患者的心臟基本結(jié)構(gòu)有一定了解，確定可以進(jìn)行TEE檢測(cè)[15]。在進(jìn)行TEE檢查前患兒至少禁食、禁飲4～6 h，檢查開(kāi)始時(shí)需要患兒擺特殊體位并使用麻醉藥，過(guò)程繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，且新生兒不同于成年人，4～6 h禁食禁飲可能導(dǎo)致患兒發(fā)生低血糖，同時(shí)對(duì)新生兒使用麻醉藥，后期不良反應(yīng)較大。TEE是一種置入性的檢查方法，容易引起惡心、嘔吐、嗆咳、食管黏膜損傷、食管出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以采用TEE定位新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置不僅復(fù)雜耗時(shí)，而且不穩(wěn)定因素過(guò)多，對(duì)患兒影響較大，在臨床上推廣運(yùn)用較難。

床旁B超：B超定位的主要作用是評(píng)估血管條件、定位最佳的穿刺點(diǎn)和穿刺角，同時(shí)B超具有無(wú)創(chuàng)、便捷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。因?yàn)锽超的特點(diǎn)決定了其在外周血管內(nèi)導(dǎo)管顯示比較清晰，對(duì)一些在中心靜脈內(nèi)打折或?qū)Ч芗舛诉^(guò)深的情況則無(wú)法進(jìn)行判斷，最終還是需要結(jié)合X線的結(jié)果，且新生兒血管細(xì)小，尤其是體重過(guò)輕的患兒在B超下無(wú)法清晰顯示血管，因此臨床上新生兒PICC導(dǎo)管還是采取以盲穿為主，最后再用B超確定導(dǎo)管尖端位置。將B超運(yùn)用到PICC置管中在穿刺前期起到較大作用，在置管后定位尖端位置時(shí)因其不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正導(dǎo)管異位等問(wèn)題，實(shí)用性低于腔內(nèi)心電圖和超聲心動(dòng)圖。

小結(jié)和展望

近幾年來(lái)，隨著我國(guó)二胎政策的全面放開(kāi)，高齡孕產(chǎn)婦比例增高，雙胎及多胎妊娠相應(yīng)增多，高危兒即早產(chǎn)兒、人為早產(chǎn)兒及低體重兒的發(fā)生率明顯增高。因此，如何提高高危兒的存活率和生存質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)工作者思考和關(guān)注的要點(diǎn)。PICC導(dǎo)管為新生兒患者提供了可靠的靜脈通道，但也可能是危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)原因。因此，準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置是整個(gè)PICC操作中的重要步驟。如上所述，新生兒PICC定位方法眾多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于腔內(nèi)心電圖全程由護(hù)士操作，方便快捷，且對(duì)患兒無(wú)不良反應(yīng)，將成為主要的輔助定位技術(shù)。但實(shí)際置管過(guò)程中，置管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒實(shí)際情況和自身慣用方法以及所在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等情況來(lái)決定采用何種置管定位方法。