黃大海 李昌柳 黃東挺 姚濤 李琎濤 鄧鎮(zhèn)銘 馮斌 黃燕堯

530021廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科1，廣西南寧

530021廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院科研部2，廣西南寧

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用特殊的人工材料制成人工股骨頭或髖臼植入人體，以替代自身病變或被損壞的髖關(guān)節(jié)，從而獲得髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前該手術(shù)是治療髖部骨折、股骨頭壞死、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的重要手段[1]。

術(shù)后疼痛流行病學(xué)

自20世紀60年代以來，人工髖關(guān)節(jié)置換已在世界范圍內(nèi)取得較快發(fā)展。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是最常見、最早出現(xiàn)和最主要的并發(fā)癥，研究顯示，9.3%的患者術(shù)后疼痛會隨時間推移而逐步增加[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度是影響髖關(guān)節(jié)功能最主要的因素，進而影響患者生活質(zhì)量和回歸社會的能力。術(shù)后疼痛時間＞1個月稱為慢性疼痛，現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換外科的進步和康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究、臨床研究在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方面已經(jīng)不斷取得進展[3]。

病因分析

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分為關(guān)節(jié)內(nèi)源性和關(guān)節(jié)外源性因素。關(guān)節(jié)內(nèi)源性因素導(dǎo)致的疼痛，原因包括關(guān)節(jié)內(nèi)感染、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)力線不良、假體無菌性松動、假體下沉、假體周圍骨折、骨溶解或吸收、保留骨矩過長、患肢過長、髓內(nèi)高壓等，由于疼痛原因來源于關(guān)節(jié)內(nèi)，普通治療效果不佳，大多采用翻修手術(shù)進行治療[4]。而關(guān)節(jié)外源性因素導(dǎo)致的疼痛，常見原因為髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四頭肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、轉(zhuǎn)子滑囊炎、鵝足滑囊炎、髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化等。

康復(fù)評定

臨床評定：①一般評定：術(shù)前、術(shù)后應(yīng)行術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)的一般評定，觀察局部有無感染、滲出、切口愈合情況、瘢痕生長及粘連情況，評定髖關(guān)節(jié)活動范圍、髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力測試、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估以及評估脊柱、其余四肢關(guān)節(jié)的形態(tài)及功能等。②疼痛視覺模擬評分(VAS評分)：VAS評分采用一條10 cm直線表示疼痛，將疼痛程度用0～10的刻度值表示，0分表示無痛，10分表示最劇烈難以承受的疼痛?；颊吒鶕?jù)患側(cè)單腿負重時患髖疼痛程度用手指或筆在其中一個數(shù)字上做標記。

X線診斷：X線片評估包括兩個體位的檢查，分別為骨盆正位片和患髖蛙式位片。骨盆正位片包含雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，利于患側(cè)和健側(cè)進行對比，并可從骨盆正位片觀察骶骨、髂骨、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨、恥骨等周圍骨組織的情況。通過X線片的判讀，可以對骨水泥固定的假體松動情況進行評價和診斷。

CT和MR檢查：CT可以清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的骨碎片和骨贅，也可以顯示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變的情況。高分辨率MRI可提高辨別髖關(guān)節(jié)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的能力，對診斷關(guān)節(jié)積液有很大幫助，MRI矢狀位、冠狀位和三維成像的不足，可以通過MRI軸位像進行很大程度的彌補。對于能透過X線的髖關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)造影并結(jié)合CT檢查進行診斷。

核素骨掃描(ECT)：ECT能反映骨組織的代謝情況。在特異性方面，MRI能提供較為準確的診斷，同時骨掃描可以較好反映髖關(guān)節(jié)周圍骨組織的代謝情況，可用于股骨頭壞死、關(guān)節(jié)感染、骨關(guān)節(jié)炎、營養(yǎng)不良性骨病、應(yīng)力骨折和腫瘤等檢查，該檢查方法簡單且檢查結(jié)果可信度較高。

髖關(guān)節(jié)康復(fù)功能評定：①HHS評分：該評分包括了髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和運動范圍三方面的評估。患者功能評估包括上下樓梯、坐立、穿鞋襪、乘坐交通工具、跛行、使用輔具、行走的能力以及關(guān)節(jié)畸形情況。②HOOS評分：即髖關(guān)節(jié)殘疾及骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分系統(tǒng)，將每個部分的總分相加套入計算公式，即可得出相應(yīng)部分的分數(shù)，100分是無問題，0分的問題最為嚴重。③其他髖關(guān)節(jié)功能評估方法：其他髖關(guān)節(jié)功能評估方法有Charnley關(guān)節(jié)功能評分、改良Aubigne-Postel臨床評估。

康復(fù)治療

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)源性疼痛與患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)操作和假體類型等密切相關(guān)，關(guān)節(jié)外源性疼痛可通過加速康復(fù)外科(ERAS)理念，規(guī)范化疼痛管理和康復(fù)治療，能有效減輕患者疼痛的程度和促進患肢術(shù)后功能的恢復(fù)?？祻?fù)治療的核心組成主要包括康復(fù)宣教、康復(fù)訓(xùn)練和物理因子治療。

開展疼痛控制康復(fù)宣教：①術(shù)前心理準備，減少患者對手術(shù)的恐懼，減輕患者精神壓力；②指導(dǎo)患者術(shù)前、術(shù)后康復(fù)注意事項，正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點，正確使用助行器、拐杖，告知術(shù)后生活活動的注意事項；③指導(dǎo)患者進行正確的髖關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，髖部周圍肌群的肌力練習(xí)；④對特殊患者進行術(shù)后早期臥床排便練習(xí)；⑤為避免雙側(cè)切口受壓，將常用的左側(cè)臥和右側(cè)臥翻身法改為3點式或4點式減壓法；⑥鼓勵患者術(shù)后立即進行肺功能訓(xùn)練，重點開展雙上肢外展擴胸運動、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練；⑦注意皮膚護理。

康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的常規(guī)治療，對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到積極作用。研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛[5]，還能擴大髖關(guān)節(jié)活動范圍，增強心肺耐力，提高步行速度，提升髖關(guān)節(jié)功能，同時通過康復(fù)訓(xùn)練，可以加強髖關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力及耐力，提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，起到保護置換的假體，有效延長人工關(guān)節(jié)使用壽命的作用。多種康復(fù)訓(xùn)練均能不同程度改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，提升髖關(guān)節(jié)功能[6-10]。①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法：訓(xùn)練內(nèi)容主要包括漸進性肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、漸進性負重訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練。②核心肌群強化訓(xùn)練：張婷等[11]研究在一般康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合核心肌群強化訓(xùn)練，包括腹橫肌收縮激活鍛煉、吊環(huán)拉起運動、肘部支撐模式訓(xùn)練、健腿單橋運動、骨盆平移，可促進髖關(guān)節(jié)置換患者的整體功能恢復(fù)。③等速-平衡-減重綜合康復(fù)訓(xùn)練：沈良冊等[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用等速肌力測試系統(tǒng)、平衡功能測試與訓(xùn)練系統(tǒng)、減重平板訓(xùn)練綜合治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，能提高髖關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量，提高滿意度。

囑咐患者注意事項：①正確的仰臥、翻身、側(cè)臥方法；②正確的穿襪方法；③正確的上下床和上下樓梯方法；④術(shù)后3個月內(nèi)，防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)主被動屈曲活動范圍＞90°；⑤坐有扶手的椅子，不坐過低的座椅或軟沙發(fā)，不坐低的衛(wèi)生間坐便器；⑥不使患腿跨過身體中線，不交叉雙腿和蹺二郎腿，不下蹲取物[13]。

體外沖擊波治療：沖擊波是一種具有力學(xué)特性的聲波，通過高速運動、振動等導(dǎo)致介質(zhì)的壓強、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變產(chǎn)生能量[14]。近年來，體外沖擊波逐步從傳統(tǒng)的碎石、治療骨折不愈合等領(lǐng)域逐步擴展到肌肉、骨骼疼痛領(lǐng)域[15]，其中發(fā)散式體外沖擊波治療慢性肌肉、骨骼疼痛有較好的療效[16-17]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛多為軟組織因素引起，體外沖擊波通過機械應(yīng)力效應(yīng)，在不同密度組織交界面之間產(chǎn)生不同能量的梯度差，從而形成拉力和應(yīng)力，并產(chǎn)生加壓和撤壓后的牽張效應(yīng)，起到松解軟組織粘連的作用，治療因髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連所引起的負重時疼痛。體外沖擊波通過空化效應(yīng)，使軟組織、細胞和血液中含有的微氣核空化泡在振動作用下迅速擴大并崩裂，產(chǎn)生高速微噴射現(xiàn)象，此效應(yīng)能擴張局部血管、促進毛細血管再生、疏散病灶炎癥，從而減輕無菌性炎癥導(dǎo)致的髖部疼痛。體外沖擊波可對髖部神經(jīng)末梢的痛覺感受器產(chǎn)生超刺激，通過高度刺激，神經(jīng)敏感性和傳導(dǎo)能力均下降，對神經(jīng)末梢起到局部封閉的作用，從而緩解疼痛[18-26]。沖擊波的能量在人體組織內(nèi)傳播，會被人體不斷吸收從而產(chǎn)生熱效應(yīng)。Brissot等[27]研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波可治療髖關(guān)節(jié)置換后髖部異位骨化，治療后髖部疼痛明顯減輕，同時觀察到患者血鈣和堿性磷酸酶升高。體外沖擊波治療慢性疼痛具有無創(chuàng)、患者易于接受的特點[28]。

其他治療方法：潘迎春[29]研究通過規(guī)范化的疼痛管理模式，能有效促進患肢術(shù)后功能恢復(fù)，減輕疼痛程度，提高滿意度。ERAS理念是目前康復(fù)的熱點，是通過多學(xué)科合作的模式減少患者圍術(shù)期的危害，包括術(shù)前的超前鎮(zhèn)痛、心理關(guān)懷、早期下床活動、早期進行康復(fù)鍛煉、將術(shù)后疼痛等身體不適降至最小化等[30]，吳維勇等[31]應(yīng)用ERAS理論聯(lián)合早期全負重鍛煉在生物型全髖關(guān)節(jié)置換中可以達到較好的臨床療效，并且不會造成假體松動。

疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最早出現(xiàn)、最常見和最主要的并發(fā)癥。外科醫(yī)生將不斷改進手術(shù)方式及更新置換材料，康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)積極運用ERAS理念減輕患者術(shù)后急、慢性疼痛，同時康復(fù)技術(shù)在不斷創(chuàng)新和發(fā)展，骨科康復(fù)一體化將進一步實現(xiàn)。國內(nèi)外臨床和康復(fù)人員可進一步探尋更佳的康復(fù)方案治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛。