王 月，葛 龍，劉 維，楊 林，齊新紅

(1 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院財務(wù)部醫(yī)保辦，新疆 烏魯木齊 830011，726829943@qq.com；2 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院財務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011)

20世紀末我國已進入老齡化發(fā)展階段，截至2013年底，老年人口比重上升速率已達到23.6%，明顯高于世界平均水平，80歲以上高齡老人總數(shù)已超過2000萬人，城鄉(xiāng)空巢老人比重達到49.7%和38.3%[1]?？梢姡覈丝诶淆g化具有嚴峻性和復(fù)雜性等特點，中國的養(yǎng)老問題已成為當下最受關(guān)注的焦點之一。養(yǎng)老的概念與模式也發(fā)生了根本性的改變，從被動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，從消極轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極，從依靠子女養(yǎng)老轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃咏?jīng)營自己的晚年生活?，F(xiàn)代的老年人，在享有物質(zhì)生活水平需求的同時，更加渴望享有公平和高水平的醫(yī)療與護理服務(wù),不僅對健康有迫切的需求，對文化精神的需求更為突出。近年來，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展，各種養(yǎng)老模式層出不窮，社會化養(yǎng)老大勢所趨。

目前，國內(nèi)大部分的養(yǎng)老機構(gòu)還在采用“醫(yī)養(yǎng)分離”的養(yǎng)老模式，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)提供生活照護與護理服務(wù)[2]。在醫(yī)療服務(wù)的過程中，患有慢性病的老年患者會長期占用醫(yī)療資源；而設(shè)施較好的養(yǎng)老機構(gòu)也是供不應(yīng)求。導致老年人缺乏核心的照護，養(yǎng)老問題困擾著家庭與社會。探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作的新模式是應(yīng)對人口老齡化需求的新途徑。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概述

1.1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念

目前，關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的理論研究剛剛起步，尚無統(tǒng)一的概念，主要包括以下方面[3-4]：①“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，主要通過對醫(yī)療和養(yǎng)老資源的整合，為老人提供照顧服務(wù)與臨終關(guān)懷；②“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是對養(yǎng)老服務(wù)的重新審視，本質(zhì)上是對養(yǎng)老服務(wù)的充實與提高，將老年人的健康服務(wù)放在了更加重要的位置；③主要針對失能或半失能的老年人群。

1.2 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老理念

首先，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是對養(yǎng)老理念的創(chuàng)新和轉(zhuǎn)變。不僅是老年人主動養(yǎng)老意識的提升，更是社會化養(yǎng)老意識的提升，是內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果。其次，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”指的是醫(yī)療，“養(yǎng)”指的是養(yǎng)護和養(yǎng)生。當下，社會更加關(guān)注“醫(yī)”的層面，而缺乏對“養(yǎng)”的關(guān)注。事實上，若將“養(yǎng)”的層面做得更好，能夠明顯減輕“醫(yī)”層面的壓力?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的醫(yī)療是保障，養(yǎng)護是核心。第三，老年人的身體狀況不同，需要不同的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、依靠機構(gòu)養(yǎng)老是目前我國的主要養(yǎng)老方式。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)管理服務(wù)團隊，達到一定的醫(yī)療水平，還應(yīng)具有足夠的空間和設(shè)施。最后，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一種養(yǎng)老理念適用于所有形式的養(yǎng)老模式，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老也可嵌入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)理念[5-7]。

1.3 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)理論

1.3.1 醫(yī)學倫理學角度。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為新型的養(yǎng)老模式，注重為老人、重癥病患、殘疾病患、康復(fù)患者等提供醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等[8]。同時對老年人的生活照護、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)更為關(guān)注。主要目的是同時滿足老年人的生活需求和醫(yī)療需求,體現(xiàn)了醫(yī)學倫理學的注重生命質(zhì)量思想、公益公正思想和權(quán)利義務(wù)理論;體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的基本原則：人道主義原則、尊重與自主原則、有利與無傷害原則、知情同意原則。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，體現(xiàn)了醫(yī)學人道主義，也給予了老年人以尊重、同情、關(guān)心和救助。能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的善性和奉獻性，也體現(xiàn)了社會對老年人群的關(guān)注與尊重。從心理學角度認識，老年人群需要得到比其他人群更多的尊重，不僅包括自身的人格與尊嚴，更加包含了生命價值的體現(xiàn)。從這個角度來看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不僅是養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變，也是現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變要求。

1.3.2 福利多元主義。

福利多元主義與凱恩斯主義下的“一元福利”有所不同，主張福利供給主體的多元化和公共服務(wù)的市場化，對養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展具有重要指導意義。其認為國家、市場、家庭、個人均是福利的重要來源，并應(yīng)該承擔起提供福利的責任，相互間互為補充與依賴。老年人對養(yǎng)老、醫(yī)療的需求最為迫切，養(yǎng)老機構(gòu)在條塊分割、自成體系的情況下為老年人群提供及時有效的服務(wù)較為困難。需要將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源進行整合，不僅要依靠政府，養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、家庭均應(yīng)相互合作參與到養(yǎng)老服務(wù)的管理中[9]。

1.3.3 需求理論。

隨著科學技術(shù)、經(jīng)濟、社會的不斷發(fā)展，我國人民生活水平不斷提高，人口年齡發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，特別是人口平均壽命的延長，高齡老人的社會需求不斷加大。老年人的需求是養(yǎng)老模式構(gòu)建和選擇的基礎(chǔ)，老年人隨著年齡的增長，逐漸失去自理能力，成為社會弱勢群體，在生理和安全兩個層次上的需求更為迫切。目前，我國約有60歲以上老年人口1.47億，在這1.47億老年人口中，如有50%尚能“有所作為”或基本自理，還將有7000多萬老年人就要部分或全部由專人照顧，這個任務(wù)部分由子女承擔，部分由養(yǎng)老機構(gòu)的護理服務(wù)人員承擔。只有針對老年人的養(yǎng)老需求進行養(yǎng)老模式的改革，才能為老年人群提供更為合理有效的服務(wù)。

2 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 發(fā)展現(xiàn)狀

近幾年，全國多個省市都在探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式。2013年初，北京市在《北京市人民政府關(guān)于加快推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》中對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的扶持政策、行業(yè)規(guī)范、質(zhì)量標準進行了制定。2014年，天津市嘗試了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式，努力促進醫(yī)療與養(yǎng)老的無縫對接。預(yù)計到2020年，江蘇省50%的城市社區(qū)均要設(shè)立老年人專用的康復(fù)場所。2013年以來，國務(wù)院發(fā)出一系列規(guī)范性文件，為各地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的展開提供了指導和保障。

我國目前開展的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式主要有內(nèi)置型、聯(lián)動型、輻射型[10]。①內(nèi)置型具有工作效率高、充分利用閑置資源、費用相對較低的優(yōu)勢。但由于政府扶持政策力度較小，缺乏經(jīng)費保障和報銷渠道，加上管理體制相對落后，服務(wù)質(zhì)量偏低；②聯(lián)動型能夠通過合作協(xié)議，充分利用養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的有效資源，緩解了床位緊張的現(xiàn)象。但缺乏有效的約束制度，老年人的利益無法得到有效保障；③輻射型能夠有效整合區(qū)域內(nèi)的資源，滿足老年人不脫離居所同時享受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的需求，但這種方式對公共養(yǎng)老設(shè)施要求較高，管理難度較大。

2.2 主要問題

目前，越來越多的老年人開始接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念與服務(wù)。但尚存在諸多問題與矛盾，主要表現(xiàn)為[11]：①機構(gòu)養(yǎng)老供給乏力且供求不匹配。2000年以來，我國正式進入老齡化社會，在政府的重視與扶持下，養(yǎng)老機構(gòu)保持快速增長趨勢。然而，看似龐大的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的供給能力還遠不能滿足養(yǎng)老服務(wù)需求。據(jù)統(tǒng)計，平均1000位老年人中僅有24名能夠享有養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)；②居家養(yǎng)老發(fā)展滯后：在政府重視機構(gòu)養(yǎng)老方面的投資建設(shè)的同時，居家養(yǎng)老的發(fā)展相對滯后。2000-2010年期間，政府對養(yǎng)老福利機構(gòu)的投資年均6.2億元，對社區(qū)服務(wù)的投資僅2.8億元。可見，社區(qū)服務(wù)建設(shè)勢在必行。

能否打造全國性的養(yǎng)老項目、什么樣的城市適合做養(yǎng)老、養(yǎng)老項目的選址條件是什么、養(yǎng)老項目的合理規(guī)模是多大、老年人的需求有哪些、養(yǎng)老的產(chǎn)品有哪些分類、如何打造高端的養(yǎng)老項目、養(yǎng)老模式必要的配套有哪些、老年人的醫(yī)療需求怎么解決，這些都是亟待解決的問題。

目前，中國養(yǎng)老市場體現(xiàn)出“未富先老”“未老先衰”的現(xiàn)象，養(yǎng)老市場的主導需求是高齡、慢性病老人，剛性需求是長期、專護和失智老人。老年人群的需求大約每10年有一個較大的變化，養(yǎng)老項目必須明確主打的養(yǎng)老群體，才能設(shè)計出相應(yīng)的產(chǎn)品和服務(wù)。要想打造“高端”養(yǎng)老項目的兩個關(guān)鍵點在于，專業(yè)人員數(shù)量的配置、專業(yè)人員服務(wù)能力的配置、配套功能設(shè)施和空間占的比例。一般城市中心高端養(yǎng)老機構(gòu)，生活服務(wù)性配套合理的比例為15%～20%，而且養(yǎng)老項目需要專業(yè)的團隊。

3 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式問題分析

3.1 基于需求視角的問題分析

從歷史發(fā)展規(guī)律來說，一個國家的人口老齡化、社會進步、經(jīng)濟發(fā)展應(yīng)該是同步推進的。發(fā)達國家在步入老齡化社會之前，已經(jīng)陸續(xù)完成了社會轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，為適應(yīng)老齡化創(chuàng)造了必要的條件。近年來，我國經(jīng)濟持續(xù)快速增長，但與發(fā)達國家相比，差距仍然非常大。龐大的老年人口基數(shù)、相對落后的退休金收入，很難讓老年人獲取到功能性的養(yǎng)老服務(wù)，大大局限了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的購買力，也影響了老年人的生活質(zhì)量。

從市場需求角度來看，養(yǎng)老服務(wù)是影響老年人晚年生活質(zhì)量的重要因素。當前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式僅能夠為老年人提供一些簡單、基本的相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)，管理標準參差不齊，服務(wù)質(zhì)量沒有保障。

3.2 基于供給視角的問題分析

首先，市場化進程緩慢。養(yǎng)老問題具有很強的公益屬性，屬于公共服務(wù)范疇，政府應(yīng)承擔起主要責任。我國的養(yǎng)老服務(wù)長期遵循政府供給模式，社會僅發(fā)揮輔助職能的作用，在性質(zhì)上屬于社會公共管理的政府行為，受益群眾十分有限，具有一定的封閉性。面對人口老齡化的加速和家庭養(yǎng)老功能的弱化，這種方式已不足及滿足老年人日益增長的養(yǎng)老需要，而且也限制了民間資源和市場力量的發(fā)揮，導致一系列無法回避的問題和矛盾的產(chǎn)生。

其次，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展較為緩慢。雖然國家開始大力推進福利化社會改革，解放了傳統(tǒng)的服務(wù)體系的理念，也鼓勵民營資本對養(yǎng)老事業(yè)的投資。近年來，我國養(yǎng)老服務(wù)體系已初步建立，但尚處于初級階段，發(fā)展較為緩慢。一方面，進入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的市場主體主要為公司等養(yǎng)老機構(gòu)，投資投入有限；另一方面，養(yǎng)老機構(gòu)的運營管理產(chǎn)品相對不足，難以滿足多層次的養(yǎng)老需求，服務(wù)質(zhì)量較低。

最后，還存在專業(yè)醫(yī)護人員數(shù)量嚴重不足，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”監(jiān)管評估體系不健全等現(xiàn)象。

3.3 基于倫理學視角的問題分析

我國深受傳統(tǒng)儒家倫理思想的影響，重視血緣和家庭觀念，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式也一直是以家庭養(yǎng)老為主。很多人不能接受養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老理念。老年人也往往固守傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老概念，抵觸進入養(yǎng)老機構(gòu)，這也限制了養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。然而，人口老齡化的發(fā)展，導致社會年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)了倒金字塔形，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式正面臨巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。

目前，社會化養(yǎng)老機構(gòu)在國家養(yǎng)老服務(wù)體系中具有重要的支撐地位，但是仍存在一些問題。政府對公辦和民營的養(yǎng)老機構(gòu)的扶持政策有所差別，導致服務(wù)機構(gòu)對老年人的關(guān)懷服務(wù)不能均衡。在養(yǎng)老機構(gòu)中，老年人的生存需求、心理狀態(tài)等都需要得到關(guān)注，從人本思想主導的人文關(guān)懷理論角度來講，養(yǎng)老機構(gòu)目前提供的服務(wù)主要關(guān)注老年人物質(zhì)生活需求上，很少關(guān)注老年人的心理需要。老年人往往缺乏精神慰藉，提高養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量是目前的主要問題。

4 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展的建議

4.1 提高購買力

首先，政府可加大社會福利費用支出，統(tǒng)籌規(guī)劃養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，提高使用率，合理布局，既要加大養(yǎng)老事業(yè)的投入，又要推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的市場化發(fā)展。為了解決養(yǎng)老資金問題，可著力推行企業(yè)年金制度，通過減稅、補貼等措施，降低企業(yè)年金的資金負擔。還應(yīng)大力推動商業(yè)保險發(fā)展，豐富養(yǎng)老保險險種，滿足老年人日益增長的養(yǎng)老需求。

其次，應(yīng)探索建立長期照護保險制度。主要關(guān)注長期照護保險的現(xiàn)實需求和發(fā)展趨勢、國際先進模式和成功經(jīng)驗、功能定位和政策框架等?？梢栽诎l(fā)達地區(qū)先行試點，并以商業(yè)保險為切入點，發(fā)揮市場機制的作用。國家和各級政府應(yīng)有計劃的出臺相關(guān)法律法規(guī)，將長期照護保險納入到社會保障體系。

最后，應(yīng)促進醫(yī)療保險制度改革，打通資金通道。加強對內(nèi)置醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量監(jiān)管，保障老年人的權(quán)益。關(guān)注長期照護保險與醫(yī)療保險政策的銜接。有效發(fā)揮醫(yī)療保險基金效益，并發(fā)揮商業(yè)保險的風險分擔作用。

4.2 改變供給模式

通過政府、市場、社會的共同努力，將生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生、精神文化等眾多領(lǐng)域結(jié)合起來，創(chuàng)新公共治理模式，轉(zhuǎn)變政府職能。優(yōu)化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展環(huán)境，鼓勵民間資本的養(yǎng)老機構(gòu)。促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化供給，強力推動醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，大力發(fā)展專業(yè)化、規(guī)范化的護理服務(wù)，大力發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)，培育相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)，發(fā)揮產(chǎn)業(yè)集群效應(yīng)。

隨著各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)項目的層出不窮。應(yīng)引導養(yǎng)老服務(wù)根據(jù)市場投資主體選擇合適的發(fā)展模式。并制定標準強化監(jiān)督，規(guī)范服務(wù)行為、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。為了解決人才缺口的問題，可構(gòu)建人才培養(yǎng)體系、加大對老年服務(wù)人才的培養(yǎng)、加強對社會護理人員的培訓。

4.3 生命倫理視角下的發(fā)展建議

養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)積極構(gòu)建和諧的人文環(huán)境，探索能夠滿足老年人精神需求的新型養(yǎng)老模式。應(yīng)加強老年人與外界的交流，使人文關(guān)懷更加全面。適當建立規(guī)范的標準管理體系，根據(jù)老年人的年齡、健康狀況、需求等進行分層次的有效照護，真正維護老年人的身心健康。

通過建立健全法律法規(guī)，將法律規(guī)章同道德倫理相結(jié)合，以法律法規(guī)促進養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展，盡快建立養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估體系，提高醫(yī)護及從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)。政府相關(guān)部門也應(yīng)堅持并強化公平公正的原則。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會養(yǎng)老保障體系，從政策上扶持民營養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。將公平視為養(yǎng)老保障制度的價值基礎(chǔ)，與保障制度的實現(xiàn)目標。

5 小結(jié)

養(yǎng)老保障制度的建設(shè)過程是復(fù)雜的，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為新型的養(yǎng)老保障制度，其運行要以一定的道德為支撐點，只有獲得倫理道德上的合理性和道德性，才能維系養(yǎng)老保障制度的政策運行。這就要求“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運行的環(huán)節(jié)必須要堅持“以人為本”的原則。目前，我國各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式均處于初步探索階段，是養(yǎng)老方式的創(chuàng)新，也是解決養(yǎng)老困局的新思路。