雷 璐，羅艷虹

( 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001，leilu19890001@sina.com )

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出從2016年起，在部分地區(qū)探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]。2017年6月21日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，“大力發(fā)展老年人意外傷害、長期護(hù)理、住房反向抵押等商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，逐步建立長期照護(hù)、康養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等養(yǎng)老服務(wù)保障體系?！盵2]再次強(qiáng)化了我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向。本文對發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的背景和護(hù)理保險(xiǎn)的國際經(jīng)驗(yàn)與國內(nèi)實(shí)踐進(jìn)行回顧與綜述，并針對我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)提出思路與構(gòu)想。

1 發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的背景

長期護(hù)理保險(xiǎn)指的是在國家法律保障下，通過社會(huì)化籌資，對因慢性病、殘疾等不能自理的人產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用和非正規(guī)護(hù)理者的補(bǔ)助進(jìn)行分擔(dān)給付的制度。其特點(diǎn)是涵蓋日常生活照護(hù)、衛(wèi)生保健服務(wù)和心理支持服務(wù)；由雇主、雇員和政府共同承擔(dān)費(fèi)用；由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)買單[3]。

我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要性與必要性基于以下背景：第一，中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，居民壽命顯著增加，對養(yǎng)老和醫(yī)療的需求也越來越大，對于長期照護(hù)需要一個(gè)完善的制度保障[4]。第二，專業(yè)護(hù)理的成本較高，單靠個(gè)人和家庭無法承擔(dān)，醫(yī)保也無法覆蓋大部分支出，但專業(yè)護(hù)理和生活照護(hù)需要專人承擔(dān)，有較大的市場需求。第三，大量的空巢家庭出現(xiàn)，老人的心理照護(hù)和日常照顧的闕如，決定了需要長期護(hù)理保險(xiǎn)作為支持[5]。第四，我國當(dāng)前的社會(huì)保障制度尚不完善，很多老年人特別是農(nóng)村老年人不能享受住院之外醫(yī)療保障，對于日常護(hù)理等更沒有相關(guān)的保險(xiǎn)覆蓋，因此為長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展提供了可行空間[6]。

2 長期護(hù)理保險(xiǎn)的國際經(jīng)驗(yàn)與國內(nèi)實(shí)踐

發(fā)達(dá)國家和地區(qū)對護(hù)理保險(xiǎn)的探索較早，已經(jīng)形成了一定的體系。例如，美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)主要有三種：其一，Medicare，其管理機(jī)構(gòu)為聯(lián)邦政府健康與人口服務(wù)部下屬的老年人和殘障健康保險(xiǎn)計(jì)劃與各州醫(yī)療援助資助服務(wù)中心管理，包括住院保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分。后者對符合條件的在家接受護(hù)理或在定點(diǎn)家庭健康接受護(hù)理的老年人報(bào)銷，籌資來源為聯(lián)邦財(cái)政和參保人員薪金稅。其二，Medicaid,主要針對窮人，管理機(jī)構(gòu)為各州政府，為低收入者提供基本醫(yī)療護(hù)理和日常護(hù)理。其三，私人保險(xiǎn)，很多退休人員購買私人長期護(hù)理保險(xiǎn)，該險(xiǎn)種承擔(dān)治療護(hù)理之外的個(gè)人護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)存在政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，私人保險(xiǎn)覆蓋率低的問題[7]。日本長期護(hù)理保險(xiǎn)的對象是65歲及以上老人及40～64歲因病致殘的國民，納入標(biāo)準(zhǔn)以健康狀況為依據(jù)。保險(xiǎn)資金來源為征收的保險(xiǎn)費(fèi)和公共稅收，保險(xiǎn)給付僅為提供護(hù)理服務(wù)[8]。德國亦是較早建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家。2015-2016年德國對其進(jìn)行了改革，對護(hù)理需求重新界定，細(xì)化護(hù)理等級，提高繳費(fèi)率同時(shí)提高待遇，完善居家護(hù)理[9]。

在我國，也有一些地區(qū)對長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了先行探索。2012年，山東青島在國內(nèi)率先出臺(tái)建立以社保籌資方式為支撐的長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)政策。參保對象為已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的參保人。部分保險(xiǎn)基金從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，每年福利公益金支出2000萬元，以支付醫(yī)療相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用。護(hù)理形式包括居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)、醫(yī)院老年病房專業(yè)護(hù)理等[10]。此舉顯著降低了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保支付壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，但其局限性在于與醫(yī)保捆綁，只能支付醫(yī)療相關(guān)護(hù)理，不涵蓋生活照料等。上海市2018年起進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，分為兩類，均要求滿60周歲，已按規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)或按規(guī)定完成居民醫(yī)保繳費(fèi)且享受居民醫(yī)保待遇。前者基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額參照職工醫(yī)保住院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并與當(dāng)年度發(fā)生的職工醫(yī)保住院費(fèi)用合并計(jì)算。后者基金起付標(biāo)準(zhǔn)參照居民醫(yī)保住院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并與其當(dāng)年度發(fā)生的居民醫(yī)保住院費(fèi)用合并計(jì)算[11]。2018年，重慶開始長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，參保對象為職工醫(yī)保參保人，只有符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)才能享受保險(xiǎn)待遇。籌資方式為醫(yī)?；稹€(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等[12]。蘇州也是長期護(hù)理保險(xiǎn)先行城市，服務(wù)形式包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)居家護(hù)理。申請對象為參加本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具備社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格且參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員。評估認(rèn)定為中度失能或重度失能的參保人員在接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)后，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，生活照料費(fèi)用則由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付[13]。

3 我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)的思路及意義

借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，綜述其他文獻(xiàn)，結(jié)合我國實(shí)際，筆者認(rèn)為我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該在以下幾方面開展與開拓：第一，在尊重市場規(guī)律的前提下重視政府的引導(dǎo)性作用。當(dāng)前我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)處于起步期，在試點(diǎn)階段資源配置不足或不均衡，需要政府的充分政策引導(dǎo)和財(cái)政支持，而不能完全依靠市場來決定[14]。地方政府和社保部門、醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要因地制宜，通過充分的調(diào)研論證，共同制定出適合當(dāng)?shù)氐拈L期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并由專人負(fù)責(zé)推進(jìn)。第二，制度需要法律保障和約束，專門的法律應(yīng)該盡快出臺(tái)，規(guī)范制度的推進(jìn)，如服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)等[15]。只有制度完善，執(zhí)行才能有法可依。第三，完善保險(xiǎn)申請人的評估標(biāo)準(zhǔn)，成立專業(yè)機(jī)構(gòu)，由專業(yè)小組對其所需的護(hù)理等級進(jìn)行評估，確保既不浪費(fèi)照護(hù)資源，又讓需要的人受益[16]。嚴(yán)格受保人的準(zhǔn)入，有助于行業(yè)規(guī)范化。第四，完善相關(guān)人才教育。在護(hù)理學(xué)、社會(huì)工作、心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生中設(shè)立分流，對有志于從事長期護(hù)理相關(guān)的學(xué)生開設(shè)老年學(xué)等課程，并著重提升其共情能力等人文關(guān)懷能力[17]。長期護(hù)理需要傾注更多的耐心和愛心，這些能力的提升有助于其更好地工作。第五，出臺(tái)相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策，支持長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)。中國的長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于初探期，政策不明朗，企業(yè)的積極性也不高。應(yīng)對相關(guān)提供服務(wù)的公司在納稅方面給予優(yōu)惠，鼓勵(lì)其加大長期護(hù)理產(chǎn)業(yè)投入。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立與深入有著深遠(yuǎn)的意義。第一，長期護(hù)理保險(xiǎn)有助于實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略。它幫助失能人員體面地養(yǎng)老，是政府優(yōu)化健康服務(wù)的主要路徑之一，有助于提升國民健康水平，提高其生活質(zhì)量，減輕其家庭負(fù)擔(dān)。第二，長期護(hù)理保險(xiǎn)治理社會(huì)化的失能風(fēng)險(xiǎn)、順應(yīng)勞動(dòng)力市場發(fā)展規(guī)律、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定及經(jīng)濟(jì)穩(wěn)態(tài)的公共福利安排，對“供給方”和“需求方”均有利[18]。第三，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理資源的優(yōu)化配置，降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，將部分病源轉(zhuǎn)移到社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭等，促進(jìn)患者分流有效緩解當(dāng)前的“看病難”問題。第四，基于之前學(xué)者的調(diào)研，長期護(hù)理保險(xiǎn)符合居民的需求和期待，有助于提升百姓幸福感[19]。